Neumonía asociada a ventilación mecánica y prevención desde el papel de enfermería.
Las neumonías asociadas a ventilación mecánica son una de las enfermedades que con más frecuencia se producen en paciente de unidades de cuidados intensivos en los que la mayoría tienen un soporte ventilatorio mediante intubación orotraqueal, ésta supone un aumento del coste y de la estancia hospitalaria de estos pacientes.
Autores: Alberto Fernández Medina, Tomás Bayo Cano, Javier Alex Rodríguez.
Resumen
Estos perjuicios hacen que sea necesaria poner medidas de prevención para reducir las tasas de neumonía asociada a ventilación mecánica, de estas medidas se harán cargo el personal de enfermería ya que son los que más contacto tienen con el paciente y más manipular el ventilador.
Abstract
Pneumonias associated with mechanical ventilation are one of the diseases that frequently occur in critical patients in which most have ventilatory support through orotracheal intubation, this means an increase in the cost and hospital stay. These damages make it necessary to apply preventive measures to reduce the rates of pneumonia associated with mechanical ventilation, these measures will be handled by the nursing staff, they are the ones who have most contact with the patient and the most manipulate the ventilator.
Introducción
Según la American Thoracic Society y la infectious Disease Society of America con Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) nos referimos a todos aquellos procesos infecciosos que ocurren en las personas que tienen un soporte ventilatorio de tipo invasivo durante un periodo mínimo de 48 horas con infiltración bacteriana acompañada de signos de infección y cambio en el aspecto de las secreciones. (nuvials, 2015) (Ruiz, Guerrero, Romero & Castro, 2010)
La NAVM tiene una estrecha relación con el crecimiento de la morbimortalidad en pacientes de UCI que son especialmente frágiles, además de suponer un aumento considerable del gasto por paciente que sufre de ella misma. Se estima que en Europa un paciente con NAVM aumenta los costos en aproximadamente 14.000 € y en Estados Unidos entre 10.000 y 40.000 dólares americanos por paciente. Por lo que vemos con estos datos la importancia de una buena prevención de las NAVM lo que evitaría múltiples muertes y un gran coste ya que las acciones en medida de prevención suponen un mínimo gasto en comparación al coste del tratamiento. (Kluczynik, de Andrade, Enders, Coura & Dutra, 2014)
En España la incidencia de NAVM es de 11,5 por 1000 días de ventilación mecánica y según un estudio de la Sociedad Española de Intensivos en más de 16.000 pacientes evidenció un riesgo de neumonía nosocomial 23.6 veces superior a pacientes que no necesitaron invasión de la vía aérea. (Barrera et al., 2018)
Diagnóstico y factores de riesgo
El diagnóstico de la NAVM es complicado ya que los factores clínicos fiebre, leucocitosis y las secreciones purulentas son propias de otras patologías no infecciosas, en nuestra bibliografía encontramos que el método más adecuado es la aspiración traqueal y análisis de la muestra en laboratorio debido a la invasividad de otras pruebas broncoscópicas cuya eficacia sobre el aspirado no está demostrada. Sin embargo, el diagnostico firme de NAVM sigue siendo dificultoso. (Nuvials, 2015)
Uno de los factores de riesgo asociados a la mortalidad por NAVM es el tratamiento inadecuado con antibióticos creando bacterias resistentes que complican el tratamiento.
Ver tabla 1 sobre los factores de riesgo de NAVM.
La aspiración orofaringea o la fuga de secreciones por alrededor del TET es la principal vía por la cual los microorganismos llegan a las vías inferiores (Chaires et al, 2013)
Etiología microbiológica
Las bacterias son los patógenos que con mayor frecuencia aparecen en las NAVM siendo la pseudomona aeruginosa el más frecuente dentro de este grupo según el estudio ENVIN-HELICS de 2013 donde se incluyeron 516 NAVM con un total de 493 aislamientos. (Nuvials, 2015)
Ver tabla 2 sobre patógenos en el registro ENVIN-HELICS.
En este mismo estudio se realizó un agrupamiento de bacterias dividiéndolas entre gram negativos y gram positivos observándose claro predominio de gram negativo (68,7%) frente a los gram positivos (24,9%) (Nuvials, 2015)
Ver tabla 3 sobre registro ENVIN-HELICS 2013 división entre gram – y gram +
Objetivo
Conocer todos los cuidados que se deben de dar por parte de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Metodología
Realizamos una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Scielo, Dialnet, Science Direct y el metabuscador google académico, usando los descriptores: Neumonía, ventilación mecánica, UCI, enfermería, prevención y cuidados.
Hemos tenido en cuenta los siguientes criterios de inclusión: que los artículos no tuvieran más de diez años de antigüedad, que se centraran en la neumonía asociada a ventilación mecánica y no a otros tipos de neumonías.
Excluimos aquellos artículos con una antigüedad superior a 10 años y que hablaran de neumonías sin asociación a la ventilación mecánica o que no aportaran datos de interés a este artículo.
Cuidados de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
En los artículos de los autores Chaires et al, Barrera et al y Elorza et al, exponen las siguientes medidas de prevención para las NAVM, las cuales son propias de enfermería quienes serán las encargadas de llevar un control de las mismas y de llevarlas a cabo.
- Programa de control de las infecciones.
- Educación del personal sanitario.
- Lavado de manos.
- Uso de métodos de barrera (guantes).
- Cumplimiento de protocolos de vigilancia microbiológica.
- Extubación temprana dentro de lo posible previo a una disminución de la sedación ya que está demostrado que la misma favorece al destete temprano del ventilador.
- Colocación del paciente en semifowler ya que así reducimos la necesidad de aspiración disminuyendo el riesgo de NAVM.
- Reducción del número de cambios del circuito del ventilador al mínimo posible ya que se ha demostrado el aumento de riesgo de NAVM en pacientes en los que se realizan más cambios, mantener la presión recomendada del globo del tubo endotraqueal (20-30 mmHg) para que no se filtren bacterias ni se produzcan pequeñas broncoaspiraciones que acaben en neumonía.
- Aspiración de secreciones subglótica mediante tubos endotraqueales que tienen esta posibilidad.
- Descontaminación oral y selectiva del tracto gastrointestinal.
- También se habla de la utilización de tubos endotraqueales recubiertos con plata los cuales tienen eficacia en la reducción de una posible biocapa bacteriana pero el cual tiene una costo-eficacia debatida.
Ver tabla 4 sobre medidas preventivas y nivel de evidencia
Conclusión
Concluimos pues en este artículo que todas estas medidas de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica son de suma importancia tanto por el ahorro de costes y de tiempo de ingreso hospitalario tanto como por lo más importante la vida de las personas que se ponen en importante riesgo cuando sufren este tipo de neumonía ya que suele estar asociada con otras patologías de gran gravedad necesarias de cuidados intensivos.
Se deben de implantar en todos los hospitales y sobretodo en las unidades de cuidados intensivos donde la gran mayoría de pacientes tienen un soporte ventilatorio y donde las enfermeras son las principales encargadas de hacer que estas medidas se cumplan y se realicen de la forma más apropiada.
Cada vez la incidencia de la misma irá en disminución debido a programas de prevención de la misma como el proyecto Bacteriemia Zero implantado en múltiples UCI de España.
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Bibliografía
- Nuvials, X. (2015). Infecciones respiratorias relacionadas con la ventilación mecánica impacto en el uso de antimicrobianos (Doctorado). Universidad Autónoma de Barcelona.
- chaires, R., Palacios, A., Monares, E., Poblano, M., Aguirre, J., & Franco, J. (2013). Neumonía asociada a la ventilación mecánica: cómo prevenirla y situación en México. Revista De La Asociación Mexicana De Medicina Critica Y Terapia Intensiva, (XXVII), 138-145. Retrieved from http://www.medigraphic.com/medicinacritica
- Ruiz, M., Guerrero, J., Romero, C., & Castro, A. (2010). Factores de riesgo relacionados con la presencia de gérmenes multirresistentes. Revista Chilena De Medicina Intensiva, (25), 23-28.
- Barrera, C., Fernández, M., Rodríguez, I., Giménez, R., Rodríguez, L., & Rodríguez, M. (2018). Actuación de enfermería en prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista Triaje. Retrieved from https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=470&accion
- Elorza, J., Ania, N., Agreda, M., Del Barrio, M., Margall, M., & Asiain, M. (2011). Valoración de los cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revista Medicina Intensiva, (22), 22-30. Retrieved from http://www.elsevier.es.
- Kluczynik, C., de Andrade, P., Enders, B., Coura, A., & Dutra, M. (2014). Acciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática. Revista Enfermería Global.