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Paciente gran quemado. Papel de enfermería

Paciente gran quemado. Papel de enfermería

Autora principal: Isabel Casado Velilla

Vol. XVII; nº 3; 139

Big burn patient. Nursing role

Fecha de recepción: 27/12/2021

Fecha de aceptación: 03/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 139

Autores:

  • Isabel Casado Velilla (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
  • Natalia Moreno Bona (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
  • Cristina Benedico Sánchez (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
  • Araceli Bello Gil (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).
  • Sara Remiro Monleón (Centro de Salud Oliver, Zaragoza, España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Si no incluye toda la información arriba indicada se contactará al responsable de la correspondencia del artículo para que la envíe. El proceso de revisión del trabajo no podrá comenzar hasta que dispongamos de ella.

La información que incluya sobre los autores será eliminada antes de comenzar el proceso de revisión para garantizar el anonimato a lo largo del proceso de arbitraje de los manuscritos.

RESUMEN

Este tipo de paciente pertenece el grupo de los pacientes politraumatizados, por este motivo es interesante destacar el papel de la enfermería en el paciente gran quemado en especial dentro de este subgrupo.

Como todo paciente politraumatizado, se realiza una valoración ABCDE (Airway/Vía aérea, Breathing/Respiración, Circulation/Circulación, Disability/Deterioro neurológico, Exposure/Exposición) a través de esta valoración primaria podemos distinguir las lesiones y su gravedad aumentando sus posibilidades de supervivencia.

La principal causa de mortalidad de estos pacientes es la obstrucción por edema de las vías aéreas.

En cuanto a las lesiones, se realizan medidas que eviten la hipotermia al mismo tiempo que se administra analgesia y profilaxis.

Palabras clave: Politraumatizado, Gran quemado, Enfermería, ABCDE.

ABSTRACT

This type of patient belongs to the group of polytraumatized patients, for this reason it is interesting to highlight the role of nursing in the great burn patient, especially within this subgroup.

Like all polytrauma patients, an ABCDE assessment (Airway / Airway, Breathing / Respiration, Circulation / Circulation, Disability / Neurological impairment, Exposure / Exposure) is performed through this primary assessment we can distinguish the injuries and their severity, increasing their chances of survival.

The main cause of mortality in these patients is obstruction due to airway edema. Regarding injuries, measures are taken to prevent hypothermia at the same time as analgesia and prophylaxis are administered.

Keywords: Polytraumatized, Great burn, Nursing, ABCDE.

INTRODUCCIÓN

Según la Real Academia Española (RAE) quemadura es definida como: “la descomposición de un tejido orgánico, producida por el contacto del fuego o de una sustancia cáustica o corrosiva”1. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) “una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos”2

El primer paso para poder realizar un manejo inicial de la herida es determinar la gravedad de ésta, la determinación de la quemadura repercutirá en el tratamiento. La gravedad puede depender de si la afectación es local o sistémica (la gravedad de la afectación local depende de la profundidad y la localización, la sistémica  depende de la extensión, lesiones asociadas o infección), se deben valorar también parámetros como la zona de la lesión, presencia de patologías previas o concomitantes, mecanismo de lesión y edad del paciente que sufre la quemadura.3

Teniendo en cuenta la profundidad:

  • Quemaduras superficiales: quemaduras de primer grado. Afectación de la epidermis. Dolorosas y de coloración roja sin flictenas, técnicamente no son significativas y pueden llegar a curarse en menos de una semana.
  • Quemaduras de espesor parcial: Pueden afectar a la epidermis y a la dermis subyacente dependiendo de si son quemaduras de segundo grado superficiales o profundas. Aparecen flictenas las superficiales son muy dolorosas, las profundas menos. Las primeras tienen un fondo rosado y son exudativas, las profundas suelen presentar un fondo blanquecino y son menos exudativas. Pueden llegar a curarse en menos de un mes.
  • Quemaduras de espesor total: quemaduras de tercer grado. Son quemaduras secas, blancas y gruesas, puede llegar a observarse una trombosis, el dolor se experimenta en diferentes grados dependiendo del paciente y la zona de la lesión.
  • Quemaduras de cuarto grado: afecta a todos los planos de la piel, grasa, músculos, huesos e incluso órganos internos.

Para conocer la extensión de la quemadura realizaremos un cálculo preciso sobre la superficie quemada ya que este cálculo va a ser decisivo para la sueroterapia que necesitará el paciente. La tabla más empleada y la más fácil de realizar es la regla de los 9 de Wallace, que divide toda la superficie corporal en porcentajes de 9. Esta regla o forma de medir se puede usar para los pacientes adultos o niños con cuerpos desarrollados, para los pacientes pediátricos es necesario realizar una valoración más exacta de superficie corporal quemada, para ello se usará el esquema de Lund y Browder puesto que tiene más en cuenta los cambios corporales de estas edades.

Para quemaduras más limitadas en extensión, quemaduras más pequeñas, se puede usar como medida la palma de la mano del paciente, que equivale aproximadamente a un 1% de superficie corporal quemada.

La importancia de la correcta clasificación de las quemaduras no solo radica en el tratamiento, sino también en la clasificación del paciente en gran quemado o quemado crítico para ser trasladado a las unidades especiales de quemados para su tratamiento o realizar un tratamiento más convencional.

Las quemaduras no son lesiones aisladas de la piel, ni deben considerarse como tal, quemaduras de gran extensión son lesiones que afectan multisistemáticamente a diversos órganos como el corazón, riñones, tracto gastrointestinal, pulmones o sistema inmunológico. Es tan importante esto que la causa más común de fallecimiento de un paciente gran quemado no son las complicaciones de las lesiones externas, sino las derivadas de la insuficiencia respiratoria.

Cabe destacar que aunque las quemaduras están incluidas en el grupo de las lesiones traumáticas, poseen características especiales, y que tras las quemaduras, el cuerpo del paciente entra en shock intentando realizar una compensación de energía sin tratar de conservar las funciones de los órganos principales.4

OBJETIVOS

Objetivo principal: El objetivo principal de esta revisión es la síntesis bibliográfica que nos permita aprender y conocer los distintos métodos de evaluar, reanimar y tratar al paciente gran quemado a través de la evidencia científica.

Objetivos específicos:

  • Conocer y describir los tipos de quemaduras y al paciente gran quemado.
  • Aprender distintas metodologías para la determinación de la proporción de superficie corporal quemada.
  • Diferenciar y controlar los métodos de control hemodinámico del paciente.
  • Diferenciar las soluciones de resucitación hemodinámica y saber cómo usar cada una de ellas.
  • Descubrir los distintos tipos de apósitos y sus utilidades en cuanto a cada tipo de cura.
  • Crear material educativo para profesionales sanitarios.
  • Crear material educativo para futuros profesionales de la salud.

METODOLOGÍA

Este trabajo se ha realizado a través de búsqueda online de información principalmente. Todos los artículos y documentos revisados y utilizados se han obtenido de forma digital.

La fuente principal de búsqueda para el trabajo ha sido PubMed, la base de datos Biblioteca Cochrane y Scielo, pero se han utilizado otras como Dialnet y Google Académico.

Los filtros de idiomas elegidos en la búsqueda han sido el inglés y el castellano. El filtro de años de publicación, se ha puesto de límite artículos con diez años de antigüedad, no se han elegido artículos más antiguos debido a la constante actualización del tema principal. Otro filtro que ha sido de gran relevancia en la búsqueda ha sido la limitación a artículos gratuitos y completos, excluyendo los de pago y los que no se podían descargar de forma completa.

De este modo se puede concluir con una búsqueda de información amplia, satisfactoria y útil.

SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Evaluación primaria y reanimación

Todos los autores coinciden en que el paciente quemado es un tipo de paciente poli traumatizado, por lo que en una evaluación primaria y reanimación está muy recomendado el método ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability y Expose).

Dentro de los paciente poli traumatizados el paciente gran quemado tiene unas características peculiares, como son la extensa superficie corporal dañando, pérdida de barrera protectora (piel), alto riesgo de infecciones, perdida de proteínas, minerales y micronutrientes, difícil acceso vascular… 5

  • VÍA AÉREA

Es la mayor prioridad en el cuidado del paciente, ya que las obstrucciones por edema constituyen la causa más frecuente de muerte en los pacientes gran quemados. Una vía aérea en  su primera revisión parece estar bien, en cuestión de minutos puede estar edematizada y críticamente obstruida, por lo que se debe proceder a una intubación endotraqueal. Remarcando en este apartado una gran importancia a la reevaluación constante y la estrecha vigilancia.

Algunos de los signos de sospecha para inclusión de intubación en el lugar del accidente son: lugar donde se ha producido el fuego cerrado, estridor, ronquera, tos, quemadura de parte frontal de la cara, esputo con hollín, disnea, disminución del nivel de consciencia, hipoxemia…6

  • CIERCULACIÓN

En el manejo de la circulación debemos incluir la toma de la tensión arterial y la colocación de catéteres intravenosos, intentando siempre que sea en miembros superiores por riesgo de trombosis venosa en miembros inferiores.

En quemaduras que superen el 20% de la superficie corporal quemada, se deben colocar dos catéteres intravenosos de flujo rápido, con gran capacidad de reposición volumétrica. 5,6

  • SOLUCIONES PARA REPOSICIÓN HEMODINÁMICA

En el paciente gran quemado se puede sufrir y se sufren una mezcla de shock distributivo, shock hipovolémico y shock cardiogénico. Debido a esto un incorrecto abordaje de la reanimación del paciente gran quemado puede conducir a un síndrome de disfunción multi orgánica y  con ello la muerte.

Las soluciones de las que disponemos en la actualidad son dos, el grupo de los cristaloides y el grupo de los coloides. Las primeras son soluciones iónicas, entre ellas el Ringer lactato®, acetato de Plasmalyte® o el suero salino. Los coloides llevan moléculas proteicas que no pueden cruzar la membrana capilar (a diferencia de las anteriores que sí que pueden) y entre ellos encontramos, la albumina, gelatinas y almidones.

Se recomienda la infusión de Ringer lactato® antes que la solución salina normal al 0,9% para evitar acidosis hiperclorémica. En niños debe de utilizarse asociado a suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemias.

Para evitar insuficiencia renal aguada en el paciente gran quemado han demostrado que los coloides solo pueden utilizarse mínimo tras 12 horas del accidente. 7

Para calcular las medidas de volemia en la reanimación se recomienda realizar la fórmula de Parkland o de Baxter: peso (kg) x SCQ X4ml. El resultado es la cantidad de volumen que se debe infundir en el paciente en veinte y cuatro horas, en las primeras ocho horas se infundirá la mitad del resultado de la formula y en las 16 horas restantes la otra mitad del resultado. Aunque esta fórmula sea la guía es la diuresis el parámetro que prevalece, siendo indicador a su vez del grado de perfusión de los órganos, con una correcta perfusión en cifras mayores de 0.5nl/kg/h. 3

Evaluación secundaria

En esta evaluación, siempre que se pueda, se anotaran en la historias observaciones como el mecanismo de producción de la quemadura, el tiempo transcurrido, la presencia de síndrome de inhalación, enfermedades previas del paciente y todo los demás traumatismos asociados que presente.

Es importante medir la temperatura y explorar pulsos e irrigación de las extremidades distales para descartar síndrome compartimental.

Como tratamiento inicial está indicada la analgesia, profilaxis antitetánica y profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Con respecto al tratamiento de las quemaduras, ha demostrado tener muchos efectos beneficiosos la aplicación de apósitos de hidrogel para conseguir enfriamiento. Su mecanismo de acción se basa en la evaporación regularizada en cadena de las moléculas de agua, disminuyendo la temperatura de la quemadura hasta en 5 grados y manteniendo la temperatura hasta 6 horas. También produce disminución de los mediadores inflamatorios. 8

CONCLUSIONES

  • Es importante tener en cuenta a realizar el patrón ABCDE en la evaluación y el manejo del paciente gran quemado debido a ser considerado un tipo de paciente poli traumatizado con características propias.
  • La obstrucción de la vía área por edema es la principal causa de muerte en estos tipos de paciente por lo que es de vital importante la intubación precoz debido a una reevaluación y vigilancia constantes.
  • La colocación de catéteres con capacidad de reposición rápida de líquidos es muy un paso esencial en la resucitación de estos pacientes utilizando la fórmula de Parkland.
  • El uso de apósitos de hidrogel ha demostrado gran cantidad de beneficios en el uso del manejo de las quemaduras pre hospitalario para controlar y disminuir la temperatura de estas, generando control y evitando daños tisulares mayores.
  • El traslado del paciente en las mejores condiciones posibles llevando a cabo todas las actividades anteriormente descritas es una responsabilidad en el papel del profesional de enfermería, donde debe aplicar técnicas conocimientos rápidos en una situación de urgencia vital.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. 23ª ed. Madrid: Espasa Libros, S. L. U.; 2014.
  2. Who.int: Organización Mundial de la Salud [Internet]. [Consultado el 10 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/es/
  3. García FJ, Herrera F, García JL, Velázquez R, Picó S. Manejo y reanimación del paciente quemado. Emergencias y Catástrofes [Internet]. 2000 [consultado el 10 de noviembre de 2021]; 1(4): 217-224. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manejo%20y%20reanimacion%20del%20paciente%20quemado.pdf
  4. Marín S. Tratamiento de las quemaduras térmicas: medidas básicas de evacuación y traslado en un gran quemado. Pulso [Internet]. 2017 [consultado el 10 noviembre de 2021]; (90):33-39. Disponible en: https://issuu.com/colegioenfermerianavarra/docs/pulso_90
  5. López S. Perfil clínico de pacientes con sospecha de síndrome de inhalación ingresados en una unidad de grandes quemados. [Tesis Doctoral]. Madrid; Facultad de Medicina: Departamento de medicina preventiva, salud pública e historia de la ciencia, Universidad Complutense de Madrid; 2016. Disponible en: http://eprints.ucm.es/38455/1/T37524.pdf
  6. Curiel E, Prieto MA, Fernández S, Fernández JF, Mora J, Delgado M. Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del gran quemado. Med. Intensiva [Internet]. 2006 [consultado el 25 de noviembre 2021]; 30(8): 363-639. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210- 56912006000800001
  7. Aboal J. Reposición de volumen: ¿cristaloides o coloides? Rev Esp Cardiol [Internet]. 2015 [consultado el 25 de noviembre 2021]; 15 (D):15-19. Disponible en: http://appswl.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=9044 3035&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=109&accion= L&origen=cardio&web=www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v15nSu pl%20Da90443035pdf001.pdf&anuncioPdf=ERROR_publi_pdf
  8. Cester A, Molina MA, Gracia C, Marín M, González E, Gondra A. Valoración de la actuación sanitaria extrahospitalaria en accidentados trasladados a una unidad de grandes quemados. Revista Científica de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [Internet]. 2007 [consultado el 25 noviembre 2021]; 19 (3): 129-135. Disponible en: http://emergencias.portalsemes.org/descargar/valoracion-de-la-actuacion-sanitaria-extrahospitalaria-en-accidentados-trasladados-a-una-unidad-de-grandes-quemados