Nociones básicas sobre el electrocardiograma para enfermería: A propósito de un caso

Recordemos que estos electrodos dan lugar a las 6 derivaciones frontales

Posteriormente nos dispusimos a la colocación de los electrodos de las derivaciones precordiales (en el tórax) que registran la actividad del corazón en el plano sagital. Estas derivaciones, a diferencia de las anteriores son todas monopolares (9)

• Derivación V1: Cuarto espacio intercostal, en la línea paraesternal derecha.
• Derivación V2: Cuarto espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda.
• Derivación V3: Se coloca orientativamente en la zona medial inferior del pectoral izquierdo. Primero colocaremos V4 y a partir de ahí, se colocará V3, aproximadamente en la mitad de una línea imaginara entre entre V2 y V4.
• Derivación V4: Quinto espacio intercostal. En la línea clavicular media.
• Derivación V5: Quinto espacio intercostal, coincidiendo con la línea axilar anterior.
• Derivación V6: Quinto espacio intercostal, coincidiendo esta vez junto con la línea axilar media.

Cabe enunciar que también existen 3 derivaciones precordiales accesorias (V7, V8, V9) que se emplean para explorar más específicamente la parte izquierda del corazón y que se colocan en la espalda.⁹

Tras la técnica, retiramos los electrodos cuidadosamente a la paciente, para  evitar lesiones  o dolor y le indicamos que ya se podía vestir.

Finalmente registramos el ECG con una etiqueta identificativa del paciente, fecha y hora y lo analizamos en busca de  posibles alteraciones. En este caso el ritmo era una taquicardia sinusal (pues poseía todas las características del ritmo sinusal, pero con una frecuencia cardiaca ligeramente elevada (102 pulsaciones por minuto), en el contexto de la ansiedad situacional.

En ciertos casos como la presencia de clínica o alteraciones del estado general del paciente, es útil registrar, además, la sintomatología presente y las constantes vitales³.

6. INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA FISIOLÓGICO

Como comentábamos en la introducción, el rol de enfermería en lo relativo al ECG como prueba diagnóstica no debería limitarse solo a su realización, sino que la enfermera debe tener nociones elementales para su interpretación y así poder detectar precozmente el ritmo no sinusal, las principales arritmias  y actuar precozmente en situaciones de urgencia vital.

6.1. Componentes básicos de un ECG^{3, 8, 9}

Para conocer y comprender un ECG es necesario distinguir el trazado isoeléctrico (línea recta), las ondas (elevaciones o descensos del trazado con respecto de la línea isoeléctrica), los segmentos (líneas isoeléctricas entre ondas) y los intervalos (incluyen onda/s y segmento/s).

De esta forma podemos distinguir 5 ondas, 1 segmento y 2 intervalos principales

• Onda P: Originada por la despolarización de las aurículas.
• Intervalo PR: Indica el tiempo de conducción auriculoventricular.
• Complejo QRS: Indican la despolarización de los ventrículos. Deben seguir a todas las ondas P. Está formado por 3 ondas: la Q es negativa (no tiene por qué estar presente), la R (que es la primera onda positiva tras la P) y la S (que es la primera onda negativa que aparece tras una onda R).
• Segmento ST: Línea que va desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
• Onda T: Representa la repolarización ventricular. La repolarización auricular no aparece en el ECG porque su amplitud es menor que la del complejo QRS¹⁰
• Intervalo QT: Es el trazado que transcurre desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T. Dado que es muy influenciable por la frecuencia cardiaca se emplea el QTcorregido (QTc).

6.2. Interpretación del ECG y ritmo sinusal ^3,9,11

En un ECG se han de estudiar sistemáticamente las siguientes características:

• Presencia de artefactos: Alteraciones en el trazado isoeléctrico o en las ondas no originadas por la actividad cardiaca (electrocardiógrafo, movimiento, elementos electromagnéticos). Pueden dificultar la interpretación del ECG y no han de confundirse con alteraciones patológicas de la actividad cardiaca⁸.
• Ritmo: Se considera que el ECG es rítmico cuando la distancia entre las mismas ondas es constante, es útil calcular la distancia del intervalo R-R porque las ondas R son fácilmente identificables.
• Frecuencia cardiaca:
  • Aunque según algunos autores no existen unos valores definidos para establecer la bradicardia y la taquicardia¹¹, otros apuntan a que éste debe oscilar entre 60 y 100 pulsaciones por minuto, de lo contrario hablaríamos de bradiarritmias (<60) o taquiarritmias (>100).
  • Para el cálculo de la frecuencia cardiaca en un ECG rítmico basta con aplicar una regla matemática sabiendo cuantas ondas R hay en 25 mm del papel (o en múltiplos de 25) sabiendo que la velocidad de registro es 25 mm/segundo.
  • Como se apreciaba previamente, el ECG no se debe interpretar de forma aislada, sino que se debe evaluar en el contexto clínico en el que se produce. De esta forma, el ejercicio, la ansiedad y los excitantes pueden aumentar la frecuencia cardiaca; y el reposo y algunos fármacos como calcioantagonistas, betabloqueantes, y digitálicos pueden bajar la frecuencia cardiaca.
• Onda P: Debe estar presente en ritmo sinusal. Todas las ondas P estarán seguidas de un QRS, con un intervalo PR constante. Su duración será menor a 0,1 segundos y su amplitud menor a 0,25 mV. Además, será positiva en todas las derivaciones salvo en aVR (y puede ser negativa en V1 y V2)³. La onda P será simétrica y tendrá una sola elevación, la presencia de muescas podría indicar hipertrofia auricular¹¹.
• Intervalo PR: debe durar entre 0,12-0,20 segundos. Un intervalo PR corto puede indicar síndrome de preexcitación y un PR largo, un bloqueo auriculoventricular.
• Complejo QRS: debe durar menos de 0,12 segundos (>0,12 se llama QRS ancho y es indicativo de arritmia ventricular). El QRS muy estrecho es indicativo de arritmia supraventricular). En el ECG normal, la R va aumentando de amplitud y la S va disminuyendo de amplitud según avanzan de V1 a V6. La presencia (o el tamaño excesivo) de ondas Q (ondas Q significativas) es típico indicativo de infarto transmural o IAM-Q.
• Segmento ST: Debe ser isoeléctrico, sus desnivelaciones suelen ser signos sugestivos de cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo con/sin elevación del ST).
• Onda T: Suele tener la misma polaridad que el QRS (negativa en aVR y V1 y positiva en el resto)¹¹. Su alteración (apuntamiento excesivo o inversión) puede ser indicativo de múltiples patologías y de cardiopatía isquémica.
• Intervalo QTcorregido: debe ser menor a 0,44 segundos.

7. CONCLUSIONES

• El ECG es una técnica diagnóstica muy frecuentemente realizada por enfermería como prueba complementaria en el diagnóstico de múltiples patologías, tanto del aparato cardiovascular como de otros órganos y sistemas.
• Aunque sus resultados han sido tradicionalmente interpretados por el médico, cada vez se destaca más el rol de la enfermera en su interpretación, especialmente en patología urgente.
• La técnica del ECG es decisiva en sus resultados, por ello se ha de realizar de manera minuciosa. Sin embargo, nunca hay que olvidar que este debe realizarse en el contexto de los cuidados personalizados y centrados en el paciente, como se puede observar en el presente caso clínico.
• Los parámetros estándar para la realización de un ECG con papel milimetrado son: velocidad de 25 mm/segundo, amplitud: 1mV y filtro activado.
• Se pueden resumir las características del ritmo sinusal como: frecuencia cardiaca entre 60-90 pulsaciones por minuto, rítmico, con ondas P positivas salvo en aVR (y en V1 y V2 en algunos casos), intervalo PR entre 0,12 y 0,2 segundos, QRS menor a 0,12 segundos; segmento ST isoeléctrico, ondas T con la misma polaridad que el QRS e intervalo QT corregido < 0,44 segundos.
• Conocer los principales elementos que conforman un ECG, su realización práctica y las características del ritmo sinusal, son la base necesaria para que el profesional de enfermería profundice en el conocimiento de la electrocardiografía, las principales arritmias y su tratamiento.

8. BIBLIOGRAFÍA

1. Vera O, Inhausti J. La utilidad del electrocardiograma en patologías no cardiacas. Cuadernos. 2007; 52 (1): 107-112
2. González-Castro A, Suberviola B, Vallejo A, Holanda MS, Rodríguez JC. Presencia de onda J de Osborn en situación de hipotermia sin bradicadia asociada. Med Intensiva. 2007; 31 (9): 526-9.
3. Sánchez JA. Actualización electrocardiográfica para enfermería. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2009.
4. Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.
5. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones, NANDA, NOC y NIC. 2ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2006.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
7. McCloskey Dochterman J, McBulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
8. Hampton JR. ECG fácil. 8ª ed. Madrid: Elsevier España; 2014.
9. Castellano C, Pérez MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. 2ª ed. Madrid: Elsevier España; 2004.
10.  Alexánderson E. Exploración cardiovascular: Bases fisiopatológicas. 2ª Ed. Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno; 2017.
11. Hampton JR. ECG en la práctica. 6ª ed. Madrid: Elsevier España; 2013.