Neuropsicología de los traumatismos craneoencefálicos

puede ser difícil e incluso imposible, y es uno de los mayores retos a los que se enfrenta la rehabilitación neuropsicológica.

Alteraciones cognitivas

Aunque todos los mecanismos de la lesión pueden causar secuelas cognitivas, los que más contribuyen son los debidos a las lesiones primarias (contusiones, hematomas, la lesión axonal difusa) mientras que las lesiones secundarias tienen un efecto menos evidente. Todas las funciones cognitivas pueden verse afectadas, incluyendo déficits focales tales como afasias, apraxias, agnosias, alexias, acalculias y amnesias y también déficits difusos como la disminución del nivel de conciencia, alteraciones de la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, el juicio, la percepción y el lenguaje.

Después del primer año del traumatismo son frecuentes los déficits en el funcionamiento cognitivo, sobre todo en la memoria, concentración, velocidad de procesamiento y resistencia a la fatiga. En el caso de los traumatismos craneoencefálicos (TCE)E cerrados se suelen producir dos tipos de efectos sobre la cognición: un deterioro limitado de las funciones específicas mediadas por la corteza cerebral en el lugar de la lesión (generalmente en los lóbulos frontal y temporal) y deterioros más generalizados debidos a las lesiones y las laceraciones dispersas así como a los desgarros producidos por el movimiento de los hemisferios, que se caracterizan por la pérdida de funciones cognitivas complejas como la reducción de la velocidad mental, la concentración y la eficiencia cognitiva global

La memoria verbal, la capacidad constructiva y la velocidad de procesamiento suelen ser las áreas con mejor evolución una vez pasados 5 años y las secuelas a largo plazo no son uniformes entre sujetos ni entre tipos de lesión.

La memoria declarativa suele verse afectada en los traumatismos craneoencefálicos (TCE), mientras que la memoria procedimental es mucho más resistente a las lesiones, aunque en ocasiones también puede verse afectada.

Los problemas atencionales más comunes se presentan en la atención sostenida, la distractibilidad, la interferencia, los tiempos de reacción, la desinhibición de respuestas inapropiadas, la impersistencia de las actividades iniciadas, la limitación para simultanear varias acciones o la alternancia de la atención. También es frecuente la fatiga mental provocada por el esfuerzo necesario para superar los trastornos atencionales.

Las funciones ejecutivas se ven afectadas principalmente en el manejo de situaciones cambiantes, la adquisición de nuevos aprendizajes, la inconsistencia en el funcionamiento en situaciones similares y la capacidad para integrar los conocimientos y aplicarlos a situaciones concretas. Estos déficits afectan a la planificación, la resolución de problemas, el pensamiento abstracto, la flexibilidad mental y el control del pensamiento y la conducta.

También se producen, aunque con menos frecuencia, alteraciones de la percepción visual y la integración de la información sensorial y las funciones visuoconstructivas.

Las alteraciones más frecuentes del lenguaje en los traumatismos craneoencefálicos son la anomia y la fluidez verbal. Tras un traumatismo craneoencefálico (TCE), el habla suele ser tangencial, poco organizada y con dificultades pragmáticas. En las lesiones focales que afecten a áreas del lenguaje pueden presentarse trastornos en la comprensión, expresión, repetición, denominación, lecto-escritura y articulación. Los tres principales problemas del lenguaje que acompañan a la lesión traumática son la afasia clásica, la disartria y la afasia subclínica con disartria o afasia clásica.

Los pacientes leves y con buena recuperación suelen presentar un cociente intelectual en los niveles normales o límite, mientras que los pacientes graves suelen mostrar alteraciones importantes, resultando más afectados los subtest manipulativos que los verbales.

La evaluación neuropsicológica de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) debe incluir la atención, memoria, aprendizaje, lenguaje, funciones ejecutivas, la velocidad de procesamiento, el razonamiento, las habilidades comunicativas y las funciones perceptivas y constructivas. Las baterías generales no son las más útiles ya que no examinan con la suficiente profundidad alteraciones como la atención o la memoria, por lo que es preferible la utilización de baterías compuestas por pruebas específicas que evalúen diferentes funciones.

Principales alteraciones conductuales y emocionales

Aunque los déficits cognitivos han sido más estudiados tradicionalmente, son los trastornos de la conducta los que suponen más problemas en la vida diaria de los pacientes y sus familias, así como los que causan más dificultades en su adaptación personal, familiar y social. Los más graves y disruptivos son la agresividad y la desinhibición de la conducta.

Caracuel y Cuberos (2009) destacan las siguientes alteraciones emocionales por su importancia y frecuencia:

  • Cambios de personalidad.
  • Labilidad emocional.
  • Déficits motivacionales.
  • Intolerancia al estrés y ansiedad y reducción de la capacidad de afrontamiento.
  • Hiporreactividad emocional y déficit en el reconocimiento de emociones faciales, así como disminución de la respuesta emocional ante estímulos aversivos.

La apatía afecta a un alto porcentaje de los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE). Sus síntomas son desinterés, falta de compromiso, inercia, pérdida de motivación y ausencia de respuesta emocional. Es habitual en las lesiones frontomediales. En ocasiones, cuando resulta afectado el circuito cingular se produce el síndrome mesial, que afecta a la modulación de las emociones y la supervisión atencional. Se caracteriza por la abulia, que es una pérdida severa de espontaneidad e iniciativa. Los pacientes pierden toda su motivación y les resulta difícil iniciar o mantener cualquier conducta.

Una de las manifestaciones clínicas más habituales es el síndrome orbital, caracterizado por la desinhibición de la conducta. Algunos autores lo han descrito como pseudopsicopatía o psicopatía adquirida debido a la falta de respeto por los derechos de los demás e incumplimiento de las normas sociales, que se manifiesta en impulsividad, agresividad verbal o física, conducta sexual inadecuada (con posibles abusos, y actitudes obscenas) y falta de remordimientos. El paciente está controlado por los estímulos inmediatos y pierde el interés por los sucesos que no afecten directamente a su bienestar. Estos síntomas están relacionados con lesiones del circuito frontoorbital, que incluye estructuras límbicas y basales.

Las manifestaciones depresivas son comunes en los traumatismos craneoencefálicos (TCE). Muchos presentan sensación de pérdida, desmoralización, desaliento y disforia, así como fatigabilidad, irritabilidad, pensamientos de suicidio, anhedonia, desinterés e insomnio. La gravedad de la lesión y la falta de cooperación suelen ser indicadores de depresión. La historia de trastornos mentales premórbidos suele asociarse a mayor riesgo de depresión. Las lesiones dorsolaterales frontales y de los ganglios basales izquierdos