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Métodos de elección quirúrgica ante un abdomen agudo de origen desconocido

2.4 Valoración del dolor

Para valorar el grado de urgencia o emergencia de la patología, el comienzo del dolor será de gran importancia. Se diferencia en tres tipos de dolor en función del tiempo de aparición:

  • Instauración súbita: El dolor aparece en cuestión de segundos. Instantáneo, con riesgo vital. Suele tratarse de patologías abdominales graves; perforaciones, aneurismas, embarazo ectópico…
  • Comienzo rápido: El dolor aparece en cuestión de minutos. Dentro de la primera hora desde que empieza a notar los síntomas.
  • Progresivo: El dolor va empeorando con el paso de las horas. Es la menos urgente.

La relevancia de determinar el tipo de dolor en base al inicio y progresión puede ayudar a la identificación de patologías que con mayor frecuencia están asociadas a cada uno de ellos. En la tabla 1 se muestran distintas patologías y el tipo de dolor en base al inicio y progresión.

 Tabla 1: Tipo de dolor en base al inicio y progresión.

INICIO SÚBITO (segundos) INICIO RÁPIDO (minutos) GRADUAL (horas)
Perforación esofágica Cólico biliar Enfermedad Ulcerosa
Ulcera perforada Cólico renal o ureteral Gastritis
Cáncer perforado Obstrucción intestinal Colitis ulcerosa
Perforación diverticular Porfiria Enfermedad de cron
Rotura de aneurisma Crisis drepanocítica Diverticulitis sigmoidea
Rotura esplénica Intoxicación por plomo Cistitis
Rotura de adenoma hepático Veneno de la viuda negra Enf. Inflamatoria pélvica
Rotura renal Pancreatitis aguda Apendicitis
Embarazo ectópico roto Intoxicación por cocaína Pancreatitis
Isquemia/infarto intestinal Colecistitits
Infarto esplénico Pielonefritis
Abstinencia narcóticos

Fuente: Fernandez, J y cols.(2001). Manual de medicina de urgencias. Hospital Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernandez.

La localización del dolor también puede ayudar al diagnóstico precoz. Los dolores localizados en lugares concretos pueden sugerir alteraciones de órganos englobados en la zona, lo que facilita en gran medida establecer un diagnóstico en cuanto se tiene una localización, se corrobora con pruebas de imagen y mejora sintomatológica tras comenzar con tratamiento.

En la tabla 2 se muestran las posibles causas según la localización del dolor.

Tabla 2: Causas posibles según la localización del dolor.

LOCALIZACIÓN CAUSA POSIBLE

 

Hipocondrio derecho Colelitiasis aguda

Colangitis

Colelitiasis

Hipocondrio izquierdo Pancreatitis aguda
Dolor difuso o generalizado Obstrucción intestinal

Gastroenteritis aguda

Dolor fosa iliaca derecha Apendicitis
Dolor fosa iliaca izquierda Estreñimiento

Diverticulitis

Epigastrio Ulcera duodenal

Ulcera gastrica

Gastritis

Periumbilical IAM

Rotura aneurisma

Pancreatitis aguda

Obstruccion intestinal

Hipogastrio Patología ginecológica

Patología genitourinaria

Retención urinaria

EII

Fuente: Mayorga García, A. (2011) Guía práctica de intervenciones enfermeras en urgencias. Fuden Formación. España.

Pero el dolor no siempre puede localizarse, y es de vital importancia tener en cuenta que  el dolor puede estar irradiado. Hay casos frecuentes en los que el dolor se presenta en zonas distintas a las de el foco de la patología, por lo que tenemos la siguiente clasificación:

  • Dolor biliar: irradiación hacia hipocondrio y escápula derecha
  • Dolor pancreático: hacia epigastrio e hipocondrio izquierdo
  • Dolor frénico: a inserción diafragmática y hombros
  • Dolor aórtico: a sacro e ingles
  • Dolor neurológico: hacia hipogastrio, región anal y genitales externos.

Una vez se haya realizado una correcta anamnesis y un minucioso examen físico, se pueden encontrar una serie de signos clínicos con una relación patológica frecuente.

En la tabla 3 se muestran los signos clínicos frecuentes en función de las patologías.

Tabla 3: Signos clínicos frecuentes de patologías.

CULLEN* Equimosis periumbilical Hemoperitoneo

Pancreatitis

Embarazo ectópico

GREY-TURNER* Equimosis en flancos Hemiperitoneo

Pancreatitis

KEHR Dolor irradiado al hombro izquierdo Rotura de bazo

Calculo renal

MURPHY* Interrupción inspiración al palpar vesícula Colecistitis
ROMBERG-HOWSHIP* Dolor de cara interna del muslo hasta rodilla Hernia crural encarcerada
DANCE Ausencia de ruidos intestinales en CID Intususcepción
BLUMBERG* Sensibilidad de rebote abdominal Irritación peritonea

Apendicitis

MARKLE Dolor al apoyar talones en el suelo Irritación peritoneal

Apendicitis

PSOAS* Dolor ante hiperextensión pasiva o flexión contra resistencia de la cadera Apendicitis retrocecal

Ca ciego

Sigma perforado

Diverticulitis perforada

Absceso perirrenal

OBTURADOR Dolor hipogástrico al flexionar cadera y rodillas y realizar lateralización Apendicitis pélvica

Absceso pélvico

ROVSING Dolor en FID que aumenta al presionar CII Irritación peritoneal y Apendicitis

Fuente: Fernandez, J y cols.(2001). Manual de medicina de urgencias. Hospital Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernandez.

  • El Signo de Cullen representa la equimosis periumbilical característica de pancreatitis o problemas en el embarazo.
  • El signo o manchas de Grey Turner son las manchas azuladas en los flancos que pueden sugerir la existencia de pancreatitis necrohemorrágica o urgencia ginecológica.
  • El signo de Murphy es el dolor intenso a la compresión de la vesícula biliar en caso de inflamación de la cesícula. Se debe comprimir el hipocondrio derecho.
  • El signo de Blumberg es el dolor a la descompresión de la palpación en la fosa ilíaca derecha en el punto de Mc Burney. Puede indicar apendicitis.
  • El signo de Psoas es el dolor en el cuadrante inferior derecho que se desencadena al elevar el miembro inferior derecho. Sugiere apendicitis.
  • El signo de Rovsing es el dolor producido al presionar el punto Mc Burney contralateral en el lado izquierdo. Es signo de apendicitis.

En el caso en el que los pacientes presenten determinadas patologías que se deba trasladar urgente o emergentemente a quirófano, las intervenciones que se podrán realizar serán laparotomía o laparoscopia, dependiendo de la patología y las características del paciente.

2.5 Laparotomía y laparoscopia

La definición de laparotomía exploratoria es la apertura quirúrgica del abdomen, y revisión de los órganos abdominales y pélvicos directamente mediante una incisión que permita la valoración y manipulación de los órganos abdominales.

Es una técnica quirúrgica invasiva que, a través de una gran incisión, permite acceder directamente a los órganos abdominales, dónde los cirujanos especialistas pueden valorar directamente el estado de los órganos y paredes abdominales. (Cifuentes, L 2017)

La laparoscopia exploratoria es la exploración de la cavidad abdominal a través de una óptica y dos o tres instrumentos de agarre y corte que, introducidas por orificios realizados con pequeñas incisiones en el abdomen permite la valoración de los órganos abdominales. Es una técnica invasiva, al igual que la laparotomía, pero que facilita la recuperación de los pacientes gracias a la reducción en la amplitud de la incisión abdominal y el tiempo de estancia quirúrgica del paciente. (García, F 2017)

Ante la realización de la laparoscopia, se pueden encontrar inconvenientes que dificulten la visibilidad de la cavidad abdominal mediante una óptica, haciendo necesario una apertura abdominal mediante laparotomía, que alarga la estancia del paciente en el medio quirúrgico.

Esta reconversión también puede venir dada tras los hallazgos que se obtengan a través de la laparoscopia. Es frecuente encontrarse con una patología de grandes dimensiones no visualizada en las pruebas diagnósticas, que obliga a realizar una apertura de la cavidad abdominal para poder abordar el total de la pieza, y extraerla sin complicaciones. Algo que a través de una incisión por laparoscopia no sería posible.

La indicación para realizar laparotomía o laparoscopia, dependerá de las características del paciente y las contraindicaciones que presente.

Uno de los factores que hay que tener en cuenta a la hora de elegir una técnica u otra, es la patología que se sospecha.

Si existe sospecha de apendicitis, colecistitis aguda, perforación gastroduodenal u oclusión de intestino delgado, será de elección la laparoscopia siempre que no existan contraindicaciones por parte del paciente. Ya que en este tipo de patologías, una incisión pequeña permite un rápido acceso al foco, disminuye el riesgo de infección, las posibles complicaciones, estancia hospitalaria y el dolor posoperatorio.

2.5.1 Indicaciones laparoscópicas

En la tabla 4 se muestran los indicadores del abordaje laparoscópico en patología abdominal urgente.

Tabla 4: Indicadores del abordaje laparoscópico en patología abdominal urgente.

Apendicitis y colecistitis aguda  
Abdomen agudo de causa desconocida
Abdomen agudo ginecológico Quiste ovárico roto

Torsión tubo-ovárica

Salpinguitis y absceso tubo-ovárico

Endometriosis

Embarazo ectópico

Perforación gastroduodenal
Oclusión intestinal Bridas

Hernia de pared complicada

Tumores y procesos inflamatorios

Isquemia intestinal
Perforación intestinal Peritonitis purulenta por Diverticulitis

Perforación de intestino delgado

Traumatismo abdominal cerrado o penetrante
Absceso abdominal espontáneo o postoperatorio

Rosado, R. (2003). Oclusión intestinal. Guía de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid.