PRINCIPIO DE JUSTICIA
Consiste en el respeto igual a todos los seres humanos sin discriminación por raza, ideología política, sexo o ideología religiosa. Los recursos asistenciales son limitados y deben repartirse equitativamente evitando «privilegios terapéuticos» representados por los gatos que suponen otro tipo de intervención (más gasto personal, instrumental,…)
Defiende la postura de la institución donde los recursos, derechos y obligaciones se distribuyen de forma equitativa, ecuánime sin discriminaciones.
A la paciente en todo momento es respetada su ideología religiosa de tal manera que la actuación médica está condicionada por estos principios.
Se buscó para la paciente una opción justa y equitativa de los recursos sanitarios disponibles buscando el máximo beneficio en su salud.
La asistencia sanitaria actual implica necesariamente su aplicación práctica mediante un modelo de relación asistencial que tenga en cuenta los cuatro principios bioéticos mencionados. Sin embargo en el caso descrito presenta características peculiares.
Ha de tenerse en cuenta que el fenómeno de la maternidad cuenta con dos aspectos propios, la autonomía de la mujer y el derecho de beneficencia al feto.
En la asistencia sanitaria al embarazo y parto el personal sanitario debe velar tanto por el bienestar fetal como el materno. Generalmente las recomendaciones sanitarias son bien aceptadas por parte de la mujer gestante, pero en el caso descrito no es así.
El denominado conflicto materno-fetal aparece cuando “los intereses de la mujer embarazada (definidos desde la perspectiva de la propia mujer), entran en conflicto con los intereses del feto (definidos desde la perspectiva de los profesionales sanitarios)”
El profesional percibe que se presenta un conflicto entre el principio de beneficencia y el principio de autonomía. La relación dual “sanitario-paciente” pasa a ser una tríada “profesional sanitario-paciente-feto”.
El equilibrio entre el principio de beneficencia y autonomía en la relación asistencial tiene su base en la toma de decisiones informadas que deben expresarse mediante un correcto consentimiento informado. Toda información dada a la paciente debe ser verdadera, adecuada y basada en conocimientos científicos y técnicos que el profesional debe explicar al paciente. Esta información además debe ser correctamente comprendida para que el paciente pueda formular su consentimiento o rechazo a la actuación propuesta.
Interviene, por lo tanto, un elemento intermedio entre la información y la decisión: la comprensión.
La transmisión de una información suficiente y comprensible es básica para que la mujer pueda adoptar una decisión fundamentada en sus propios valores.
ASPECTOS JURÍDICOS
Resulta especialmente problemático, no sólo desde el punto de vista ético, sino también jurídico, el análisis del caso clínico expuesto.
Considero que el estudio de la responsabilidad jurídica en este caso se centra fundamentalmente en tres estadios diferentes: 1º) Determinar si existe algún tipo de responsabilidad del médico que, respetando la voluntad del paciente, decide no aplicar la transfusión; 2º) Analizar la posibilidad responsabilidad de la madre que niega la transfusión en relación con el nasciturus y 3º) abordar el estudio de la responsabilidad de la pareja o grupo religioso que niegan o no permiten la transfusión de sangre a la embarazada.
Sin embargo, antes de abordar estas cuestiones tan interesantes creo que es necesario realizar algunas consideraciones que me servirán de punto de partida para resolver los interrogantes anteriormente planteados.
Planteamientos jurídicos relacionados con el tratamiento médico
La Constitución Española (CE) en su art. 15 reconoce expresamente el derecho a la vida como un derecho fundamental. La doctrina es unánime al señalar que este derecho implica el deber del Estado de proteger la vida de los ciudadanos frente a ataques de terceros. El problema se plantea al intentar delimitar si el derecho a la vida recogido en el art. 15 CE implica el derecho del ciudadano a disponer sobre su propia vida. El Tribunal Constitucional (TC) en numerosos pronunciamientos ha establecido que no existe un derecho a morir y que, consiguientemente, el suicidio no es una manifestación del derecho fundamental a la vida. Sin embargo, el TC deja claro que el rechazo de un tratamiento médico por parte de un paciente adulto capaz no debe ser equiparado a la conducta suicida. Así, establece que el rechazo al tratamiento médico encajaría dentro del derecho a la integridad física, protegido igualmente en el art. 15 CE y que debe interpretarse como la libertad de negarse a consentir cualquier intromisión externa en el propio cuerpo.
Estas consideraciones se plasman claramente en la legislación sanitaria sobre la materia. En este sentido, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (en adelante LAP) reconoce el derecho del paciente a decidir libremente entre todas las opciones posibles y, consecuentemente, a negarse al tratamiento excepto en los casos determinados en la Ley. La prestación del consentimiento por parte del paciente se convierte en el pilar básico de toda intervención médica. De este modo, la figura del consentimiento informado se plasma como exponente máximo del principio de autonomía. Para que sea válido, la prestación del consentimiento debe cumplir con una serie de requisitos relacionados con la capacidad para emitirlo, forma, adoptando el criterio de la flexibilidad ya que la finalidad es la de averiguar la voluntad inequívoca del paciente, momento, con carácter previo a la realización del acto, especificidad, sobre un acto en concreto y, finalmente, actualidad, como respuesta a los deseos actuales del paciente.
Para que el paciente pueda emitir un consentimiento válido, el médico debe informar acerca de los medios y fin del tratamiento médico, así como de las consecuencias seguras y de las posibles que se puedan derivar de la decisión del paciente (arts. 2.2 y 2.6 LAP). Sin embargo, es posible que los profesionales sanitarios prescindan del consentimiento del paciente en los casos recogidos en el art. 9.2 LAP, esto es, cuando exista riesgo para la salud pública o riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o personas vinculadas de hecho a él.
Sentadas estas consideraciones, pasaré a analizar las cuestiones anteriormente planteadas.
1º) La responsabilidad penal del médico que decide no aplicar la transfusión respetando la decisión de la embarazada.
Considero que el médico que respeta la decisión de la mujer embaraza de no someterse a una transfusión de sangre no generaría ningún tipo de responsabilidad penal: respeto a la voluntad del paciente, no encaja en ningún de las excepciones que plantea la LAP. Aunque considere que es la solución óptima no deberá aplicar el tratamiento. No se le puede castigar por homicidio por omisión (art. 138 del Código Penal CP), es decir, por matar a la mujer no haciendo (no aplicando la transfusión de sangre), ya que en ningún momento puede entenderse que, frente a un paciente adulto y capaz, que ha expresado su voluntad de no someterse al tratamiento, el sanitario adquiere una posición de garante o un de deber especial de protección frente al paciente. Tampoco podría ser condenado por el delito de omisión del deber de socorro (art. 195 CP), pues no se puede considerar que el necesitado de ayuda (en este caso la paciente, adulta y capaz), sea una persona que se encuentra desamparada, entendiéndose por desamparada la persona que no puede ser ayudada por sí misma o por terceros. Tampoco podría castigarse al médico por el delito de denegación de asistencia sanitaria (art. 196 CP), ya que no puede entenderse en los casos en los que el paciente adulto capaz rechaza un tratamiento el personal sanitario esté obligado a aplicar un tratamiento o una atención sanitaria, como así exige este delito.
El hecho de que la paciente se encuentre embarazada y, por lo tanto, exista otro interés en juego (en este caso la vida del feto), introduce consideraciones muy interesantes al análisis del caso. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el respeto a la libertad de decisión de la madre acerca de aplicarse o no un determinado tratamiento (derecho a la dignidad, libertad, integridad física) está por encima del interés que representa la vida humana dependiente. Cabe decidir que esta supremacía de la libertad (religiosa) no sería tal en los casos en los que el otro interés en juego fuera la vida de un hijo nacido menor de edad sin capacidad de decidir, pues ya el TC se ha manifestado en este sentido al considerar que la libertad religiosa de los padres no es tan amplia como para negar la aplicación del tratamiento médico a un hijo menor de edad sin capacidad para decidir. En este caso, la intervención médica aplicando el tratamiento estaría por encima de la libertad religiosa de los padres.
Creo que la objeción de conciencia sanitaria, derivada del derecho de libertad ideológica recogido en el art. 16 CE, no se aplica a los casos en los que la actuación del sanitario se limita a un no hacer, es decir, a no actuar respetando la voluntad del paciente. La objeción de conciencia se puede alegar en los casos en los que el médico tenga una obligación que consista en un hacer, que serían por ejemplo los casos en los que está obligado a practicar un aborto y su conciencia se lo impide. Pero este supuesto es diferente, ya que se trata de respetar, de un no hacer, no hay una norma que le obligue a hacer algo. Además, en ningún caso se puede hablar de que el médico tenga un deber jurídico, una obligación jurídica, por lo que se rechazaría la alegación de su objeción de conciencia.
Por último voy a hacer referencia a la problemática que se suscita al decidir si los familiares de la paciente pueden reclamar en aquellos casos en los que el sanitario que informa a la paciente pero no deja reflejado en la historia clínica esta información, la paciente embaraza rechaza el tratamiento y posteriormente fallece. Tampoco el sanitario tendría responsabilidad penal, pues en este caso respeta la voluntad del paciente, si podría tener algún tipo de sanción en el ámbito administrativo, ya que la LAP establece una serie de sanciones como consecuencia de la infracción de los deberes del médico, entre ellos el de dejar constancia del deber de información (DA 6ª LAP).
2º) La responsabilidad penal de la madre embarazada que decide no consentir en la transfusión de sangre.
Atendiendo a las consideraciones anteriormente apuntadas, la madre embarazada que no consiente en la transfusión de sangre no tendría responsabilidad penal. Es posible que el rechazo a un tratamiento implique ni un remoto peligro para su vida, pero entiendo que no puede hablarse de un suicidio porque a lo único que se opone el paciente es a someterse a un tratamiento médico en concreto, la transfusión de sangre, sin excluir la posibilidad de recobrar su salud a través de otros procedimientos. De ahí que al no ser considerada la madre como una suicida no se posible incriminar a terceros (médicos o familiares) como responsables de un delito de colaboración al suicidio (art. 143 CP).
Tampoco considero que la madre fuera autora de un delito de aborto si, como consecuencia de la ausencia de transfusión, se derivasen consecuencias trágicas para el feto y éste falleciera. Nos encontraríamos ante un conflicto de intereses a resolver a través del estado de necesidad, en donde considero que la conducta de la madre estaría justificada ya que su derecho a la integridad física y libertad de decisión se encuentran por encima del interés que representa la vida humana dependiente.