Paciente con anemia falciforme y varias complicaciones: a propósito de un caso

Paciente con anemia falciforme y varias complicaciones: a propósito de un caso

Autora principal: Victoria Murillo Cortés

Vol. XIX; nº 17; 772

Patient with sickle cell anemia and multiple complications: a case report

Fecha de recepción: 26/07/2024

Fecha de aceptación: 09/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de Portal esMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 772

Autores:

Victoria Murillo Cortés, María del Mar Moles Guerrero, Laura Pérez Abad, Juan Vallejo Grijalba, Juan Ramón y Cajal Calvo, Enrique Díaz Gordo.

Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria caracterizada por la deformación de los glóbulos rojos, que adquieren una forma de hoz o media luna, dificultando el transporte eficiente de oxígeno en el cuerpo. Esta condición puede provocar dolor intenso, infecciones frecuentes y daños en órganos debido a la obstrucción de los vasos sanguíneos.

Las manifestaciones clínicas de la anemia falciforme a nivel gastrointestinal, se pueden deber a uno o varios de los siguientes mecanismos: vasooclusión e isquemia secundaria, hemólisis o secuestro hemático y/o infección favorecida por la asplenia funcional. El dolor abdominal es la manifestación clínica más frecuente de estos procesos y una de las principales razones de consulta médica en los pacientes con anemia falciforme, generalmente la causa es banal y se resuelve sin complicaciones. El origen anatómico puede ser muy diverso y puede involucrar a distintos órganos como el tracto gastrointestinal, el hígado, la vesícula biliar, el bazo o el páncreas, pero también puede ser manifestación de un problema urinario, vertebral, ginecológico o pulmonar que hay que considerar siempre en función de la localización y características del dolor.

 Sin embargo, existen casos en los que subyace una causa más grave con indicación médica o quirúrgica como una perforación, por lo que es imprescindible un alto índice de sospecha.

Las causas de una perforación gástrica espontánea más frecuentes son una úlcera péptica, una neoplasia, vólvulo gástrico, hernia de hiato estrangulada o los trastornos isquémicos.

En este caso la hipótesis más probable parece ser una perforación debida a la isquemia intestinal en un paciente joven con anemia falciforme S/S con mal cumplimiento terapéutico y escasa adherencia al tratamiento con hidroxiurea, que había tomado AINEs en domicilio.

Palabras clave: anemia falciforme, perforación gástrica espontánea, drepanocitosis.

ABSTRACT

Sickle cell anemia is a hereditary disease characterized by the deformation of red blood cells into a sickle or crescent shape, impairing efficient oxygen transport in the body. This condition can lead to severe pain, frequent infections, and organ damage due to the obstruction of blood vessels.

The clinical manifestations of sickle cell disease at the gastrointestinal level may be due to one or more of the following mechanisms: vaso-occlusion and secondary ischemia, hemolysis or blood sequestration and/or infection favored by functional asplenia. Abdominal pain is the most frequent clinical manifestation of these processes and one of the main reasons for medical consultation in patients with; generally the cause is banal and resolves without complications. The anatomical origin can be very diverse and can involve different organs such as the gastrointestinal tract, liver, gallbladder, spleen or pancreas, but it can also be a manifestation of a urinary, vertebral, gynecological or pulmonary problem that must be considered, always depending on the location and characteristics of the pain.

However, there are cases in which there is a more serious cause with a medical or surgical indication, such as a perforation, so a high index of suspicion is essential.

The most common causes of spontaneous gastric perforation are a peptic ulcer, neoplasia, gastric volvulus, strangulated hiatal hernia or ischemic disorders.

In this case, the most likely hypothesis seems to be a perforation due to intestinal ischemia in a young patient with S/S sickle cell anemia with poor therapeutic compliance and poor adherence to treatment with hydroxyurea, who had taken NSAIDs at home.

Keywords: Sickle cell anemia, spontaneous gastric perforation, sickle cell disease.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de células falciformes es una condición hereditaria compleja que afecta a los glóbulos rojos, transformándolos de su forma redonda y flexible a una forma de hoz o media luna. Esta alteración provoca una serie de complicaciones graves debido a la incapacidad de las células deformadas para transportar oxígeno de manera eficiente y su tendencia a obstruir los vasos sanguíneos. Los pacientes experimentan episodios dolorosos agudos, daños en órganos, mayor susceptibilidad a infecciones y anemia crónica. Además, la variabilidad en la presentación clínica y las complicaciones multisistémicas hacen que el manejo y tratamiento de la enfermedad sean particularmente desafiantes, requiriendo un enfoque multidisciplinario y personalizado.

La hemoglobinopatía S, se trata de una variante estructural de la hemoglobina del adulto normal, causada por el cambio en un nucleótico en el codón 6 del gen de la beta globina (HBB) (GAG>GTG) , lo que da lugar al cambio del ácido glutámico por valina, Glu-Val, en la posición 6 de la cadena B de la hemoglobina. Estas cadenas B resultantes, tienen un exceso de cargas positivas y en condiciones de desoxigenación, esta molécula cristaliza y polimeriza en el interior del glóbulo rojo.

Por tanto, esta enfermedad se ve afectada la estructura de la molécula de la hemoglobina alterando así la forma de los eritrocitos su capacidad de deformabilidad, densidad intracelular y adhesividad a otras estructuras como el endotelio vascular, proteínas de la matriz extracelular u otras células circulantes.

Esta alteración en la morfología celular no solo afecta la capacidad de transporte de oxígeno, sino que también desencadena una serie de procesos inflamatorios complejos que contribuyen a la patología de la enfermedad. La autoinflamación se origina en parte por la interacción entre los glóbulos rojos falciformes y el sistema inmunológico. Cuando los glóbulos rojos se deforman, tienden a obstruir los vasos sanguíneos, lo que provoca isquemia y daño tisular. Este daño, a su vez, activa las células inmunitarias, como los macrófagos y los neutrófilos, que liberan citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina-1 (IL-1). Estas citoquinas no solo amplifican la respuesta inflamatoria, sino que también contribuyen a la perpetuación del daño celular, creando un ciclo vicioso de inflamación y daño tisular.

Además, la hemólisis crónica de los glóbulos rojos falciformes libera hemoglobina libre en el torrente sanguíneo, lo que puede inducir a este estado proinflamatorio. La hemoglobina libre se une a los receptores de células inmunitarias, lo que activa vías inflamatorias adicionales y puede llevar a la liberación de más citoquinas. Este proceso es particularmente relevante en la anemia de células falciformes, ya que la inflamación crónica puede resultar en complicaciones graves, como el síndrome torácico agudo, que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Existen varios factores desencadenantes de las llamadas crisis vasooclusivas, caracterizadas por episodios de dolor intenso, como el frío (por vasoconstricción), infecciones, deshidratación, ejercicio intenso, o estrés. Por otra parte, cualquier otro tipo de mecanismo que aumente la concentración de hemoglobina en su forma tensa puede desencadenar una crisis de hemólisis, que a su vez intensifica el fenómeno de la vasooclusión.

Las crisis vasooclusivas también producen daño endotelial crónico a consecuencia del mecanismo de isquemia y reperfusión constante debido a la formación y disolución de los microagregados  (adhesión de eritrocitos falciformes al endotelio vascular, a la matrix extracelular, a células como leucocitos activados y plaquetas). Esto junto a la liberación de los productos de daño eritrocitario contribuye a mantener un estado proinflamatorio que expresa moléculas de adhesión de forma mantenida, y predispone a que se retroalimenten la inflamación y la crisis vasooclusiva, siendo este el causante de todo tipo de daño crónico que aparece a lo largo de la historia natural de la enfermedad, como vasculopatía de pequeño vaso, disfunción diastólica del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar, retinopatía isquémica, hemorragias vítreas o insuficiencia renal.

La perforación gástrica espontánea es una condición médica crítica que puede presentarse de manera repentina y sin causa aparente. En pacientes con anemia falciforme, la presentación de dolor abdominal puede complicar el diagnóstico debido a la amplia gama de posibles causas. Por lo tanto, es crucial realizar una evaluación exhaustiva que incluya:

• La exploración física con monitorización de constantes.
• Hemograma con reticulocitos.
• Bioquímica (transaminasas, bilirrubina, creatinina, amilasa, lipasa, gasometría, ionograma, proteína C reactiva, etc.).
• Sedimento de orina.
• Cultivos (hemocultivo, urocultivo), si fiebre concomitante.
• Radiografía de tórax si existieran signos o síntomas de enfermedad respiratoria.
• Ecografía abdominal o tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen según proceda.
• Valoración por cirugía: como en nuestro caso, ya que en algunos casos puede ser una complicación abdominal que requiere cirugía.

Estas medidas son esenciales para diferenciar entre las complicaciones abdominales de la anemia falciforme y una posible perforación gástrica, permitiendo un tratamiento rápido y adecuado.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 17 años, con anemia drepanocítica tipo S/S, que sigue controles en consultas externas de forma irregular, sin realizarse analíticas ni pruebas complementarias, sin acompañamiento de sus tutores y con mala adherencia terapéutica. Su tratamiento habitual es hidroxiurea 500mg cada 12 horas, ácido fólico 5 mg al día y vitamina D semanal.

En junio de 2022 acude a urgencias por dolor en ambas extremidades superiores de varios días de evolución, tras un baño en agua fría. Desde que empezó el dolor ha acudido a urgencias en dos ocasiones siendo dado de alta con analgesia oral. El dolor no se ha podido controlar en domicilio por lo que el paciente reacude. Niega fiebre o cualquier otra sintomatología en la anamnesis por aparatos. Acude acompañado de una hermana.

La exploración física en urgencias es normal, y las pruebas complementarias son las siguientes:

Analítica urgencias: Hemograma: hemoglobina: 8 g/dl, hematocrito: 23,7%, leucocitos:11100 /mm3, Plaquetas: 397.000/mm3. Estudio de coagulación: AP 71% INR 1,24. Bioquímica: Glucosa: 111 mg/dl, Urea: 0,19 g/l, Creatinina: 0,78 mg/dl, AST 49, ALT 30, GGT 43, FA 213, LDH 792, Iones: normales. Proteína c reactiva: 90,8 mg/l. Gasometría venosa: pH 7,31, CO3H 22,6, lactato 1.

El paciente ingresa a cargo de hematología con analgesia intravenosa en bomba de perfusión con mórfico, antieméticos, fluidoterapia y oxígeno endonasal. Buena evolución en un primer momento, sin embargo, esa misma tarde avisa de nuevo por dolor abdominal a pesar de la analgesia. El paciente presenta un pico febril de 39,8ºC, hipotensión y taquicardia. La entrevista es difícil por el dolor abdominal. La exploración abdominal es de abdomen en tabla. Se inicia antibiótico intravenoso y se solicitan pruebas complementarias:

• TAC abdomen: Hallazgos sugestivos de peritonitis con ascitis y neumoperitoneo. Probable perforación a nivel de región antropilórica/ duodenal. Lesiones hipodensas renales bilaterales sugestivas de infartos esplénicos (menos probable pielonefritis multifocal). Adenopatías abdominales múltiples

Se avisa al equipo de cirugía general de guardia y se decide intervención quirúrgica urgente bajo anestesia general. Se interviene realizando laparoscopia exploradora encontrando una perforación en el antro pilórico con peritonitis generalizada secundaria. Se realiza profilaxis intraoperatoria con amoxicilina clavulánico, lavado abundante con suero fisiológico, sutura primaria y se recogen cultivos de líquido peritoneal.

La evolución tras la cirugía es tórpida, con íleo adinámico y síndrome febril persistente. En el cultivo de líquido peritoneal se aisla Haemophilus influenzae resistente a ampicilina que se trata con piperacilina tazobactam y se realiza profilaxis antifúngica con fluconazol. Requiere transfusiones de concentrados de hematíes y nutrición parenteral periférica.

Al quinto día de ingreso realiza nuevo pico febril que requiere ampliación de cobertura antibiótica con meropenem y vancomicina. También se realiza de nuevo un TAC abdominal sin evidenciarse nuevas complicaciones. Al día siguiente realiza nuevo pico febril por lo que se extraen hemocultivos de vía periférica y de catéter central, también se retira el catéter y se cultiva la punta del mismo.

Hasta este punto la evolución de los reactantes de fase aguda es la siguiente:

• PCR -> 288.9 — 230 — 291 — 255– 211 mg/L
• Procalcitonina 30.25 — 5.94 — 4.23 — 2.04 — 9.84 ng/mL

El séptimo día tras la intervención quirúrgica se inicia nutrición parenteral total en colaboración con el servicio de nutrición del hospital. También se añade cobertura antibiótica con levofloxacino. No realiza nuevos picos febriles.

Tres días después comienza a evolucionar clínicamente bien, mejora la distensión abdominal, realiza deposición, inicia tolerancia oral muy lentamente y sin nuevas documentaciones microbiológicas por lo que se inicia desescalada antibiótica, bajando dosis de meropenem y suspendiendo levofloxacino. Comienza a deambular y requiere nueva transfusión de hematíes. La exploración física del abdomen es mejor, con peristaltismo y tolerancia oral. Los reactantes de fase aguda se encuentran en descenso y se suspenden todos los antibióticos. Tras 16 días de ingreso se da de alta hospitalaria.

A los seis meses se realiza un control con gastroscopia en consultas externas sin hallazgos de interés.

Sin embargo, el paciente ingresa en cuatro ocasiones más durante el año siguiente por crisis vasooclusivas con difícil manejo del dolor, estreñimiento pertinaz asociado al uso de opioides y otras complicaciones que requieren ampliación del estudio:

• Al realizar TAC -body de control en los sucesivos ingresos se objetivan adenopatías mesentéricas, retroperitoneales y en ejes iliacos de hasta 20 milímetros sugestivas de proceso linfoproliferativo.
• Se realiza PET TAC que descarta proceso linfoproliferativo crónico.
• Trombocitosis mantenida y progresiva durante ese mismo año por lo que se realiza despistaje de mutaciones JAK, CALR y MPL que resultan negativas.

CONCLUSIONES

La anemia falciforme se trata de una enfermedad sistémica con una gran heterogeneidad en su presentación clínica,             que va desde crisis agudas vasooclusivas, inflamación generalizada y daño orgánico crónico, lo que requiere un enfoque multidisciplinar con estrategias de detección precoz, diagnóstico prenatal y consejo genético, seguimiento, prevención y tratamiento desde la infancia que se continúe en la edad adulta para proporcionar una atención integral.

En los últimos años, con el aumento de la multiculturalidad en España debido a la inmigración, la anemia falciforme se ha convertido en una patología creciente. La mayor diversidad genética en la población ha llevado a un incremento en el diagnóstico de esta enfermedad, tradicionalmente más prevalente en regiones como África subsahariana, el Mediterráneo oriental y algunas áreas de América Latina y Asia. Este cambio demográfico subraya la necesidad de una mayor conciencia y preparación dentro del sistema de salud de nustro país para enfrentar esta patología emergente, así como la implementación de programas de cribado y educación adecuados para atender a esta nueva realidad sanitaria. La hemoglobinopatía S es la más fre- cuente en el mundo, afecta al 8% de la población negra americana y al 25% de la africana en su forma heterocigota, y, con menor frecuencia, puede observarse en los países del Mediterráneo (no necesariamente en personas de raza negra), donde la incidencia se está incrementando como consecuencia de los fenómenos migratorios. La distribución geográfica mundial mantiene un paralelismo con las zonas de mayor presencia de paludismo, pues parece que los portadores heterocigotos tienen una cierta protección frente a la malaria, lo que les conferiría una ventaja evolutiva.

En el caso que nos ocupa, unas tandas de analgesia oral con AINEs sin protección gástrica se postula como la hipótesis más probable para que este paciente sufriera una perforación gástrica espontánea, a pesar de su corta edad. Los pacientes afectos de esta enfermedad plantean además unos desafíos singulares a la atención quirúrgica y anestésica por su respuesta fisiológica al estrés y las manifestaciones crónicas de su enfermedad. Estos presentan además una mayor probabilidad de ser sometidos a intervenciones quirúrgicas y presentan mayor número y gravedad de complicaciones asociadas, con mayores estancias hospitalarias y mayor coste sanitario.

Se trata de una condición en la que su fisiopatología molecular consta de múltiples pasos que llevan a un estado de inflamación continuo, vasooclusión, polimerización de la hemoglobina S que dan lugar a hemólisis intravascular y disfunción endotelial con una reperfusión alterada tras la isquemia. Estos mecanismos se retroalimentan de forma cíclica, lo que podría explicar las reacciones que presenta este paciente como las adenopatías generalizadas y la trombocitosis mantenida que obligan a descartar otros procesos hematológicos concomitantes.

En conclusión, el manejo de la anemia falciforme es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario para abordar las múltiples complicaciones asociadas con la enfermedad. Este caso resalta la importancia de una vigilancia continua y un tratamiento integral para mejorar la calidad de vida del paciente. La identificación temprana de complicaciones como crisis vaso-oclusivas, infecciones, daño orgánico y problemas cardiovasculares, junto con intervenciones oportunas, puede reducir significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con la anemia falciforme.

La educación del paciente y la familia, el acceso a cuidados de salud especializados y el apoyo psicosocial también son cruciales para manejar esta enfermedad de manera efectiva y mejorar los resultados a largo plazo. En resumen, el caso presentado ilustra tanto los desafíos como las oportunidades en el manejo de la anemia falciforme, destacando la importancia de un abordaje multidisciplinar y personalizado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de eritropatología de la Sociedad Espalola de Hematología y hemoterapia. GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFORMES 2022. ISBN: 978-84-09-34321-8
2. Weledji, E. P. (2020). An Overview of Gastroduodenal Perforation. Frontiers in Surgery, 7, 573901.
3. The Lancet Haematology. (2022). Sickle cell disease: a year in review. The Lancet. Haematology, 9(6), e385.
4. Peddinti, R. (2024). Sickle Cell Disease: Past, Present, and Future. Pediatric Annals, 53(2), e42.
5. Creary, S., & Reeves, S. (2024). Assessing the Quality of Care for Children With Sickle Cell Anemia: We Are Still Failing. Pediatrics, 153(4), e2023064284.