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Morbilidad y mortalidad en pacientes con peritonitis grave: mayo 2005 – mayo 2008.

Principales complicaciones que se presentaron durante la evolución en Unidad de Cuidados Intensivos: Shock séptico, shock hipovolémico, desequilibrio hidromineral, evisceración, eventración laparotómica, sepsis generalizada, complicaciones respiratorias, sangrado digestivo, estados de hipercoagulación adquiridos, complicaciones de la cirugía digestiva (íleo postoperatorio después de las 72 horas, dehiscencia, signos de reacción peritoneal, distensión abdominal.

Resultados al egreso con el proceder quirúrgico realizado: (Resultado final al egreso: Vivo o Fallecido; proceder quirúrgico: Relaparotomía Programada, y/o Técnica de Abdomen Abierto.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS: Para la recolección de la información sobre las variables seleccionadas se tomó de los registros primarios: Historia Clínica individual de cada paciente, Libro Registro de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Para el procesamiento de la información obtenida se diseñó una base de datos con el paquete Excel de Microsoft Office 2003 con el empleo de una microcomputadora Pentium 4 marca LG a 52X32X52X . Con la información obtenida se procedió al cálculo de indicadores descriptivos como el Número Absoluto y Por Ciento. Con los indicadores obtenidos se procedió a la confección de tablas y gráficos en Power Point que facilitó el análisis e interpretación de los resultados para su discusión y comparación entre ellos y con los obtenidos por otros autores nacionales e internacionales y mediante un proceso de síntesis arribamos a conclusiones y propusimos recomendaciones. El texto fue elaborado con el paquete Word del Office 2003.

RESULTADOS DEL TRABAJO

Nuestro estudio es realizado a la totalidad de los pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (82 enfermos) con diagnóstico de peritonitis grave en el período de mayo del 2005 a mayo del 2008, que presentaron infección abdominal grave o en la evolución y que requirieron, por lo menos, una relaparotomía.

Al analizar el comportamiento de la edad y el sexo, observamos que el grupo de edad más afectado fue el de 65 y más años con 28 pacientes (34.14 %) seguidos por el de 48 a 64 años con 21 pacientes (25.60%) el grupo menos afectados fue el más joven es decir el de 16 a 31 con 14 pacientes (17.07%).

En cuanto al sexo, se observó similar comportamiento aportando 41 pacientes para el sexo femenino y 41 para el masculino constituyendo el 50.0% para cada uno respectivamente.

Pensamos que la aparición con mayor frecuencia de la peritonitis grave en los pacientes mayores de 60 años es debido a las características propias del adulto mayor que en ocasiones se tarda en solicitar atención médica porque: no conoce su enfermedad y sus complicaciones, mantiene actitudes pesimistas y fatalistas con respecto a la cirugía y sus resultados, tiene temor a una muerte agonizante o sencillamente no entienden el lenguaje médico por otra parte su inmunodeficiencia los hace más vulnerables a complicaciones.

Según la correlación de mortalidad con los índices predictivos de APACHE II, la escala de clasificación de la severidad de enfermedad se divide en menores de 39 puntos y más de 39 (línea borde). En nuestra investigación 53 pacientes para un 64.63% presentaron menos de 39 puntos, de ellos el 71.69% resultaron vivos y el 28.30% fallecidos. Con puntajes altos mayor de 39 evolucionó el 35.36%, (29 pacientes), de los cuales el 89.65%, es decir, 26 enfermos fallecieron. Autores tales como Pérez Assef A. (3), Moore FA. (4), Roger J. (5), Rue N. (6), Beal (7) encontraron en sus investigaciones que a mayor puntuación en el cálculo del APACHE II la mortalidad se incrementaba incluso a llegar al 100%.

Al analizar la relación de la mortalidad con los índices predictivos de Manheimer que es una escala específica para pacientes con peritonitis muy utilizada para evaluar reintervenciones, se le aplicó este índice a la totalidad de los enfermos. La mortalidad fue de 50.00% (41 fallecidos), de estos el 59.45% (22 enfermos se les había calculado un índice superior a 32 puntos, y los que presentaron índices menores de 32 la mortalidad fue de 42.22% (19 pacientes). Se observa una mayor mortalidad en aquellos pacientes que tuvieron un puntaje mayor de 32, igual resultados fueron encontrados por González – Aguilera (8), Álvarez MC (9) y Acevedo Castro (10).El Índice Pronóstico de Mannheimer específico para la enfermedad es fácilmente aplicable y se basa en la valoración de parámetros clínicos y humorales. Este es fácil de aplicar cuando el puntaje es mayor de 32, se asocia con una mortalidad entre 55 y 69%; según estudios la sensibilidad para predecir la muerte es 80.0% y la especificidad es de 70.0%. (11,12).

La relación de la mortalidad y el proceder quirúrgico realizado, se comportó de la siguiente forma: el 37.80 % (31 pacientes), fueron sometidos a abdomen abierto y de ellos el 90.32% (28 pacientes) fallecieron. La relaparotomía programada fue realizada en el 62.19% (51 pacientes) de ellos el 25.49% (13 pacientes) resultaron fallecidos. En cuanto al número de relaparotomías realizadas, aportaron más fallecidos los que fueron sometidos a dos relaparotomías (69.23%), seguidos de los que fueron reintervenidos en solo una ocasión con el 27.27%. Expósito (13) plantea que los malos resultados obtenidos en sus investigaciones con la técnica del abdomen abierto unido a los informes de algunos autores de disminución de la mortalidad utilizando la relaparotomía programada, así como las ventajas de esta última les hizo abandonar la primera técnica en 1998 y aplicar la segunda a los pacientes con peritonitis grave, obteniendo resultados muy alentadores. Borráez O. (14), Andrade (15) y Herrera Behr (16) plantean que la tendencia actual es hacia la reintervención lo más precoz posible y el número de veces que sea necesario, pues se ha visto disminución de la mortalidad con ello.

La excesiva pérdida de líquidos y electrólitos, la formación de fístulas intestinales y las grandes hernias incisionales hacen del método del abdomen abierto una opción poco elegible a la hora de tratar pacientes con peritonitis difusas graves a la luz de los conocimientos actuales. La relaparotomía programada a intervalos de 24 – 48 horas resuelve estos problemas, planteándole como principal ventaja el aislamiento de dicha cavidad abdominal previendo la contaminación externa y por ende el cambio lógico de las características del proceso infeccioso.

Las complicaciones presentadas en la evolución de los pacientes con peritonitis grave, al realizar el análisis de esta variable observamos que 79 pacientes para un 96.34% de los 82 estudiados tuvieron algún tipo de complicación y de ellos el 53.16% fallecieron. La complicación que fue vista con mayor frecuencia fue el ileo paralítico prolongado en más de 72 horas, con 24 pacientes para un 30.38%, de ellos el 29.17% fallecieron, seguidos por el shock séptico en el 20.25% con 16 pacientes, esto produjo el 81.25% de los fallecidos

Las complicaciones que tuvieron nuestros pacientes no en igual orden de frecuencia pero si resultaron las más comunes observadas en numerosos estudios (17,18,19,20,21). Es de señalar que en nuestra casuística el 51.89% de los pacientes que se complicaron fallecieron y esto está en correspondencia con la literatura revisada