Ojo rojo, ¿qué debemos saber? Y ¿cómo podemos actuar?
Autora principal: Beatriz Cameo-Gracia
Vol. XV; nº 19; 997
Red eye, what should we know? And how can we act?
Fecha de recepción: 02/09/2020
Fecha de aceptación: 29/09/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 997
Autores:
Cameo-Gracia, Beatriz1-3; Palacio-Sierra, Adriana2-3, Cordón-Ciordia Beatriz1-3, Blasco-Martínez, Alejandro1-3; Soriano-Pina, Diana1-3, Gil-Orna, Pablo4.
1: Graduado Óptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza), España.
2: Diplomado en Ciencias Empresariales (Universidad de Zaragoza), España.
3: Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), España.
4: Licenciado en Medicina (Universidad de Zaragoza), España.
Resumen
La aparición de enrojecimiento ocular, es uno de los principales motivos de consulta oftalmológica en urgencias. Se trata de un signo muy común y que puede darse en patologías muy diversas. Es importante realizar un buen examen ocular, explorando todos los signos que lo acompañan, los síntomas y especialmente la situación de este enrojecimiento.
El ojo rojo debemos saber clasificarlo en una de las siguientes categorías: Inyección conjuntival, ciliar, mixta o subconjuntival.
También es importante comprobar si el cuadro va acompañado o no de dolor.
Tener constancia de todo ello nos permitirá acercarnos al diagnóstico. Existen multitud de patologías asociadas a este cuadro, algunas de ellas son: blefaritis, hiposfagma, conjuntivitis, patologías palpebrales, dacriocistitis, escleritis, uveítis, traumatismos etc.
El tratamiento del ojo rojo deberá ir orientado a tratar el mecanismo etiopatogénico que haya de base.
Palabras Clave: Ojo rojo, dolor, síntomas, signos, tratamiento.
Abstract:
The appearance of eye redness is one of the main reasons for ophthalmological emergency.
It’s a very common sign and can occur in very diverse pathologies.
It’s very important to perform a good eye exploration, valuing all the accompanying signs, symptoms and especially the situation of this rednees.
We must know how to classify red eye into one of the following categories: Conjunctival, ciliary, mixed of subconjunctival injection.
It’s also important to check whether the picture is accompanied by pain or not.
Knowing these data will help us get closer to the diagnosis. There are many pathologies associated with red eye, some of them are: Blepharitis, hyposphagma, conjunctivitis, eyelid pathologies, dacryocystitis, scleritis, uveítis, traumatism, etc.
The treatment of red eye will be oriented to treat the underlying etiopathogenic mechanism.
Keywords: Red eye, pain, symptoms, signs, treatment.
Se trata de uno de los principales motivos de consulta oftalmológica u optométrica “urgente”.
Se caracteriza por la presencia de hiperemia conjuntival, que puede aparecer de forma difusa o localizada.
La importancia de saber discernir entre unas patologías u otras de las que producen ojo rojo es realmente importante, ya que es un signo que puede provenir tanto de una patología grave como de una causa más banal.
Para ello ante la entrada a consulta de un paciente con este síntoma, hay que realizar, como en la mayoría de los casos, una buena anamnesis. En ella, debemos conocer desde cuando los ojos están así de enrojecidos, si el sujeto tiene o no picor y/o sensación de cuerpo extraño, si refiere pérdida o disminución de visión, si existe algún traumatismo asociado, si ha habido algún cambio en la medicación oftalmológica habitual (si la hay), etc.
Posteriormente valoraremos dónde y cómo es ese enrojecimiento. Por lo general, si contamos con lámpara de hendidura, el examen se realiza mediante biomicroscopía, haciendo un barrido completo sobre el polo anterior, valorando no solo conjuntiva bulbar, sino también palpebral, córnea, iris, cámara anterior, párpados e incluso si tenemos tiempo para ello, valorar como es el polo posterior, si existen signos de inflamación, etc.
Una vez examinado el ojo rojo debemos saber clasificarlo en una de las siguientes categorías:
- Inyección conjuntival.
Cuando la hiperemia está localizada en los vasos conjuntivales superficiales y disminuye al acercarnos al limbo esclerocorneal.
Este tipo de enrojecimiento, indica patología del párpado y/o conjuntiva, y habitualmente representa un proceso leve-banal.
La instilación tópica de Fenilefrina (colirio vasoconstrictor), en el fondo de saco conjuntival inferior hace que en un breve periodo de tiempo (pocos minutos), la hiperemia se minimice o incluso llegue a desaparecer. Actúa sobre los vasos superficiales móviles (vasoconstricción positiva).
- Inyección ciliar o también conocida como inyección periquerática.
La hiperemia conjuntival, no es superficial si no de vasos conjuntivales más profundos y epiesclerales, es más intensa en la zona limbar, formando un anillo hiperémico periquerático.
Este tipo de inyección, se relaciona también con patologías del polo anterior, pero en este caso se trata de patologías más graves; que pueden afectar a la córnea, al iris o al cuerpo ciliar.
Si realizamos una instilación tópica de colirio vasoconstrictor, como hemos recomendado en el caso anterior, la hiperemia NO se atenúa, ya que este no actúa sobre los vasos profundos (vasoconstricción negativa).
- Inyección mixta.
Se trata de una mezcla de las dos anteriores, existe hiperemia de los vasos superficiales y también de los vasos más profundos, toda la conjuntiva tiñe de una tonalidad rojo vino.
Es característica de los ataques agudos de glaucoma.
La instilación tópica de un colirio vasoconstrictor solo atenuaría la hiperemia conjuntival relacionada con los vasos superficiales, pero no actuará igual con los vasos de plexos más profundos. El enrojecimiento no llegará a desaparecer.
- Inyección subconjuntival.
Se trata de un proceso banal y generalmente asintomático, aunque muy llamativo para el paciente y su entorno cercano. Éste, al no tener sintomatología, suele darse cuenta de la hemorragia, bien por la mañana al mirarse al espejo o bien cuando se lo dice algún familiar o amigo, sin antes haber tenido síntomas.
En el examen, observaremos una colección hemática subconjuntival, producida por rotura de un pequeño vaso. Se trata de una “mancha de sangre” de color rojo intenso.
La conjuntiva del ojo contiene muchos vasos sanguíneos de pequeño calibre, que pueden romperse fácilmente, por ejemplo tras un esfuerzo físico intenso o tras un pico puntual de tensión arterial. Cuando estos se rompen, se produce una pérdida de sangre entre la conjuntiva y la esclerótica.
Si nos basamos en la sintomatología clínica, referida en la anamnesis, podemos diferenciar el ojo rojo en Doloroso o Indoloro.
- OJO ROJO INDOLORO:
Se caracteriza por la presencia de picor, escozor, sensación de cuerpo extraño, pesadez ocular, pero no está asociado a disminución de la visión ni dolor.
Todos estos síntomas generalmente pertenecen a cuadros de naturaleza banal, bien estén relacionados con los párpados y pestañas, o bien con la conjuntiva.
- Blefaritis:
Es una causa muy frecuente de molestias e irritación ocular, por lo general la afectación suele ser de los dos ojos y bastante simétrica.
La blefaritis, dependiendo de su localización podemos subdividirla en anterior y posterior, aunque en la mayoría de los casos ambas están combinadas.
Su tratamiento suele ser complejo ya que no existe una relación directa entre los síntomas y los signos, y su etiología es incierta.
Síntomas/signos: quemazón, sensación arenosa, fotofobia leve y aparición de costras y enrojecimiento de los bordes palpebrales, con remisiones y exacerbaciones.
Empeora por las mañanas, aunque si los pacientes tienen asociado un ojo seco también podrían ir aumentando a lo largo del día.
Pueden complicarse formando orzuelos externos, por diseminación de la infección a las glándulas de Möll y Zeiss. Incluso si se cronifican e induran, pasaran a denominarse chalazion.
En cuanto al tratamiento, no existe ningún protocolo de tratamiento concreto para la Blefaritis, por ello es importante informar al paciente que es poco probable que la curación sea total, que lo habitual es que se minimicen o controlen los síntomas, aunque esta patología no desaparezca.
- Higiene palpebral:
Puede realizarse con champú infantil con pH neutro, diluido, o bicarbonato sódico, impregnando una gasa o pañuelo de tela (que no deje residuos), y realizando masajes en el borde palpebral, para eliminar de forma mecánica las costras que se encuentran en la base de las pestañas.
Mediante parches/toallitas impregnadas con jabón/alcohol que ya están comercializados para ello, pero siempre haciendo la limpieza con cuidado para no favorecer una irritación mecánica.
Inicialmente puede realizarse un par de veces al día y gradualmente ir realizándola con menor frecuencia a medida que se va controlando el cuadro y se minimizan los síntomas. Teniendo muy en cuenta que se trata de una patología que reaparece con bastante frecuencia cuando se interrumpe completamente el tratamiento.
- Antibióticos:
Por lo general es uso de antibióticos para estas patologías es de uso tópico, en forma de pomada, conociendo que tienen un valor limitado en los casos ya cronificados. Se utilizan ácido fusídico sódico, bacitracina, azitromicina o cloranfenicol.
Se aplica después de haber realizado un buen protocolo de higiene palpebral, poniendo un poco de pomada sobre el borde palpebral anterior, ayudándonos con el propio dedo o con una hemosteta o torunda de algodón.
Si la enfermedad ya es ulcerativa, también se puede prescribir azitromicina por vía oral (500 mg/día con una duración de tres días consecutivos).
- Corticoides:
Tópicos, débiles, como la fluorometolona son muy útiles en pacientes que tienen asociada una conjuntivitis papilar, queratitis marginal y flictenulosis.
- Lubricación:
Mediante lágrimas artificiales, para evitar la inestabilidad lagrimal o el ojo seco asociado.
- Tetraciclinas sistémicas
Es la base del tratamiento de las blefaritis posteriores crónicas, pero no deben utilizarse en niños pequeños, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. Para este tipo de pacientes la alternativa es el uso de eritromicina.
- Hiposfagma:
Hiposfagma o hemorragia subconjuntival, se trata de un cuadro sin sintomatología, indoloro, solo en ocasiones puntuales cuando la hemorragia es de gran tamaño, puede producir sensación de cuerpo extraño.
Aparece una mancha rojiza, intensa y brillante, localizada bajo la conjuntiva, que no sobrepasa el limbo esclerocorneal.
En la mayoría de las ocasiones, no existe una causa reconocible. Se produce por la rotura de pequeños vasos sanguíneos que producen una acumulación de sangre en el espacio situado entre la conjuntiva bulbar y la esclerótica.
En ocasiones está relacionado con maniobras de Valsalva repetidas (tos, estornudos, estreñimiento, vómitos, etc.), con pequeños traumatismos o con una subida importante de la tensión arterial. En pacientes en tratamiento con antiagregantes (tipo aspirina) o anticoagulantes como el Sintrom, se da con mayor frecuencia.
Por lo general, no requiere tratamiento, se resuelve de forma espontánea en 10-15 días, pero si está muy elevada y/o dificulta el cierre de los párpados puede aplicarse lubricación abundante con lágrimas artificiales, 4 o 5 veces al día.
Importante valorar siempre si existe antecedente de traumatismo.
- Conjuntivitis:
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente que recubre la parte interna de los párpados y la superficie ocular hasta el limbo (a excepción de la córnea). Posee una rica vascularización. Anatómicamente se divide en tres, palpebral, del fondo de saco y bulbar. Su principal función es protectora.
Los síntomas de una conjuntivitis suelen ser inespecíficos, y se componen de lagrimeo, escozor, irritación, quemazón, quemosis (edema de conjuntiva), fotofobia, picor intenso, secreciones … Puede acompañarse también de papilas, membranas, pseudomembranas y/o folículos.
Dependiendo de su procedendia existen conjuntivitis bacterianas, víricas, alérgicas, queratoconjuntivitis, incluso asociadas a otras enfermedades sistémicas como por ejemplo la Mucocutánea ampollosa o el síndrome de Stevens-Johnson.
Si hablamos de tratamiento, este variará enormemente dependiendo del tipo de conjuntivitis ante la que nos encontremos:
Como tratamiento general, podemos englobar las medidas higiénicas para prevenir los contagios, entre las más importantes se encuentra el no tocarse los ojos, no compartir toallas ni sábanas, lavarse las manos con mayor frecuencia de la habitual, lavado de los ojos con agua fresca varias veces al día, utilizar pañuelos desechables, suspender el uso de lentes de contacto si lo hay, utilizar de forma abundante lágrima artificial, etc
Si hablamos de tratamientos específicos, hay que diferencia la etiología del cuadro:
- Bacterianas:
A su vez también podríamos dividirla en diferentes tipos, se trata de una afectación común y habitualmente de curación espontánea, los signos pueden ser variables dependiendo de la intensidad de la infección.
- Antibióticos Tópicos:
Ayudarán a que la recuperación sea más rápida, y a prevenir la reinfección y la posible transmisión. A día de hoy no se conoce que tratamiento antibiótico en particular es más o menos efectivo. Se utilizan los siguientes: Cloranfenicol, aminoglucósidos, polimixina B, ácido fusídico y bacitracina.
- Antibióticos Sistémicos:
Se requieren en la infección gonocócica, por H. influenzae (especialmente en niños), y en celulitis preseptal u orbitaria.
- Esteroides tópicos:
Para reducir la cicatrización si existen membranas y/o pseudomembranas, aunque su uso no es del todo claro.
- Irrigación:
Si existe mucha secreción purulenta, puede ser útil para eliminar el exceso.
- Víricas:
Antes de diagnosticar este tipo de conjuntivitis es importante saber que realmente se trata de una de ellas, realizando un buen diagnóstico diferencial con otras patologías son signos y síntomas similares (Conjuntivitis hemorrágica aguda, VHS, o infecciones víricas sistémicas como por ejemplo el sarampión o la varicela).
La mayoría de las conjuntivitis víricas son causadas por un adenovirus, pueden ser infecciones esporádicas o producirse en brotes epidemiológicos. Se trata de una enfermedad altamente contagiosa, la trasmisión generalmente se produce por contacto con secreciones respiratorias y/o oculares.
Para ella, no se suele pautar fármacos, simplemente tratamiento general que se ha comentado inicialmente común para todas las conjuntivitis.
Suelen resolverse espontáneamente en 2-3 semanas.
Por lo general no es necesario realizar pruebas de laboratorio, pero se realizan en los casos dudosos o si la afección no termina de resolverse.
- Esteroides tópicos:
Como la prednisolona, se pautan en C. Adenovíricas Membranosas o Pseudomembranosas.
Hay que tener especial precaución ya que los esteroides pueden favorecer la replicación vírica y extender el periodo durante el cual el paciente es infeccioso.
- Alérgicas:
Al igual que las anteriores también se subdivide en diferentes grupos, aguda, estacional y perenne, vernal, atópica, papilar gigante, etc
- Antihistamínicos tópicos:
Emedastina, epinastina, levocabastina, bepotasina… Ayudarán a aliviar los síntomas, reduciendo el picor y ayudando a dormir, reducen la fricción ocular nocturna.
- Estabilizadores de los mastocitos:
Durante unos días antes de que ejerzan su máximo efecto, pero son adecuados para usos a largo plazo en casos necesarios.
- Esteroides Tópicos:
Son efectivos, pero no suelen ser necesarios.
- Antihistamínicos orales:
Solo si los síntomas son intensos, algunos pueden producir sueño (difenhidramina).
- Antibióticos o inmunosupresores:
Se pautan en queratoconjuntivitis vernal o alérgica, cuando estos cuadros no responden a otras medidas.
- OJO ROJO DOLOROSO:
El dolor, suele centrarse en el área de la lesión, aunque también puede irradiarse por la zona periorbitaria, la cual corresponde a la zona inervada por el nervio oftálmico.
Si existe dolor ocular y disminución de la agudeza visual, ambos sin síntomas suelen ir asociadas a patología más severa.
La clasificación de patologías con hiperemia conjuntival, dolorosas serían las siguientes:
- Patología Palpebral (orzuelo, herpes zóster oftálmico, herpes simple)
- Hérpes zoster oftálmico:
Se caracteriza por producir dolores de cabeza, malestar general, fiebre, disestesias y dolores en el área de inervación del nervio oftálmico. También puede producir erupciones eritemato-vesiculares en la mitad de la cara, especialmente en las regiones frontotemporal y orbitaria. Blefaroptosis por edema y conjuntivitis folicular aguda asociada a vesículas del borde palpebral.
El tratamiento para esta patología es:
- Analgesia oral, y antivirales tipo Nervinex o aciclovir, vía oral. Aciclovir también se puede aplicar en forma de pomada ocular, pautada entre 5 y 7 veces/día.
- Si el paciente posee úlceras dendríticas corneales uno de los tratamientos efectivos, es el colirio ciclopléjico durante una semana, 3 veces/día.
- Si existe una queratitis asociada, aconsejar lubricación abundante, con lágrimas artificiales.
- Hérpes simple oftálmico:
Generalmente se trata de una infección primaria, aunque también puede deberse, con menor frecuencia, a la reactivación del virus latente en el ganglio del trigémino.
La sintomatología de los pacientes afectados con hérpes simple oftálmico es la siguiente: dolor ocular, hiperemia conjuntival, vesículas palpebrales y úlceras dendríticas herpéticas. Puede además ir acompañado de hormigueo facial y labial, las 24 horas antes de la manifestación.
El tratamiento a seguir en estos casos:
- Antivírico Tópico, por ejemplo, Aciclovir en crema o pomada 4-5 veces al día. Si existen úlceras dendríticas.
- Aciclovir también puede administrarse de forma oral, o utilizar alguna alternativa como puede ser el famciclovir y el valaciclovir.
- Si existe infección estafilocócica secundaria, en pacientes con eccemas herpéticos, se añade amoxicilina-clavulanato o eritrimicina, ambos antibióticos.
- Dacriocistitis aguda
Se trata de la infección del saco lagrima, y habitualmente es secundaria a la obstrucción del conducto nasolagrimal. Habitualmente está causada por estafilococos.
Consiste en dolor, especialmente al comienzo del cuadro agudo, en la zona del canto medial. Acompañado de lagrimeo abundante, hiperemia, tumefacción muy sensible y roja. Puede incluso formar abscesos.
El tratamiento:
- En su inicio, calor húmedo y antibiótico oral (Flucloxacilina o amoxicilina-ac. Clavulónico.
- AINES, tipo ibuprofeno.
- Colirio antibiótico, como la tobramicina o el ciclofloxacino, pautados cada 4h.
- En ocasiones es necesario realizar sondajes a través de la piel.
- Cuando estos cuadros agudos están controlados, si la epifora continúa y existe riesgo de recidiva, suele ser necesaria una DCR (dacriocistorrinostomía).
- Epiescleritis
Es un trastorno común, generalmente idiopático y benigno. Suele aparecer binocular y con bastantes recidivas.
Cada episodio suele durar unos días y es autolimitado.
Su presentación habitual es con hiperemia ocular especialmente en los cuadrantes temporales superiores y molestias leves. Sensación de ardor y dolor, que aumenta a la palpación.
Tramiento:
- Habitualmente no es necesario, ya que suele resolverse por si mismo en el curso de días o semanas.
- Aplicar frio y lubricación abundante con lágrima artificial (también se aconseja guardarla en la nevera), puede ayudarnos al alivio sintomático.
- Corticoide tópico suave 4 veces al día un par de semanas.
- Aines orales en caso de episodios muy prolongados (flurbiprofeno).
- Escleritis
Este cuadro, sin embargo, es poco frecuente, se caracteriza por edema e infiltración celular de toda la esclera. Abarca un amplio espectro de enfermedades oculares que engloban desde episodios triviales y autolimitados hasta procesos necrosantes que pueden afectar seriamente a la visión y a los tejidos adyacentes.
Se caracteriza por un dolor intenso y molesto que puede irradiar hacia la frente, cejas o pómulos de la cara. Disminución progresiva de agudeza visual.
Congestión y dilatación de vasos esclerales, epiesclerales y conjuntivales de manera sectorial o difusa (no se blanquea si aplicamos fenilefrina tópica).
La mayoría de las veces es una patología va asociada a enfermedades reumatológicas.
El tratamiento de dichos cuadros depende mucho su severidad y de si va o no asociada a otras patologías sistémicas:
- Aines tópicos u orales, estos deben utilizarse en enfermedad no necrosante.
- Corticoides tópicos, no alteran al curso natural del cuadro, pero alivian los síntomas.
- Corticoides sistémicos, se utilizan si los no esteroideos no son adecuados ni eficaces (enfermedad necrosante). Prednisolona.
- Si se necesita que el efecto sea más rápido también puede administrarte por vía intravenosa.
- Inmunosupresores, como la ciclosporina y el tacrólimus, no son útiles como tratamiento a largo plazo, pero pueden ser útiles como medida inmediata en casos agudos.
- Queratitis
Inflamacion corneal, que puede presentarse en las capas más superficiales de dicha capa o poseer lesiones en capas más profundas.
La inflamación corneal, puede estar causada por diferentes motivos: ojo seco, daño químico, lentes de contacto, herpes simple y zóster, entropion, infecciones bacterianas, etc.
Aparece con dolor ocular y leve fotofobia. Pérdida de brillo corneal, que puede tener asociada una disminución de agudeza visual.
Ojo rojo vascular con patrón difuso, especialmente ciliar. Se caracteriza por células epiteliales opalescentes, tumefactas y granulares, con infiltrados focales. A veces se visualizan sin teñir, pero mejora si instilamos Rosa de Bengala y/o fluoresceína.
Puede ir acompañada de úlceras, asociadas a un defecto epitelial. Cámara anterior normal, en ocasiones acompañado de un leve tyndall.
Si queremos hablar de tratamiento, lo primero sería intentar pensar en la causa que ha producido el cuadro.
Y proceder a eliminar reservorios de gérmenes, es decir quitar cuerpos extraños, si es que existen y para ello es importante evertir el párpado, y hacer un examen exhaustivo de la zona. Retirar lentes de contacto, si el paciente es portador de ellas.
El tratamiento habrá que individualizarlo dependiendo de si el cuadro va asociado a una infección bacteriana, fúngica, por hérpes, etc.
- Aunque parezca excesivo, debería considerarse el ingreso hospitalario si se intuye que el paciente no va a cumplir el tratamiento o no vaya a poder administrárselo de forma correcta.
- Oclusor de plástico transparente entre instilación e instilación de colirio, especialmente si existe adelgazamiento corneal o perforación.
- Ciclopléjico en colirio, instilado cada 8 horas.
- Los midriáticos de este tipo, se utilizan para prevenir la formación de sinequias posteriores y reducir el dolor
- Monoterapia con antibióticos, la elección habitual es una fluoroquinolona. La instilación de ciprofloxacino se asocia a precipitados corneales blancos, que podrían retrasar la cicatrización.
- Terapia antibiótica dual, tratamiento de elección si se trata de una enfermedad agresiva o grave, o si la microscopía sugiere estreptococos i un microorganismo específico que pueda tratarse con algún tratamiento más individualizado.
- Aunque no existe un régimen corticoideo que demuestre ser óptimo y según la práctica, varía de unos pacientes a otros.
- Antibióticos sistémicos, no suelen administrarse, pero pueden ser muy útiles si existe una potencial afectación sistémica, adelgazamientos corneales graves o afectación escleral.
- En queratitis fúngicas, la extirpación del epitelio sobre la lesión puede mejorar la penetración de los antifúngicos. Que podrán administrarse de forma tópica o acompañados además vía oral.
- Como última opción se valora la cirugía, por ejemplo, queratoplastia penetrante o lamelar anterior profunda, cuando el tratamiento médico resulta ineficaz o después de una perforación importante.
- Uveitis Anterior Aguda
La úvea es la capa vascular del ojo y está formada por el iris, el cuerpo cilirar y la coroides. Entendemos por uveítis, si somos estrictos con su definición, inflamación de la úvea. Sin embargo, se utiliza dicho termino para englobar muchas formas inflamatorias intraoculares que no solo afectan a la úvea sino también a la retina y a los vasos sanguíneos oculares.
Dependiendo de donde encontramos inflamación dividimos esta patología en uveítis anterior, intermedia, posterior, panuveítis, endoftalmitis y panoftalmitis.
Siendo la primera la más frecuente. Podríamos decir que el 75% de los casos de uveítis anteriores son uveítis anteriores agudas, conduraciones inferiores a los 3 meses, pero de inicio brusco.
Se suelen dar de forma unilateral. Aparecen con intenso dolor, fotofobia e inyección ciliar, con tinte violáceo. En ocasiones se asocia con abundante lagrimeo. Presenta pupilas mióticas por espasmo del esfínter, esto puede ayudar a la formación de sinequias posteriores.
Al inicio podemos observar depósitos endoteliales que dan un aspecto de “sucio”. Al cabo de unos días aparecen precipitados queráticos, generalmente no granulomatosos.
Se podrán observar también células en el humor acuoso, esto nos da información de la actividad del cuadro y la cantidad, de la intensidad del mismo. Si el humor acuoso aparece turbio indica la presencia de proteínas por la descomposición de la barrera hematoacuosa. (Tyndall en cámara anterior).
Si el paciente tiene hipopion, esto es signo de inflamación intensa, las células se acumulan en la parte inferior de la cámara anterior, formando un nivel horizontal. Dependiendo de la cantidad de fibrina que exista, hará que este tenga una apariencia más o menos densa.
Generalmente la PIO tiene valores bajos, esto es debido a la escasa secreción de humor acoso. En ocasiones puntuales, por ejemplo, en uveítis herpéticas o en el síndrome de Posner-Schlossman, la PIO puede aparecer elevada.
Geenralmente el pronóstico de esta patología suele ser bueno. Un mal pronóstico generalmente va ligado a un tratamiento inadecuado o tardío.
Tratamiento por lo general sencillo, respecto al resto de uveitis:
- Midriáticos, que bien pueden ser de acción corta, como es el caso de la Tropicamida, el ciclopentolato o la fenilefrina, o de acción prolongada, como la atropina o la Homatropina.
- Corticoides tópicos, de alta potencia como dexametasona, y prednisolona. Inicialmente el tratamiento consiste en la instilación cada hora o dependiendo de la inflamación incluso con mayor frecuencia. Con forme se vaya controlando, la frecuencia se irá reduciendo gradualmente, cada dos horas, después cada tres, luego 4 veces/día y finalmente una gota a la semana.
Suele interrumpirse su pauta a las 6 semanas aproximadamente.
- Inyección con corticoides, no muy comunes, se utilizan porque alcanzan una concentración terapéutica detrás del cristalino mucho mayor que los tópicos. Suelen poner especialmente en uveítis intermedias o posteriores, mucho más que en las anteriores. Aunque también puede pautarse por un mal cumplimiento de la medicación tópica y/o sistémica.
- En ocasiones puntuales podrían pautarse también inmunosupresores.
- Celulitis preseptal u orbitaria
- Preseptal:
Es una infección de los tejidos subcutáneos por delante del tabique orbitario. Componen el 65 % de todas las celulitis, más frecuente en niños. En ocasiones una patología qie puede progresar de forma rápida hacia una celulitis orbitaria, cuadro menos frecuente pero potencialmente más grave.
La celulitis preseptal puede ser no supurativa (en relación con infecciones de otorrinolaringología) o supurativas (con puerta de entrada y riesgo extenderse a la órbita).
La agudeza visual no sufre cambios, así como pupilas y movimientos oculares externos también se mantienen conservados.
Los pacientes refieren dolor en el párpado, enrojecimiento palpebral y ocular.
En ocasiones también puede haber signos sistémicos de infección, como por ejemplo fiebre o febrícula.
En numerosas ocasiones, a causa del edema palpebral que poseen, los pacientes son incapaces de abrir el ojo. Debe ser el profesional quien le ayude a ello, no obstante, la hinchazón y el malestar, pueden hacer que sea un examen ocular difícil de realizar.
Puede estar causada por un traumatismo cutáneo por ejemplo la picadura de un insecto, por la diseminación de una infección local (orzuelo, sinusitis, etc) o a partir de una infección a distancia como puede ser de las vías respiratorias superiores o del oído medio.
Tratamiento:
- Generalmente Amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral 3 veces/día.
- Si la infección es más grave, pueden pautarse antibióticos por vía intravenosa.
- Orbitaria:
Como ya se ha mencionado es una patología mucho más grave que la anterior.
Generalmente es causada por la extensión de la infección de los senos adyacentes, especialmente el seno etmoidal. Puede ser la extensión de una celulitis preseptal a través del tabique orbitario. O producirse por diseminación hematógena.
La causa también podría ser un traumatismo, aunque en estos casos habitualmente la celulitis se encuentra enmascarada por laceración o hematomas asociados.
También puede estar asociada a una complicación quirúrgica de cirugía de vías lagrimales, de retina u orbitaria.
Los principales signos y síntomas de este cuadro, incluyen edema palpebral, con enrojecimiento, dolor, calor… Hiperemia conjuntival y quemosis.
Proptosis, que a menudo no se aprecia ya que está enmascarada en la tumefacción palpebral, suele ser especialmente lateral y cuando el paciente mira hacia abajo.
Oftalmoplejía dolorosa.
Puede existir disminución de la agudeza visual, así como de la motilidad. Debido a ese edema orbitario ya mencionado. A menudo, existen también signos de la infección primaria (comosecreción nasal y sangrado por sinusitis, dolor periodontal y edema con absceso). Habitualmente aparece fiebre. La presencia de dolor de cabeza y/o somnolencia asociado, deben hacer sospechar una meningitis.
Esta patología puede complicarse asociándose a otras. Complicaciones oculares por ejemplo puede ser una queratopatía por exposición, aumentando de la presión intraocular, oclusión de arterias y/o venas de la retina, endoftalmitis, neuropatías ópticas…
Complicaciones intracraneales son menos frecuentes, pero con mayor gravedad incluyen meningitis, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, etc
El tratamiento de la celulitis orbitaria, comienza generalmente con el ingreso hospitalario.
- Ingreso obligatorio. El paciente deber seguirse de forma conjunta entre el otorrinolaringólogo y el servicio de oftalmología.
- Antibióticos, incluyendo ceftacidima intravenosa. Estos fármacos deben mantenerse mínimo hasta que el paciente este apirético 4-5 días.
- Corticoides intravenosos.
- Monitorizar la función del nervio óptico, mediante el estudio de pupilas, agudeza visual, visión cromática, sensibilidad al contraste, etc.
- Si es posible lo ideal es realizar TC orbitarios, de los senos y el cerebro. Muy útil para excluir la presencia de absceso subperióstico.
- Si la celulitis se asocia a traumatismos o cuerpos extraños, el tratamiento debe cubrir las bacterias grampositivas y gramnegativas y prolongarse durante 7-10 días o hasta que haya mejoría clínica.
- La cirugía, debe plantearse, si no existe respuesta a los antibióticos, aparece absceso subperióstico o intracraneal o necesidad de biopsia (casos atípicos). En este tipo de cirugías se drenan los senos infectados y las colecciones orbitarias.
- Glaucoma Agudo
Es una urgencia médica, si no estamos en una consulta oftalmológica, debemos derivarlo rápidamente, para que sea evaluado por un facultativo.
El glaucoma agudo también se conoce como glaucoma de ángulo cerrado, está causado por una alteración del drenaje del humor acuoso secundario a la aposición entre el iris y el trabéculo. Se da con mayor frecuencia en ojos pequeños, o cuando existen otros factores asociados, por ejemplo, al cristalino, como es el caso de las cataratas.
Podemos dividirlo en base a que exista o no bloqueo pupilar.
El cierre angular puede producirse de forma súbita/aguda, intermitente o crónica.
En el cierre angular agudo, la presión intraocular sube bruscamente desencadenando unos síntomas muy característicos de estas urgencias, que son: Intenso dolor ocular y cefalea frontal, generalmente acompañada de sudoración intensa, mareos y náuseas.
Visión borrosa, en ocasiones con halos coloreados alrededor de las luces.
Ojo muy hiperémico, con marcada inyección ciliar.
Si valoramos la cámara anterior observaremos que esta es estrecha o nula. Aparece edema corneal y en ocasiones rubeosis de iris. La midriasis es media, arreactiva.
Al medir la PIO, obtenemos valores muy altos, por encima de los 40 mm de Hg.
En cuanto al tratamiento:
- Tópico con supresores del humor acuoso.
- Acetazolamida por vía oral. Es un inhibidor de la enzima anhidrasa carbónica y en medicina tiene diferentes usos, se puede utilizar como diurético, para la epilepsia, hipertensión intracraneal benigna, mal de montaña, cistinuria, ectasia ductal y como ya hemos mencionado para el Glaucoma.
- Manitol (edulcorante obtenido de la hidrogenación del azúcar manosa) por vía intravenosa. Se administra inicialmente con una dosis de 1-1,5 g/kg en 15 o 20 minutos y posteriormente la dosis de mantenimiento se minimiza a 0,25-0,50 g/kg en 15-20 minutos cada 4-6 horas.
- En ocasiones, es probable que el paciente necesite tratamiento con láser o cirugía (por ejemplo, hacer unas iridotomías periféricas con láser Yag).
- La trabeculoplastia con láser también es especialmente efectiva, en algunos glaucomas de ángulo cerrado como son los pseudoexfoliativos, posiblemente debido a la hiperpigmentación del trabéculo.
- Cuando existe un daño extenso del ángulo, a raíz del ataque agudo de glaucoma, el paciente puede precisar tratamiento con colirios hipotensores oculares.
Existen otras muchas patologías oculares, como es el caso de los traumatismos, bien sean contusos penetrantes, que pueden cursar con hiperemia conjuntival, enrojecimiento periocular, etc. pero en este artículo se han citado los cuadros y enfermedades más comunes o importantes, debido a su gravedad, a tener en cuenta tanto en consultas oftalmológicas diarias como en urgencias.
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