Estudios recientes han comenzado a poner alguna luz sobre el tema, evidenciando que el diagnóstico de otitis media aguda debe pasar por considerar los signos y síntomas más específicos, como son la otalgia, la otorrea aguda o la otoscopia con datos inequívocos de inflamación, suprimiendo otros más inespecíficos como la fiebre, la rinitis, los vómitos y la otoscopia poco significativa. Lo que ocurre es que el dolor u otalgia es difícil de evaluar en los niños más pequeños, precisamente aquellos en los que la otitis media aguda es más grave y más frecuente.
Se realizará un examen físico y de antecedentes médicos completos, se examinarán los oídos externos y tímpanos con un otoscopio, instrumento provisto de una luz que le permite ver dentro del oído. Un otoscopio neumático echa un soplo de aire en el oído para analizar el movimiento del tímpano (neumatoscopia).
Se manifiesta como otalgia asociada a signos inflamatorios, con o sin hipertermia, frecuentemente durante la evolución de una infección respiratoria. Los síntomas más frecuentes son otalgia, fiebre e irritabilidad; y los signos clásicos son otorrea y/o inflamación de la membrana timpánica, engrosamiento y/o abombamiento de esta, opacidad, presencia de bulas (miringitis bulosa), coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la neumatoscopia.
La timpanometría es un examen que puede realizarse en la mayoría de los consultorios médicos y que ayuda a determinar el funcionamiento del oído medio. No define si el niño oye o no, pero facilita la detección de cualquier cambio en la presión del oído medio. Es un examen difícil de realizar en niños pequeños ya que deben permanecer inmóviles y no llorar ni hablar.
TABLA 1
DEFINICIÓN Y ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS DE OTITIS MEDIA AGUDA
Diagnóstico de otitis media aguda requiere:
- Historia de inicio agudo.
- Presencia de exudado en oído medio.
- Signos y síntomas de inflamación del oído medio.
Los elementos que definen una otitis media aguda son:
- Inicio abrupto y reciente de inflamación y exudado en oído medio.
- La presencia de exudado en oído medio es sospechada por: Abombamiento de la membrana timpánica, movilidad de la membrana limitada o ausente, nivel de líquido/aire retrotimpánico u otorrea.
- Signos o síntomas de inflamación de oído medio: Eritema de la membrana timpánica.
COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA AGUDA
a) Mastoiditis aguda: La mastoiditis aguda se divide en tres tipos, la mastoiditis simple, mastoiditis con periostitis y mastoiditis con osteítis. El primer proceso es muy frecuente, suele ser asintomático (solo diagnosticable por imagen) y evolucionar dentro del curso de una otitis media aguda. La mastoiditis con periostitis u osteítis se manifiesta con edema inflamatorio retroauricular y ambas formas sólo se pueden identificar por imagen (TAC preferiblemente), importante realizar esta distinción, ya que en la osteitis es obligada la intervención quirúrgica.
b) Parálisis facial: La parálisis facial secundaria a otitis media aguda es la segunda complicación más frecuente, aunque también rara en la actualidad. Suele tener buen pronóstico y evolución con el tratamiento.
c) Laberintitis: Complicación excepcional. Se presenta con signos de vértigode tipo periférico y nistagmus en el contexto de una otitis media aguda evidente.
d) Meningitis: También se trata de una complicación excepcional, aunque se trataría de la más grave. La vía de acceso puede ser hematógena o por proximidad, siendo esta aún más rara.
f) Absceso cerebral: Se produce por una extensión de la infección local. Son extradurales o subdurales y son muy
g) Complicaciones no graves: La más frecuente es la Otitis media supurativa (OME) Se calcula que después de una otitis media aguda tratada el 50% de los niños presentan una otitis media supurativa, siendo esta más frecuente cuanto más pequeño es el niño. Si la otitis media supurativa persiste más de 3 meses se llama otitis media crónica con exudado. La complicación más importante de esta es la hipoacusia permanente. Esta puede ocasionar en el niño un retraso del lenguaje y un retraso escolar. Si existe una hipoacusia permanente, están indicados los tubos de timpanostomía, aunque en ciertas circunstancias pueden sustituirse por miringotomías repetidas. La audiometría en el niño es difícil, cuando no imposible y la timpanometría (impedanciometría) no define si existe o no hipoacusia Una postura correcta puede ser la vigilancia del lenguaje, la apreciación auditiva de los padres y el progreso escolar. Si todo esto es correcto, no debe preocupar demasiado la persistencia de otitis media supurativa.
Otras complicaciones son la retracciones timpánicas (atelectasia), que si es importante puede causar adherencia timpánica con pérdida de la membrana, perforación timpánica seca, otorrea crónica (otitis media crónica supurada) y colesteatoma.
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser sintomático o bien directamente empezar con la antibioterapia.
a) Sintomático: El tratamiento de elección en todos los casos es la analgesia, siendo suficiente en la mayoría de los casos Ibuprofeno o Paracetamol. En caso de no respuesta debe plantearse la timpanocentesis.
Raras veces, miringotomía El dolor suele ser muy intenso e invalidante y suele provocar angustia en el paciente y en los familiares por lo que debe ser evaluado y manejado. Se recomienda prescribir analgésicos ya sea que se va a comenzar con terapia antibiótica o no. Los analgésicos con más estudios para otitis son el acetaminofeno e ibuprofeno.
En un estudio de doble ciego, randomizado, controlado con placebo se encontró disminución significativa de la otalgia en los grupos que recibieron Paracetamol o Ibuprofeno. Este último logró mejor resultado en cuanto a la persistencia del dolor en los días siguientes (7% de los pacientes que recibieron Ibuprofeno vs 10% Paracetamol y 24% placebo; p<.01).
Los analgésicos Opioides son una alternativa para otalgias muy intensas, pero por sus efectos secundarios y riesgos de depresión respiratoria, especialmente en niños, hacen desaconsejable su utilización como primera línea, excepto en los caso que el clínico lo estime, sopesando los riesgos y beneficios.
b) Antibioterapia: La otitis media aguda presenta una curación espontánea entre alrededor del 80-90%, lo cual debe considerarse en la valoración del tratamiento. No obstante, esta curación espontánea no es igual para los diferentes patógenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H. influenzae y mucho menor en S. pneumoniae.
Igualmente es inferior en los niños menores de 2 años y en otitis media aguda graves y en enfermos con historia familiar. Por todo esto, los niños pequeños con otitis media aguda, las otitis media aguda graves a cualquier edad y los enfermos con antecedentes familiares de secuelas óticas por otitis media aguda son los que más se beneficia de la antibioterapia.
Los beneficios que tiene el uso inicial de antibióticos han sido bien documentados con aumento en las mejorías clínicas entre 26 a 35% de los pacientes al compararlos con placebo, siendo más marcados en pacientes con otitis media aguda bilateral y en aquellos con otorrea. También disminuye la duración del dolor, disminuye la necesidad de analgésicos y reduce la ausencia escolar. Estudios demuestran que los niños menores de 2 años se beneficiarían más de antibióticos dado que la otitis en este grupo tiende a durar más tiempo.
Aunque existen diversos antibióticos que pueden ser utilizados en la otitis media aguda, la resistencia actual de neumococo a Betalactámicos y Macrólidos 5 limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas asociado o no al ácido clavulánico. Así se considera como antibiótico de primera línea la Amoxicilina en dosis de 80-100mg/kg/día cada 12 horas, siempre y cuando el niño no haya recibido la misma en los últimos 30 días ni presenta conjuntivitis concurrente o sea alérgico a Penicilina. El uso de Amoxicilina, se ve avalada en estudios que revelan que la resistencia a la Penicilina no es extrapolable a la Amoxicilina en dosis de 80-100mg/Kg/d.
En aquellos alérgicos a Penicilina se puede plantear el uso de Macrólidos, teniendo en cuenta que en nuestro medio cerca del 10% de los S. Pneumoniae tendrán resistencia y que este antimicrobiano tiene pobre acción frente a H. Influenzae.
El uso de Sulfametoxazol Trimetroprim no está aconsejado ya que hay muy alta resistencia de los patógenos habituales a este.
La Clindamicina crea bastante controversia por la resistencia que presentan estos gérmenes a este antimicrobiano.
Sin embargo, la recomendación actual es revisar el antecedente de alergia y si la reacción no ha sido severa y el antecedente de alergia es dudoso habría que sopesar el riesgo de indicar alguna Cefalosporina ante fracaso de tratamiento con Amoxicilina (dado que solamente un 0.1% presentará reacción cruzada con Penicilinas al usar Cefalosporinas).
Hay discrepancias con respecto a la duración óptima del tratamiento. Al comparar 5 días de antibioterapia con 7-10 días, la pauta larga resultó discretamente más eficaz al final del tratamiento, pero a los 20-30 días ambos eran similares. Por consiguiente, la duración del tratamiento debe temer en cuenta la edad del niño, la historia previa de otitis media aguda recurrente y la existencia o no de fracaso previo. Se aconseja una duración de 10 días en niños de corta edad (menores de 2 años), en aquellos con otitis media aguda leve a moderada, con edades entre 2 a 5 años, un tratamiento de 7 días ha demostrado ser tan eficiente como el de 10 días y en niños mayores de 6 años con otitis media aguda leve a moderada puede plantearse tratamiento de 5 a 7 días.
BIBLIOGRAFÍA
1- Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective cohort study. J Infect Dis., 160 (1989), pp. 83-94
2- A.S. Lieberthal,A.E. Carroll,T. Chonmaitree,T. Ganiats. Clinical practice guideline The diagnosis and management of Acute Otitis Media. Pediatrics, 131 (2013), pp. e964-e999
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2012-3488
3- H.M. Massa,A.W. Cripps,D. Lehmann. Otitis media: viruses, bacteria, biofilms and vaccine
Med J Aust., 191 (2009 Nov 2),
4- Casselbrandt ML, Mandel EM. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 195.
5- Moreno M, Furtner F, Rivara FP. Parental smoking and childhood ear infections: a dangerous combination. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(1):104. PMID: 22213761
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22213761.
6- Casselbrandt ML, Mandel EM. Acute otitis media and otitis media with effusion. In: Flint PW, Haughey BH, Lund V, et al, eds. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 195.
7- Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999. PMID: 23439909 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23439909
8- Pérez-Trallero E, García-de-la-Fuente C,García-Rey C, Baquero F, Aguilar L, Dal-Ré R, et al. Geographical and ecological análisis of resistance, coresistance, and coupled-resistance to antimicrobials in respiratory pathogenic bacteria in Spain. Antimicrob Agents Chemother. 2005; 49:1965-72.
9- Bluestone CG, Gates GA, Klein JO, Lim DJ, Mogi G, Ogra PL, et al. Definitions, terminology, and classification of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111: 8-18.