Obesidad y enfermedad cardiovascular. Un enfoque integral

Obesidad y enfermedad cardiovascular. Un enfoque integral

Autor principal: Dr. David Hernández Solano

Vol. XVIII; nº 14; 769

Obesity and cardiovascular disease. An integral approach

Fecha de recepción: 21/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 769

Autores:

Dr. David Hernández Solano.

Médico asistente general. Hospital Dr. Roberto Chacón Paut. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Cartago, Costa Rica.

Dr. David Corrales Muñoz.

Médico asistente general. Clínica Dr. Solón Núñez Frutos. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.

Dr. Isaac Grajales Navarrete

Médico asistente general. Hospital San Vicente de Paul. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Heredia, Costa Rica

Dra. Pamela Guzmán Cabalceta

Médico asistente general. Área de Salud San Juan- San Diego. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Cartago, Costa Rica.

Dr. Anthony Barrantes Amador

Médico asistente general. Hospital Dr. Max Terán Vals. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Puntarenas. Costa Rica

Resumen

La obesidad se ha convertido en una epidemia mundial y se asocia estrechamente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). La obesidad conlleva consecuencias metabólicas significativas que contribuyen al desarrollo y progresión de la ECV.

La obesidad se define como una acumulación excesiva de tejido adiposo en el cuerpo, generalmente medida mediante el índice de masa corporal (IMC). Los mecanismos metabólicos subyacentes a la obesidad incluyen resistencia a la insulina, inflamación crónica y disfunción endotelial, que promueven la aterosclerosis y aumentan el riesgo de enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos.

El manejo de la obesidad se centra en cambios en el estilo de vida, que incluyen una dieta saludable, actividad física regular y modificación del comportamiento. Sin embargo, en algunos casos, se requieren intervenciones adicionales.

La terapia medicamentosa puede ser una opción para ciertos individuos con obesidad, especialmente cuando los cambios en el estilo de vida no son suficientes. Algunos medicamentos pueden ayudar a suprimir el apetito, reducir la absorción de grasas o mejorar el control glucémico en personas con obesidad y diabetes tipo 2.

Cuando la obesidad alcanza niveles severos y representa un riesgo inminente para la salud, las alternativas quirúrgicas, como la cirugía bariátrica, pueden ser consideradas. Estos procedimientos ayudan a reducir el tamaño del estómago o a limitar la absorción de nutrientes, lo que resulta en una pérdida significativa de peso y mejoras en los factores de riesgo cardiovascular.

Es importante comprender que, la obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El manejo de esta implica cambios en el estilo de vida, terapia medicamentosa y, en casos graves, considerar opciones quirúrgicas. Abordar la obesidad de manera integral es fundamental para prevenir y tratar la enfermedad cardiovascular.

Palabras clave: obesidad, riesgo cardiovascular, cirugía, aterosclerosis, infarto.

Abstract

Obesity has become a global epidemic and is closely associated with an increased risk of cardiovascular disease (CVD). Obesity entails significant metabolic consequences that contribute to the development and progression of CVD.

Obesity is defined as an excessive accumulation of adipose tissue in the body, typically measured using body mass index (BMI). The underlying metabolic mechanisms of obesity include insulin resistance, chronic inflammation, and endothelial dysfunction, which promote atherosclerosis and elevate the risk of heart and blood vessel diseases.

The management of obesity focuses on lifestyle changes, including a healthy diet, regular physical activity, and behavioral modifications. However, in some cases, additional interventions are required.

Pharmacotherapy can be an option for certain individuals with obesity, especially when lifestyle changes alone are insufficient. Some medications can help suppress appetite, reduce fat absorption, or improve glycemic control in individuals with obesity and type 2 diabetes.

When obesity reaches severe levels and poses imminent health risks, surgical alternatives such as bariatric surgery may be considered. These procedures help reduce stomach size or limit nutrient absorption, resulting in significant weight loss and improvements in cardiovascular risk factors.

In conclusion, obesity is a significant risk factor for the development of cardiovascular disease. Managing obesity involves lifestyle changes, pharmacotherapy, and, in severe cases, considering surgical options. Addressing obesity comprehensively is crucial for the prevention and treatment of cardiovascular disease.

Keywords: obesity, cardiovascular risk, surgery, atherosclerosis, infarction.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La obesidad es una enfermedad compleja cuya fisiopatología involucra aspectos sociales, psicológicos, ambientales, económicos y biológicos.(1) Se define como el exceso de tejido graso que produce afectación a la salud y el diagnóstico usualmente se realiza mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC), definiéndose como obesidad un IMC ≥30 kg/m². A su vez, la obesidad se subclasifica en grado o clase I cuando el IMC se encuentra entre 30,0–34,9, grado II entre 35,0–39,9 y grado III ≥40,0 (2). Esta subclasificación se ha utilizado para definir conductas terapéuticas. La obesidad está definida por la OMS como una enfermedad crónica desde el año 2008.(3)

Se ha calculado que alrededor de 604 millones de adultos en todo el mundo son portadores de obesidad, con una prevalencia que viene en aumento y que se ha duplicado entre 1980 y 2015(4). En Costa Rica para el año 2014, de acuerdo con el Análisis de la situación de Salud publicado por el Ministerio de Salud, un 29.4% de la población general era portadora de obesidad, lo que representó un aumento de 3.5% con respecto al año 2010, situación que se ve agravada debido a que aproximadamente 2 de cada 3 personas se clasificaban como portadora de sobrepeso u obesidad.(5)

La patogenia de la obesidad, en su forma más básica, involucra el balance entre las calorías consumidas y el gasto energético de una persona en su día a día. El tejido adiposo y las hormonas que este libera, hormonas provenientes del sistema gastrointestinal, y neurotransmisores, son de los intermediarios más importantes en la regulación del peso y del apetito; además, existen factores genéticos que contribuyen a la expresión de la obesidad. (6)

Entre los actores hormonales que intervienen en la obesidad, se encuentra la insulina, la cual, además de su papel en la regulación de la glucosa en sangre, tiene receptores a nivel hipotalámico, su estímulo hace que disminuya la ingesta de alimentos. En las personas con exceso de tejido graso la resistencia a la insulina contribuye al desarrollo de la obesidad.(7)

Por otro lado, la leptina, hormona liberada por el tejido adiposo, es un mediador que tiene un efecto anorexígeno complejo al disminuir factores estimulantes del apetito y ocasionar un aumento en noveles de factores supresores del mismo, como la hormona estimulante de melanocitos de tipo alfa. Se le ha considerado como una hormona anti-obesidad, sin embargo, al igual que la insulina, en personas obesas hay niveles elevados de leptina, lo que se considera como un marcador de resistencia a la hormona. (7) Además de su efecto anorexígeno, se sabe que la leptina tiene papeles en la activación del sistema nervioso simpático, el tono de los vasos sanguíneos y regulación de la presión arterial.(8)

La ghrelina es una hormona producida a nivel del tracto gastrointestinal, tiene un efecto contrario a la leptina, pues tiene un efecto orexigénico, inhibe la liberación de insulina y regula gluconeogénesis y glucogenólisis. Sus niveles se incrementan desde antes de empezar la ingesta de alimentos.(9)

El péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1) es otra hormona de origen entérico, se libera junto con el péptido YY (PYY) luego de las comidas. Estimula la liberación de insulina, incrementa la sobrevivencia de células beta pancreáticas, disminuye el vaciamiento y es un supresor del apetito.(10,11)

Por último, la colecistokinina (CCK) es otra hormona liberada por el tacto gastrointestinal y también actúa como neuropéptido, estimula la digestión, disminuye el vaciamiento gástrico y tiene un papel en la regulación del apetito. (7)

El exceso de tejido graso aumenta el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, hipertensión arterial, distintos tipos de cáncer y apnea del sueño, entre otros. (6,12)

Incluso si se eliminan los demás factores de riesgo, la obesidad constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, sin embargo, la relación entre el aumento del IMC y variables como la mortalidad por causas cardiovasculares no es estrictamente lineal, por lo que se ha planteado la existencia de lo que se denomina una “paradoja de la obesidad”. (12)

Además del IMC, la circunferencia abdominal, la relación cintura-cadera y la relación cintura-estatura se han utilizado como parámetros indirectos para la medición de la adiposidad visceral, siendo esta uno de los factores más importantes que influyen en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular. (13,14)

Material y métodos

Se realiza una revisión bibliográfica exhaustiva en motores de búsqueda de libre acceso de artículos médicos especializados en el diagnóstico y manejo de la obesidad y los riesgos cardiovasculares que esta puede conllevar en los pacientes desde el año 2001 al 2022, tomando en consideración el valor de los aportes médicos, así como la veracidad y la vigencia de la información. Para ello, se consideraron un total de 25 fuentes bibliográficas y protocolos que tratan de dicha temática.

Como criterios de inclusión se definió: literatura científica en español e inglés, incluyendo guías de manejo al respecto del manejo de obesidad y prevención de enfermedad cardiovascular, artículos que hayan sido publicados y estudios relacionados con este diagnóstico. Se analizaron estos artículos localizados, se resumieron los resultados y conclusiones, generando así información clara y concisa para el lector.

Discusión

CONSECUENCIAS METABÓLICAS DE LA OBESIDAD

El papel de la obesidad y el exceso de tejido graso en la enfermedad cardiovascular se relaciona con el desarrollo de la aterosclerosis. La disfunción endotelial ocurre de manera secundaria a la formación de productos lipídicos, hormonales y citoquinas proinflamatorias que se relacionan con una pérdida del balance normal del tejido graso, el cual libera sustancias que son determinantes en la obesidad, la resistencia a la insulina y el desarrollo de un estado proinflamatorio.(6)

Cuando hay exceso de tejido adiposo se produce disminución de la liberación de adiponectina, un péptido generado en el mismo tejido adiposo que tiene la capacidad de inhibir procesos inflamatorios y con esto disminuir la capacidad del endotelio de activarse ante estos estímulos. La pérdida de la homeostasis dentro del tejido adiposo es uno de los factores que contribuye a las complicaciones cardiovasculares de la obesidad.(15) En este contexto los adipocitos secretan citoquinas proinflamatorias que ocasionan un infiltrado de células inmunes, el cual se ha correlacionado con un aumento en la resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y de manera secundaria con aumento en la liberación de especies reactivas de oxígeno. (16)

El proceso de aterosclerosis usualmente inicia desde la infancia o la adolescencia y se ve acelerado por la resistencia a la insulina y el estado proinflamatorio que ocurren en la obesidad. (17) Al existir un proceso inflamatorio, aumenta la oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo cual a su vez magnifica el proceso aterogénico. Por su parte, la resistencia a la insulina ocasiona una dislipidemia aterogénica en la que hay aumento de los triglicéridos, disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aparición de moléculas de LDL pequeñas, las cuales son más fáciles de oxidar; y se asocia con el desarrollo del síndrome metabólico.(18,19)

A pesar de esto, se han identificado personas obesas metabólicamente sanas, las cuales, a pesar de su peso, aparentan no tener riesgo cardiovascular aumentado, pues no desarrollan resistencia a la insulina, dislipidemia o hipertensión arterial. Los criterios para definir a una de estas personas varían de acuerdo con los autores y han incluido variables como la presión arterial, niveles de triglicéridos, colesterol total y fraccionado, valoración de los depósitos de tejido graso, glicemia en ayunas y el modelo HOMA (valoración del modelo de homeostasis). (20) Sin embargo, algunos estudios han mostrado que aquellos pacientes obesos considerados metabólicamente sanos tienen un riesgo de mortalidad similar al de pacientes obesos metabólicamente enfermos. (21) Se podría considerar entonces que este estado “metabólicamente sano” es transitorio y debe ser reevaluado en el tiempo.

Varios estudios han demostrado que existe un aumento de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en los pacientes con obesidad. A mayor IMC, circunferencia abdominal y relación cintura-estatura se ha visto mayor enfermedad arterial coronaria y mortalidad cardiovascular, inclusive se ha visto esta tendencia en personas con IMC normal pero con aumento de obesidad central. (1)

Entre los trabajos más tempranos, se encuentra el estudio Framingham que dio seguimiento por 26 años a más de 5000 personas, se observó que el peso fue un factor de riesgo independiente para del desarrollo de eventos cerebrovasculares y EAC. Un segundo estudio realizado con un seguimiento de 23 años a casi 1700 personas mostró una curva de mortalidad en forma de U de acuerdo con el IMC, en lo que se llamaría la paradoja de la obesidad. Un estudio posterior mostró que cada desviación estándar de ganancia de peso predecía de manera lineal un incremento del riesgo de EAC y eventos cerebrovasculares en un 15% en hombres y 22% en mujeres. (22)

Otro estudio desarrollado con 44 702 mujeres con un seguimiento de 12 años, mostró que aquellas pacientes con un IMC ≥32 kg/m² tenían un riesgo relativo de mortalidad cardiovascular de 4.1 en comparación con mujeres con IMC <19 kg/m² (23) Uno de los estudios más grandes se realizó en más de 1 millón de personas con un seguimiento a 14 años, el IMC incluso por encima de los valores definidos para sobrepeso predijo EAC tanto en hombres como en mujeres, en aquellos que tenía el riesgo relativo fue de 2,7 en hombres y 1,9 en mujeres.(24)

Por otro lado, se han realizado también diversos estudios epidemiológicos que muestran que la presencia de obesidad central es un predictor de enfermedad cardiovascular, EAC y mortalidad, aún más fidedigno que el IMC y el peso relativo.(22)

Uno de estos estudios valoró 27 098 adultos de 52 países distintos, en este el IMC tuvo mínima asociación con infarto al miocardio luego de realizar ajustes de acuerdo con otros factores de riesgo cardiovascular, pero el OR para el índice cintura-estatura como predictor de infarto fue de 1,9 para el cuarto quintil y de 2,52 para el quinto. De manera interesante, otro trabajo realizado con 15 547 sujetos con EAC valoró la asociación del IMC y el mismo índice con la sobrevivencia a 5 años, se observó que aquellos con un IMC normal pero con un índice cintura-estatura más elevado tenían mayor tasa de mortalidad que aquellos con IMC e índice cintura-estatura normal (HR: 1.10, 95% CI: 1.05-1.17), aquellos con sobrepeso e índice normal (HR: 1,20, 95% CI: 1,09-1,31), y quienes tenían obesidad con índice elevado (HR: 1,27, 05% CI: 1,18- 1,39), donde todos los valores para p fueron <0,0001.(25) La mayoría de estos estudios concluye que el índice cintura estatura es el mejor predictor, por encima de la circunferencia abdominal y el IMC(29).

Además de los estudios epidemiológicos y de autopsias, se han desarrollado trabajos con estudios de imagen de las arterias coronarias por tomografía computarizada, con los cuales se ha concluido que a mayor IMC hay mayor score de calcio coronario, siendo mayor en pacientes con obesidad abdominal por sobre obesidad generalizada en algunos de estos.(30)

Además de los efectos sobre los vasos coronarios, el exceso de adiposidad tiene efectos sobre arritmias y falla cardiaca por otros mecanismos.

La acumulación de tejido graso ocasiona cambios hemodinámicos incluyendo mayor gasto cardiaco y reducción en resistencias vasculares periféricas. Ocasiona además elevación de la presión arterial por activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema simpático. La obesidad ocasiona acumulación de tejido graso en el miocardio, posteriormente fibrosis que puede llevar a disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y falla cardiaca con fracción de eyección conservada (HEpEF). Cuando se han hecho comparaciones de pacientes con HFpEF obesos y pacientes con HFpEF con peso normal, los que padecían de obesidad han mostrado mayor grado de remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo, dilatación del ventrículo derecho y disfunción del ventrículo derecho, además de que se ha observado mayor restricción pericárdica. Se ha calculado incluso que la incidencia de falla cardiaca aumenta un 5% en hombres y 7% en mujeres por cada kg/m2 de IMC.(31)

Algunos trabajos han mostrado que la obesidad tiene más relación con la HFpEF que con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF).(32) Un pobre rendimiento físico se correlaciona en gran medida con un riesgo mayor de falla cardiaca.(33) A pesar de esto, la falla cardiaca forma parte del grupo de condiciones que se ven influenciadas por la paradoja de la obesidad cuando se toman en cuenta desenlaces clínicos. (12)

En cuanto al efecto de la obesidad sobre las arritmias, hay una relación clara entre el riesgo de muerte súbita y obesidad, siendo que por cada incremento de 5 unidades de kg/m2 hay un aumento del 16% de muerte súbita, y se habla de que la obesidad es la causa no isquémica más frecuente de esta patología.(34,35) Los mecanismos que se han propuesto son hipertrofia de ventrículo izquierdo, prolongación del TQ, aparición de complejos ventriculares prematuros y disfunción autonómica.(1) Otros mecanismos propuestos sugieren que la infiltración de tejido adiposo epicárdico y la fibrosis que esto conlleva pueden ser puntos de inestabilidad eléctrica para circuitos que llevan a arritmias fatales. (36) Uno de los inconvenientes en pacientes obesos que tienen muerte cardiovascular súbita es que la resucitación cardiopulmonar es menos efectiva por asuntos mecánicos.(37)

La fibrilación atrial es otro trastorno del ritmo que se ha visto en pacientes obesos, se estima que hasta 20% de los casos se relacionan con la obesidad. (38) Se calcula que un incremento de 5 kg/m2 proporciona un riesgo de 29% de fibrilación atrial. (39) De una manera similar a la de la muerte cardiaca súbita, se teoriza que la obesidad ocasiona cambios estructurales y eléctricos a nivel de atrios, además de que el depósito de grasa pericárdica tendría un papel parecido.(40)

La paradoja de la obesidad

Como se ha mencionado previamente, hay evidencia que respalda la existencia de una paradoja en los pacientes obesos, en relación con la mortalidad total y cardiovascular a mayor grado de obesidad. Una revisión sistemática y metaanálisis de 1 300 794 pacientes en 89 estudios valoró la asociación del IMC y riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares en pacientes con EAC, con un seguimiento de 3,2 años. Cuando se comparó con un peso normal, la desnutrición tuvo mucho más riesgo de mortalidad a corto y largo plazo, con un riesgo relativo de 2,24 y 1,7 respectivamente. El sobrepeso se asoció con menor mortalidad a corto y largo plazo, con riesgos relativos de 0,69 y 0,79 respectivamente; y la obesidad con menores riesgos relativos de 0.68 y 0.79 respectivamente. Este efecto se atenuó luego de 5 años de seguimiento y aquellos que tenían obesidad grado II y III al cabo de 5 años tuvieron un riesgo de mortalidad de 1,25 en comparación con pacientes de peso normal. (41)

Otra revisión sistemática y metaanálisis realizado en más de 250 000 pacientes con EAC mostró mayor mortalidad en pacientes con obesidad grado I al compararlos con sobrepeso, la mortalidad más alta estuvo en el grupo con desnutrición. De manera llamativa, la mortalidad de aquellos con IMC ≥ 35 kg/m2 fue similar a la del grupo “control” (IMC 19 – 24.9). Resultados similares fueron obtenidos en subgrupos que analizaron pacientes sometidos a revascularización cardiaca por cateterismo luego de infartos al miocardio, donde el riesgo relativo de mortalidad cardiovascular fue menor en los que tenían sobrepeso u obesidad grado I, y mayor en los que tenían bajo peso y obesidad grado III.(42)

Otros estudios, por el contrario, han mostrado menor mortalidad cardiovascular en pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 o no han mostrado diferencia alguna entre grupos. (43,44)

La evidencia pareciera indicar, entonces, que aquellos con sobrepeso y obesidad grado I tienen menor riesgo de mortalidad, el mayor riesgo está en pacientes con desnutrición, y no hay datos claros con respecto a los pacientes con obesidad más severa. Entre los mecanismos que se han planteado para explicar este fenómeno, se especula que el IMC no hace diferencia en el peso dado por la masa magra y por masa grasa, y que sería la masa magra la que proporcionaría mayor adaptabilidad cardiorrespiratoria, además de que en aquellos pacientes con obesidad pero sin elevación de marcadores inflamatorios, el exceso de adiposidad podría constituir un factor protector de mortalidad ante eventos cardiovasculares.(12)

MANEJO DE LA OBESIDAD

Cambios en estilos de vida

La reducción de peso puede modificar de manera positiva factores de riesgo tradicionales como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemias. Pérdidas de tan solo 5 – 10% del peso inicial han mostrado resultados positivos en este aspecto. (1,6) Un análisis observacional del estudio Look AHEAD, en el que se evaluaron 5145 pacientes mostró estos beneficios al documentarse mejoría en el control en factores de riesgo cardiovascular al cabo de un año de pérdida de peso.(45)

Sin embargo, no hay una clara evidencia de que la pérdida de peso por cambios en los estilos de vida, por sí misma, sin reducción de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, tenga un impacto en reducción de EAC o de mortalidad. El mismo estudio Look AHEAD no mostró diferencias en un outcome compuesto por mortalidad cardiovascular, infarto al miocardio no fatal, evento cerebrovascular no fatal u hospitalización por angina al finalizar el seguimiento por un máximo de 13,5 años luego de una pérdida de peso.(46)

Hay estudios recientes que muestran que la disminución en el peso podría no tener un beneficio en la reducción de la mortalidad cardiovascular o incluso ser deletérea. Un análisis del estudio ORIGIN en el que se evaluaron 12 521 pacientes agrupados en categorías de IMC de peso normal, sobrepeso y obesidad grado 1 a 3; mostró que luego de un seguimiento de 6,2 años una pérdida de peso continua durante dos años se asociaba con mayor riesgo de mortalidad [HR 1,32 (1,18–1,46), P < 0.0001] y de mortalidad cardiovascular al compararla con pacientes que no perdieron peso [HR 1,18 (1,02–1,35), P < 0.05]. Entre las aclaraciones que se hacen de este estudio se menciona que se trata de un análisis post hoc, en el que no hubo intervención directa sobre el peso ni recomendación sobre cambios en el mismo, por lo que el cambio observado en el peso pudo haber sido no intencional o haber resultado de intentos individuales de cada paciente por disminuirlo, por lo que no se puede hacer una relación causa-efecto clara. Una de las recomendaciones que se hacen es intentar utilizar otros parámetros como por ejemplo la circunferencia abdominal que podría establecer subgrupos de riesgo cardiovascular.(47).

En cuanto a las recomendaciones sobre cambios en estilos de vida, las guías europeas hablan de que una reducción del 15 al 30% de las calorías de la dieta son suficientes para ayudar a disminuir el peso, un déficit de 600 kcal/d significaría aproximadamente una disminución de 0,5 kg por semana. (48,49) Las guías americanas de ACC/AHA por su parte hablan sobre intervención comprensiva sobre los estilos de vida, los cuales incluyen reducción ≥ 500 kcal/d, actividad física aeróbica ≥ 150 min/semana y un programa de cambios en el comportamiento. La actividad física, se aclara, debe ser ajustada a cada paciente.(49)

En el año 2013 se había publicado el estudio PREDIMED, en el que se llegaba a la conclusión de que la dieta mediterránea había demostrado disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo de manera independiente a la pérdida de peso, tanto en prevención primaria como secundaria, en población diabética.(50) Sin embargo, los autores posteriormente hicieron una retracción y republicación del estudio por problemas con la metodología, en especial debido a problemas con la aleatorización(51), con lo que las conclusiones se han puesto en tela de duda.

Uno de los principales inconvenientes con la pérdida de peso es el llamado “efecto rebote”, en el que los pacientes tienden a recuperar parte del peso perdido. Esto se ha explicado por distintos mecanismos. Uno de estos es la reducción del gasto energético en reposo, se ha calculado que esta reducción es de 15,4 ± 8,7 kcal/kg de peso perdido, y vendría seguida de un mayor deseo de consumir alimentos en ayunas, más hambre y un consumo previsible de alimentos.(52–54) Por otro lado, cambios en la liberación de hormonas digestivas, supresión del eje tiroideo y la amplificación de los niveles de cortisol pueden favorecer la recuperación de peso.(55)

Terapia medicamentosa

La única recomendación que hacen las guías de ACC/AHA sobre medicamentos para bajar de peso es que estos deben ser aprobados por la FDA y se reservan para pacientes con un IMC ≥ 30 kg/m² en presencia de una o más comorbilidades asociadas a la obesidad.(48) La Endocrine Society, por su parte, en guías de manejo publicadas en 2015, recomienda como alternativa cambios en estilos de vida, la farmacoterapia en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m² sin comorbilidades o con IMC ≥ 27 kg/m² con comorbilidades. Los medicamentos que se mencionan en la guía son la fentermina, el orlistat, la lorcaserina, la fentermina/topiramato, la naltrexona/bupropión, el dietilpropión (ya descontinuado en Estados Unidos) y la liraglutida.(56)

El orlistat es un inhibidor selectivo de la lipasa pancreática, que modera la digestión y absorción intestinal de grasas. Se encuentra aprobado tanto por la FDA como por la EMA. Debe ser tomado con las comidas y existen presentaciones tanto por prescripción médica como de venta libre en menores dosis en algunos mercados. se encuentra indicado para pacientes .(57) En una revisión sistemática se observó una pérdida de peso promedio de 3,1 kg.(58) Algunos efectos adicionales que se han observado con su uso incluyen disminución de la presión arterial (sistólica de 1,15 mmHg y diastólica de 1,07 mmHg), disminución del colesterol total, del LDL-C y de triglicéridos.(59) La dosis de venta libre es de 60 mg TID y la de prescripción es de 120 mg TID.(56) Al disminuir la absorción de grasas los efectos adversos de este medicamento incluyen el tracto gastrointestinal, disminución de la absorción de vitaminas liposolubles y la esteatorrea.(57)

La combinación fija de fentermina y topiramato es otro de los medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad. Se encuentra aprobado por la FDA desde 2012 pero no por la EMA. la fentermina es un simpaticomimético que estimula la liberación de noradrenalina, lo cual suprime el apetito, mientras que el topiramato es un anticonvulsivante que aumenta la pérdida de peso asociada con la fentermina a través de un mecanismo que no está del todo claro. (57)Un metaanálisis encontró 9,8 kg de pérdida de peso en promedio.(58) la dosis debe ser titulada al inicio, los ensayos clínicos recomiendan iniciar a una dosis de 3,75 mg/23 mg cada día y mantener esta dosis por al menos dos semanas, si el paciente tolera esta dosis se titula a 7,5 mg/46 mg. Debido a que esta dosis es bien tolerada, el titular aún más el medicamento es algo que se realiza únicamente en pacientes que no han perdido 3% de su peso corporal en 12 semanas, si este es el caso la dosis se puede incrementar a 11,25 mg/69 mg y luego a 15 mg/92 mg.(56) los efectos adversos incluyen insomnio, mareos y parestesias.(57) una vez que se va a suspender el medicamento, se recomienda disminución de la dosis en un periodo de 3 a 5 días debido a que se ha observado la aparición de convulsiones cuando el medicamento se ha suspendido de manera abrupta en pacientes con epilepsia (por el topiramato).(56) Si bien existen también presentaciones de únicamente fentermina, la mayoría de estas se encuentran descontinuadas.

La lorcaserina es un supresor del apetito que actúa a través de la activación de receptores de serotonina hipotalámicos de la clase 5-HT_2C. Fue aprobado para uso por la FDA en 2012, se utiliza en pacientes con ≥ 30 kg/m² sin comorbilidades o con IMC ≥ 27 kg/m².(57) La revisión sistemática de estudios controlados ya mencionada previamente, documentó una pérdida de peso de 3,1 kg en promedio.(58) al igual que con el orlistat, también se ha visto mejoría de parámetros como la presión arterial y el colesterol total y LDL en los pacientes que han utilizado la lorcaserina. (60) La dosis recomendada es de 10 mg BID, aunque algunos estudios han observado una pérdida de peso similar con el uso de sólo 10 mg al día.(56) Entre los efectos adversos más comunes con su uso se encuentran la cefalea, náuseas y mareos.(57)

La combinación de naltrexona y bupropion está aprobada por la FDA y la EMA para el tratamiento de la obesidad. la naltrexona es un antagonista de opioides, mientras que el bupropion es un inhibidor débil de la recaptura de dopamina y noradrenalina, la combinación fija de estos medicamentos tiene un mecanismo de acción en el que se produce saciedad a través de una estimulación hipotalámica de las células de pro-opiomelanocortina y liberación de la hormona estimulante de melanocitos, lo que lleva a una ingesta reducida de alimentos y mayor gasto energético. Se ha observado una pérdida de peso anual promedio de 4,4 kg.(57) se encuentra disponible en presentación de 8 mg/90 mg, el tratamiento se inicia con una tableta en la mañana y luego de una semana se agrega otra tableta antes de la cena. De acuerdo con la tolerancia, la dosis debería incrementarse a dos tabletas en la mañana durante la tercera semana y dos tabletas antes de la cena la cuarta semana para un máximo de 2 tabletas dos veces al día. Si aparecen efectos adversos durante la titulación, la dosis no debería incrementarse más hasta que sea tolerada.(56) los efectos adversos más comunes incluyen náuseas, cefalea y mareos.(57)

La liraglutida, por su parte, es un agonista del péptido similar al glucagón de tipo 1 (GLP-1), originalmente desarrollado para tratamiento de diabetes mellitus tipo 2, la diferencia siendo la dosis, siendo de 1,8 mg/d en el tratamiento de la diabetes y de 3,0 mg/d en tratamiento de obesidad. El mecanismo de acción mediante el que se promueve la pérdida de peso es la saciedad mediante estimulación hipotalámica y enlentecimiento del vaciamiento gástrico. Se encuentra aprobada tanto por la FDA como por la EMA. Se ha observado una pérdida de peso anual de 5,3 – 5,9 kg cuando los pacientes utilizan la liraglutida en comparación con placebo.(57) se recomienda iniciar con una dosis de 0,6 mg/d por inyección subcutánea, Estados y se titula con incrementos de 0,6 mg cada semana hasta un máximo de 3,0 mg/d. Si aparecen efectos adversos como las náuseas durante la titulación, la dosis no debería incrementarse hasta que sea bien tolerada.(56) otros efectos adversos que se han observado incluyen vómitos y pancreatitis en casos raros. Existen otros agonistas de esta familia que se utilizan en el tratamiento de la diabetes mellitus que, si bien han mostrado reducción del peso, no se encuentran aprobados para esta indicación, entre ellos exenatida, lixisenatida, dulaglutida y semaglutida.(57)

Se encuentran en desarrollo medicamentos similares a los agonistas del GLP-1, como agonistas duales de receptores de GLP-1 y glucagón, GLP-1 y GIP; y agonistas triples de los receptores de GLP-1, GIP y glucagón.(57)

Existen múltiples medicamentos que tienen como efecto secundario pérdida de peso, sin embargo, no tienen aprobación para este uso. Especial mención merecen los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 que tienen aprobación para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y además han mostrado beneficios en eventos y mortalidad cardiovascular y enfermedad renal.(61) Estos medicamentos bloquean el SGLT-2 en el túbulo contorneado proximal, con lo que inducen diuresis osmótica relacionada a la glucosa y natriuresis, lo que conlleva a pérdida urinaria de 60 a 100 gramos de glucosa (200 a 300 kcal) al día.(62) De estos medicamentos, la dapagliflozina se ha estudiado como monoterapia y en combinación con otros medicamentos para pérdida de peso, viéndose pérdidas de peso de 3,0 kg al utilizarse en pacientes pre diabéticos con obesidad a una dosis de 10 mg/d al compararse con placebo; y en combinación con exenatida con pérdidas de peso promedio de 4,5 kg al cabo de 24 semanas y una pérdida de peso sostenida de 5,7 kg al cabo de 52 semanas.(63–65) La canagliflozina también se ha estudiado en pacientes sin diabetes mellitus para el tratamiento de la obesidad, 1 de sus estudios en fase IIb realizado en pacientes con obesidad o sobrepeso se desarrolló durante 12 semanas en las que se vieron disminuciones de peso de hasta 2,4 kg con la dosis más alta de 300 mg; otro estudio realizado con canagliflozina y fentermina mostró al cabo de 26 semanas una pérdida de peso de 1,9 kg en aquellos que utilizaron canagliflozina, 4,1 kg aquellos que utilizaron fentermina y 7,3 kg en quienes utilizaron ambas drogas.(66) No hay estudios publicados actualmente con respecto a la empagliflozina y la ertugliflozina para el tratamiento de pacientes obesos sin diabetes.(57)

Múltiples otras moléculas se han estudiado como tratamientos para la obesidad, sin embargo, los resultados han sido en el mejor de los casos decepcionantes o ni siquiera se han completado los estudios, otras no tiene aprobación por la FDA o por la EMA. Entre estos se encuentran moléculas similares a la amilina, análogos de leptina, antagonistas y vacunas contra la ghrelina, inhibidores del neuropéptido YY, agonistas del receptor de melanocortina tipo 4 y antagonistas del receptor de cannabinoides del tipo 1; de hecho uno de estos últimos se había comercializado en el 2006 pero se retiró del mercado en 2009 por trastornos severos del Estado de ánimo y riesgo de suicidio.(57)

Alternativas quirúrgicas

El tratamiento quirúrgico de la obesidad es una disciplina que ha adquirido auge desde mediados del siglo XX, se han desarrollado múltiples técnicas cuya eficacia es variable. En el año 1991 fue cuando por primera vez un comité de expertos recomienda la cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad en aquellos pacientes con IMC ≥ 40 kg/m² sin comorbilidades o con IMC ≥ 35 kg/m² con comorbilidades, incluso se ha planteado para aquellos pacientes con IMC 30 – 35 kg/m² con diabetes pobremente controlada. La gastrectomía en banda es el conocimiento más comúnmente utilizado, representando en algunos estudios el 53,8% de los procedimientos, seguido por el bypass gástrico con Y en Roux (RYGB) como un 23,1%, la banda gástrica ajustable laparoscópica con 5,7%, la derivación biliopancreática con un 0,6% y otros procedimientos representan el 16,8%. La evidencia actual indica que alguno de estos procedimientos bariátrica 2 producen pérdida de peso y beneficios generales a la salud a largo plazo al modificar procesos metabólicos reducir el apetito e inducir saciedad temprana después de la ingesta de alimentos.(67)

En la gastrectomía en banda, los cirujanos utilizan una técnica en la que mediante la creación de un tubo gástrico estrecho se remueve del 75 al 80% del cuerpo y del fondo gástrico. La ausencia de una anastomosis gastroyeyunal posee beneficios en la teoría, cómo reducir el riesgo de deficiencias de micronutrientes y de enfermedad por úlceras pépticas. El vaciamiento gástrico se encuentra acelerado.(67)

El RGYB se refiere a procedimientos en los que una pequeña bolsa gástrica de aproximadamente 30 a 60 ml es creada de manera distal a la unión gastroesofágica, de esta manera la mayoría del estómago se desconecta del tubo alimentario sin removerlo. Posteriormente se realiza una anastomosis hacia el yeyuno, con lo que hay un paso directo desde el esófago hasta el yeyuno a través de la bolsa gástrica sin que haya un componente gástrico duodenal en la digestión. Este procedimiento se ha vuelto uno de los más utilizados desde la década de los 90 y se puede realizar de manera endoscópica.(67)

La banda gástrica ajustable laparoscópica produce una estrechez del estómago superior al ser colocado un dispositivo mecánico que envuelve al estómago apenas por debajo de la unión gastroesofágica, con lo que se crea una bolsa gástrica de 30 a 60 ml. El ajuste de la banda se realiza al inflar un balón fijado dentro de las paredes de la banda, este balón se conecta con puerto subcutáneo el cual es ajustado por los médicos tratantes mediante un procedimiento percutáneo sencillo.(68)

La derivación biliopancreática con sin cruce duodenal es un procedimiento complejo en el que aproximadamente el 80% del estómago creando un estómago tubular en la curvatura menor una anastomosis entre el duodeno proximal y un segmento de intestino con bypass crea cierto grado de mala absorción de nutrientes. No es un procedimiento muy frecuentemente realizado debido a un número relativamente alto de complicaciones a corto y largo plazo.(69)

El bloqueo vagal es otro procedimiento en el que se colocan cargas serca del tronco vagal en el diafragma que producen bloqueo al intermitente, la pérdida de peso ocurre por reducción del apetito e inducción de una saciedad temprana. La pérdida de peso es modesta, superior a sujetos de control, pero menos exitosa qué procedimientos bariátricos.(70)

Más recientemente han aparecido dispositivos que se pueden colocar mediante endoscopia gastrointestinal o procedimientos que realizan suturas. La FDA aprobó 2 balones intragástricos en el 2015 y otro en el 2016. El protocolo dicta que el balón debe removerse de 3 a 6 meses después de haber sido colocado, por lo que esto se considera como una limitante para el tratamiento a largo plazo, sin embargo, el balón se podría reemplazar en aquellos que ganan peso nuevamente. Además de estos balones se han desarrollado técnicas como un tubo de gastrostomía percutáneo el cual permite a los pacientes remover de manera directa alimentos ingeridos que ya se encuentran en el estómago. Después de un año de uso de este dispositivo se han visto pérdidas de peso de hasta 12,1% al comparar con el grupo control.

La liposucción es el procedimiento estético más común realizado en los Estados Unidos, con más de 400 000 casos anuales. en el procedimiento se realiza aspiración de tejido graso subcutáneo luego de haberse inyectado solución salina. A pesar de que se pueden alcanzar pérdidas de peso de casi 10 kg y una reducción del porcentaje total de grasa de 6 a 7% no se ha visto disminución en la presión arterial, lípidos, citoquinas o proteína C-reactiva, lo que sugiere que el remover depósitos de tejido graso subcutáneo sin que se reduzcan depósitos de tejido graso visceral no tiene mayor influencia sobre los factores de riesgo relacionados con el sobrepeso y la obesidad. (71)

En aquellos pacientes que se consideran candidatos para cirugía bariátrica es importante tener en cuenta algunos aspectos. El paciente debe entender de manera básica el procedimiento propuesto, debe estar dedicado y motivado a hacer cambios en su comportamiento para tener resultados satisfactorios, debe estar al tanto y entender los riesgos asociados con el procedimiento y el médico tratante debe evaluar descartar i manejar condiciones comórbidas de manera preoperatoria, incluyendo deficiencias de micronutrientes. Algunos centros requieren previo al procedimiento que haya habido pérdida de peso coma lo cual podría disminuir los riesgos perioperatorios de la anestesia y cirugía abdominal.(67)

Un metaanálisis y revisión sistemática de estudios aleatorizados y controlados, en el que se analizaron 25 estudios con un total de 1194 pacientes monstro que la pérdida de peso era superior en pacientes sometidos a cirugía bariátrica al cabo de un año, 2 años, o 3 o más años al compararse con manejo convencional de la obesidad, sin que hubiera mayor diferencia entre cada uno de los procedimientos. De igual manera hubo mayor tasa de remisión de diabetes mellitus tipo 2 en aquellos pacientes sometidos a cirugías bariátricas. La presión arterial sistólica tuvo una disminución significativa al cabo de un año y a largo plazo sin embargo este efecto fue principalmente en los pacientes sometidos a RGYB. En cuanto al perfil de lípidos sí hubo disminución en los niveles de triglicéridos en los pacientes sometidos a cirugía, pero no en los niveles de colesterol total ni LDL, el HDL tuvo mayor aumento en los pacientes tratados de manera quirúrgica con gastrectomía en banda y RGYB, el aumento observado en pacientes con desviación biliopancreática fue similar al observado en pacientes tratados de manera convencional. No se valoraron desenlaces cardiovasculares ni mortalidad. (72)

La pérdida de peso observada en general parece ser mayor con la RGYB, en la que hay aproximadamente un 10% más de pérdida de peso (relativa al peso basal) por sobre la manga gástrica y 17% sobre la banda gástrica ajustable. Hay estudios que sugieren que la mortalidad en aquellos pacientes sometidos a cirugía bariátrica es menor a la de personas con tratamiento convencional, uno de estos mostró de manera retrospectiva en una cohorte de pacientes a los que se les realizó RGYB una disminución de mortalidad por causas específicas de 56% para enfermedad arterial coronaria, 92% para diabetes y 60% para cáncer.(73)

A pesar de que se considera que la cirugía es la terapia más efectiva para eliminación de peso, también es el tratamiento más invasivo y conlleva sus riesgos además de los relacionados con la anestesia general y la recuperación postoperatoria. Se estima que la mortalidad periperatoria 90 días está aproximadamente 0,3%. Otras complicaciones como obstrucción intestinal sangrado perforación y ulceración marginal a largo plazo no se han estudiado de manera consistente.(73)

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN OCASIONAR AUMENTO DE PESO Y ALTERNATIVAS

Finalmente, cabe mencionar que además de estilos de vida poco saludables, existen múltiples medicamentos que pueden ocasionar aumento de peso. Muchas veces estos no se pueden suspender debido a las necesidades propias de cada paciente, por lo que se mencionan algunas alternativas que se podrían tomar en cuenta.(56) Su despacho debe realizarse de la mano del médico tratante.

Conclusión

La investigación exhaustiva sobre la obesidad y su relación con el riesgo cardiovascular ha arrojado una comprensión más clara de este desafiante problema de salud. El origen multifactorial de la obesidad, que involucra factores genéticos, ambientales y comportamentales, destaca la necesidad de enfoques integrales para abordar este fenómeno.

El manejo de la obesidad a través de cambios en el estilo de vida, incluyendo una alimentación saludable y actividad física regular, se ha establecido como un pilar fundamental para reducir el riesgo cardiovascular asociado. Además, se han investigado intervenciones farmacológicas y quirúrgicas como opciones complementarias para el tratamiento de la obesidad en casos seleccionados.

No obstante, es importante reconocer que el combate contra la obesidad y su impacto en la salud cardiovascular requiere un enfoque multidisciplinario y colaborativo. La educación y la concientización pública desempeñan un papel esencial en la prevención de la obesidad y en la promoción de estilos de vida saludables desde temprana edad.

En conclusión, esta investigación subraya la necesidad de abordar la obesidad como un problema de salud prioritario. Mediante la implementación de estrategias de prevención, cambios en el estilo de vida y opciones de tratamiento individualizadas, podemos reducir significativamente el riesgo cardiovascular asociado a la obesidad y mejorar la calidad de vida de las personas en nuestra sociedad.

Ver anexo

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