Inicio > Enfermería > Papel de enfermería en la prevención del linfedema en pacientes postmastectomizados

Papel de enfermería en la prevención del linfedema en pacientes postmastectomizados

Papel de enfermería en la prevención del linfedema en pacientes postmastectomizados

Autora principal: María Clara Rubio Gracia

Vol. XV; nº 17; 897

Nursing role in the lymphedema prevention in postmastectomized patients

Fecha de recepción: 05/08/2020

Fecha de aceptación: 20/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 897

Autores:

María Clara Rubio Gracia (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en CS José Ramón Muñoz Fernández, España)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España)

Paco Serrano Devís (Enfermero en Hospital Doctor Peset, España)

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital comarcal de Alcañiz, España)

RESUMEN

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en mujeres. Uno de los tratamientos de este tipo de cáncer es la mastectomía radical de la mama, que puede producir complicaciones como el linfedema si no se cumplen unas medidas de precaución y de autocuidado. Un 30% de las pacientes mastectomizadas con vaciamiento axilar desarrollará linfedema. Es una enfermedad crónica caracterizada por el aumento de tamaño de la extremidad superior por una acumulación anormal del líquido linfático.

La función de enfermería en la educación de la paciente mastectomizada es fundamental. El conocimiento de los factores de riesgo, de medidas de prevención y autocuidado por parte de la paciente, junto a un tratamiento adecuado, permitirá prevenir la aparición del linfedema, así como sus complicaciones una vez desarrollado.

Palabras clave: Linfedema, atención enfermería cáncer de mama, cáncer de mama, enfermería, educación sanitaria linfedema.

ABSTRACT

Breast cancer is the most common tumour in women. One of the treatments for this type of cancer is radical mastectomy of the breast, which can produce complications such as lymphedema if a few measures of precaution and self-care are not fulfilled. The 30% of mastectomy patients with armpit node dissection will develop lymphedema. It is a chronic disease characterized by the increase of size of the upper limb by an unusual accumulation of the lymph fluid. Once developed, the complete decongestive therapy allows to reduce and become the oedema stabilized, to reduce symptoms and to prevent complications.

The role of nursing in the education of the mastectomized patient is essential. The knowledge of risk factors, prevention measures and healthy habits of the patient, together with a monitoring of a suitable treatment, would prevent the onset of lymphedema, and its worsening once developed.

Keywords: Lymphedema, nursing care breast cancer, breast cancer, nurse, lymphedema health education.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama, originado por el crecimiento acelerado e incontrolado del tejido de la glándula mamaria, es el tumor maligno más común en mujeres, tanto en países desarrollados como en países subdesarrollados, siendo el más frecuentemente diagnosticado (30%), seguido del de colon, útero, pulmón, ovario, páncreas, estómago, melanoma cutáneo y cérvix. 1-3

De acuerdo a un estudio llevado a cabo por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) en 2018, 32.825 casos de cáncer de mama fueron detectados, habiendo 6.621 defunciones por dicha causa (87 hombres y 6.534 mujeres). Según el Observatorio del Cáncer de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), en 2019 fueron diagnosticados 33.315 nuevos casos en España (946 en Aragón), siendo la franja de edad más afectada la de los 55-69 años, demostrando la importancia de seguir llevando a cabo los programas de cribado. Las técnicas de detección precoz y los nuevos tratamientos han permitido que la tasa de supervivencia global, 5 años después de haber sido éste mismo diagnosticado, sea del 82,8%. 4-6

El linfedema, tras la cirugía del cáncer de mama, es la complicación no letal más frecuente de difícil solución. Un 10% de los pacientes con cáncer de mama tratados con vaciamiento axilar de ganglios o nódulos linfáticos desarrollará linfedema, riesgo incrementado hasta el 20-25% si se recibe radioterapia axilar. 7, 8

El linfedema es la acumulación de linfa en el tejido subcutáneo, por la incapacidad del sistema linfático para hacer circular y depurar la linfa, haciendo que aumente progresivamente el volumen de una o varias partes del cuerpo. El líquido linfático circula a través de un sistema complejo de vasos y ganglios, distribuidos por todo el cuerpo humano. Está constituido por agua (90%), sales y proteínas. Los vasos linfáticos movilizan la linfa reincorporándola a la circulación sanguínea. Por otra parte, los ganglios linfáticos son engrosamientos de los vasos linfáticos que filtran sustancias dañinas combatiendo infecciones por su actividad inmunitaria. 8-11

Tras una mastectomía por cáncer de mama, se estudia la posible diseminación del cáncer a través de una Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) o de una Disección de los Ganglios Linfáticos Axilares (DGLA). Al extraer los ganglios linfáticos, simultáneamente también se extirpan los vasos linfáticos. Cuando éstos últimos que quedan no filtran y drenan adecuadamente la linfa, ésta se acumula produciendo un linfedema. 10-12

En este momento la BSGC es la técnica de elección, al disminuir la incidencia del desarrollo del linfedema, aunque no se elimina la probabilidad de desarrollar esta patología. A pesar de esto hay casos que acaban en vaciamiento axilar parcial o total por afectación del ganglio centinela. 13, 14

Hay dos tipos de linfedema: el linfedema primario, provocado por una alteración anatómica congénita, y el secundario, el más conocido, el cual es producido por causas externas (infecciones, trombosis, post-cirugía, post-radioterapia, neoplasia, traumatismo, etc.). Algunos estudios manifiestan que entre un 8-56% de las pacientes con cáncer de mama y con linfadenectomía axilar, desarrollarán un linfedema secundario dos años después de la cirugía. 9, 10, 15, 16

El linfedema, como enfermedad crónica e irreversible que produce discapacidad y limitaciones en la movilidad de la paciente, necesita un tratamiento general permanente para mejorar la sintomatología. Las pacientes en riesgo deben ser evaluadas periódicamente y educadas por enfermería para llevar a cabo una detección y diagnóstico precoz. 8, 11, 16

Un correcto examen físico y una adecuada anamnesis permiten diagnosticar un linfedema. En estadíos iniciales puede requerir de pruebas complementarias. Por otra parte, la circometría permite controlar el aumento de volumen de la extremidad, pudiendo valorar su evolución en futuras consultas. 10, 18, 19

Conforme el edema progresa y se incrementa el tamaño de los brazos, aumenta la sensación de piel tensa, fatiga, dolor, pesadez y debilidad en extremidad. Si el linfedema avanza, aumenta el grosor de la piel (aspecto de piel de naranja) y se pierde la sensibilidad. Además, puede aparecer linforrea, actuando como puerta de entrada de infecciones. La complicación más frecuente es la infección o linfangitis. Otras complicaciones son: erisipela (infección bacteriana de la dermis e hipodermis), micosis (infección en pliegues cutáneos) y/o como complicación más grave, un angiosarcoma (tumor vascular de aparición infrecuente). 7, 10, 17, 20

El diagnóstico del linfedema se consigue a través:

  • Historia clínica: inicio de sintomatología y progresión de los misma (dolor, cambios de coloración, textura piel), área afectada, medicación que toma el paciente, antecedentes patológicos personales (obesidad, lipoedema, enfermedad cardíaca o renal, trastornos metabólicos, insuficiencia venosa, etc.) y familiares, así como tratamientos previos realizados.
  • Exploración física: diámetro de la extremidad cada 5 cm por encima y debajo del epicóndilo (circometría), endurecimiento de la piel, fóvea a la palpación (fases iniciales del linfedema), suavidad de la piel, palpación de adenomegalias y valoración del sistema vascular. 7, 8, 17, 20

Una vez diagnosticado el linfedema y definido el estadío, de acuerdo a la Sociedad Internacional de Linfología (2009) (ver anexo I, al final del artículo) es necesario prescribir un tratamiento adecuado, así como establecer una pauta de seguimiento periódico. 10, 16

            Clasificación Sociedad Internacional de Linfología:

  • Grado I (leve): diferencia de entre 2-3 cm en las circometrías o aumento de volumen entre el 10-20%.
  • Grado II (moderado): diferencia en la circometría de entre 3-5 cm o incremento de volumen entre el 20-40% y fibrosis.
  • Grado IIIa (grave): diferencia circométrica mayor de 5-6 cm o incremento volumétrico mayor del 40% y cambios tróficos.
  • Grado IIIb (grave): idéntico al IIIa pero con 2 o más extremidades afectadas.
  • Grado IV (muy grave): más del 200% de diferencia de volumen y elefantiasis. 14

Actualmente el tratamiento más eficaz es la Terapia Descongestiva Completa (TDC), constituida por una primera fase para disminuir el edema, y una segunda fase, para su estabilización. Consta de 4 elementos utilizados conjuntamente: Drenaje Linfático Manual (DLM), medidas higiénico-dietéticas para prevenir infecciones, terapia de compresión con venda no elástica y ejercicios físicos y respiratorios. El DLM permite descongestionar la zona edematizada. La presoterapia no se recomienda de forma aislada por el riesgo de desarrollar fibrosis, empeorando el linfedema, pero se utiliza como un componente más de la terapia física descongestiva. 20, 21, 22, 23

Las prendas de compresión deben renovarse cada seis meses y en algunos casos son cubiertas parcialmente por la Seguridad Social. De acuerdo a un estudio llevado a cabo por Miguel Benadiba C et al., el coste de tratamiento médico, fisioterápico y rehabilitador del linfedema por paciente y año alcanzaría los 2.500€ (sin incluir los costes directos por infección o ingreso ni los costes indirectos). Además, las pacientes cuentan con una baja cobertura asistencial psicológica, lo que les obliga a acudir a asociaciones o a consultas privadas, pudiendo no tener acceso a ellas. 3, 10, 19, 20, 24

Debido al escaso conocimiento de la enfermedad por parte de las pacientes, a la insuficiente información para su prevención y tratamiento, y a los pocos especialistas dedicados a ello, es necesario que este problema de salud sea abordado de manera multidisciplinar por enfermería y el equipo de los centros de salud para así, con cuidados, información y asesoramiento poder mejorar la calidad de vida de las pacientes. 16

METODOLOGÍA

Para ello se ha llevado a cabo una búsqueda y revisión bibliográfica en las bases de datos Cuiden, Pubmed, ScienceDirect, páginas webs, guías clínicas y libros a cerca de la enfermedad en castellano e inglés, con fecha posterior a 2010.

Las palabras clave empleadas han sido: “Linfedema”, “atención enfermería cáncer de mama”, “cáncer de mama”, “enfermería”, “educación sanitaria linfedema”.

DESARROLLO

El papel de enfermería es fundamental en la prevención y tratamiento del linfedema. Los enfermeros de Atención Primaria (AP) son los encargados de la educación y cuidado de los pacientes mastectomizados, fomentando técnicas de autocuidados que les ayuden a identificar los signos tempranos de edema, ya que el tratamiento mejora significativamente si el linfedema se detecta precozmente. Si un paciente mastectomizado no recibe una educación adecuada para prevenirlo, no podrá disminuir los riesgos.

Recomendaciones generales para prevenir el linfedema:

  • Procedimientos sanitarios: no administrar vacunas, tomar la Tensión Arterial, realizar extracciones, glucemia capilar en dedos ni acupuntura en la extremidad afectada.
  • Autocuidado y aseo personal: correcta limpieza con jabones neutros, secado adecuado e hidratación correcta de la piel. Cortar las uñas con cortauñas, nunca con tijeras ni cortar las cutículas. Prohibida la sauna y los rayos UVA, así como cosméticos irritantes. Uso adecuado de protección solar alta, y evitar las horas de máxima exposición solar. En peluquerías, proteger los hombros y brazos del calor de secador. No depilar con cera, cuchilla o depilación eléctrica, sí con rasuradora eléctrica o láser. Evite el exceso de frío y de calor (evitar los cambios bruscos de temperatura). Si herida, lavar con agua y jabón, y desinfectar posteriormente con antiséptico. Dormir con la extremidad afectada elevada con un cojín o una almohada, permitiendo que dicha extremidad quede por encima del nivel del corazón (parte distal esté más alta que la proximal).
  • Ropa y accesorios: usar sujetador apropiado con tirantes anchos y acolchados. Evitar ropa interior que presione, y camisetas y camisas con puños apretados o elásticos, que limitan la circulación de retorno. No usar reloj, joyas o bolsos que perjudiquen y presionen la extremidad afectada.
  • Alimentación y hábitos: tener una dieta equilibrada y rica en frutas, verduras y legumbres que eviten el sobrepeso. Evitar el tabaco y el alcohol. Evitar el exceso de sal.
  • Tareas domésticas y ambiente laboral: no fregar con agua muy caliente, no cargar pesos con la extremidad afectada, protegerse con guantes al manipular sartenes, horno y objetos calientes. Usar dedal para coser.
  • Actividad física: 2-3 veces por semana, sin sobreesfuerzos (natación). Si aparece dolor al realizar ejercicios, interrumpirlos. Evitar traumatismos.
  • Animales: evitar picaduras de insectos (insecticidas), heridas, arañazos y mordeduras.
  • Viajes en avión: realizarlos con vendaje compresivo de la extremidad afectada (la disminución de la presión en cabina se asocia con la aparición del linfedema). (7, 8, 9, 11, 17)

Ejercicios de prevención del linfedema (realizar 2 ó 3 veces a lo largo del día durante 30 min aproximadamente):

  • Ejercicios de cuello: girar la cabeza hacia la derecha, al frente y después girar la cabeza hacia la izquierda. Después flexionar la cabeza hacia el pecho y luego mirar al frente.
  • Ejercicios de hombros: subir y bajar los hombros. Después realizar movimientos circulares hacia adelante y luego hacia atrás.
  • Ejercicios de muñeca y manos: flexión-extensión de muñecas, girar muñecas, abrir-cerrar puños despacio, tocar con pulgar los dedos de la mano, y hacer círculos con las manos hacia adentro y hacia fuera.
  • Ejercicios de brazos: sentado mantener tronco recto y manos entrelazadas en la nuca, juntar los codos delante, y después separarlos al máximo sin soltar las manos. Colocar las manos entrecruzadas en la espalda lo más alto que se pueda, y mover los brazos atrás. Frente a la pared, dibujar un círculo lo más grande posible (en un sentido y en el contrario).
  • Ejercicios con barra de 70cm., de peso ligero: sujetar la barra en horizontal por los extremos y subirla desde las rodillas hasta detrás de la cabeza y volver a posición original (7, 8, 9, 25).

CONCLUSIONES

La ausencia de conocimientos de los pacientes mastectomizados acerca de las medidas de prevención del linfedema hace necesario el papel de la enfermera para abordar al paciente y a sus familiares desde un punto de vista holístico, ofreciendo unos cuidados basados en la evidencia científica. De esta forma, los pacientes conocerán la enfermedad y aprenderán las medidas y cuidados adecuados necesarios para prevenir la aparición y/o progresión del linfedema en la extremidad afectada.

Estas medidas de autocuidados permitirán no solo la prevención, sino también el tratamiento precoz del linfedema, una vez que éste se manifieste en la paciente.

Todas las medidas destinadas a la prevención y el tratamiento del linfedema redundarán, no sólo en beneficio de la paciente, sino también en beneficio de la comunidad, ya que se reducirá el gasto ocasionado a la Seguridad Social (derivados del tratamiento de rehabilitación y fisioterapia, tratamientos farmacológicos, médicos, etc.), y a la sociedad (incapacidades temporales, bajas laborales, etc.). Finalmente, todo ello contribuiría a mejorar la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud [sede web]. Cáncer de mama: prevención y control. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/
  2. Asociación Española Contra el Cáncer [sede web]. ¿Qué es el cáncer de mama? [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/que-es-cancer-mama
  3. Alda Somalo A. Influencia de un programa de prevención del linfedema en pacientes intervenidas de cáncer de mama. FisioGlía. 2013;0(0):5-10.
  4. Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España 2020. SEOM.

https://seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Cifras_del_cancer_2020.pdf

  1. Asociación Española Contra el Cáncer [sede web]. Evolución del cáncer de mama. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/evolucion-cancer-mama
  2. Observatorio del Cáncer Asociación Española Contra el Cáncer. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: https://app.powerbi.com/view?r=eyJrIjoiODM1MDY4YzEtZTQ3OS00YjUyLTliYjgtYjk3MDMxOTY3M2MzIiwidCI6ImJjYTNjYTJlLTYyNGMtNDNhYS05MTgxLWY2N2YxYzI3OTAyOSIsImMiOjh9
  3. Argüelles Otero L, Fernández Prieto T. Atención de Enfermería a Pacientes con Cáncer de Mama y en riesgo de desarrollar Linfedema. RqR Enfermería Comunitaria. 2014;2(4):50-69.
  1. Asociación Española Contra el Cáncer [sede web]. Lifedema, secuela del cáncer de mama. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/secuelas-cancer-mama
  1. Asociación Española Contra el Cáncer. Linfedema prevención y tratamiento. AECC. 2018.
  1. Millán Casas L. Linfedema. Estudio y tratamiento. Formación Alcalá. 2012
  1. Sartaguda M, Sánchez P, López E. Guía de Autocuidados en el Linfedema. Asociación de personas con linfedema en Aragón (ADPLA). [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: http://www.adplaragon.org/Docs/GuiaAutocuidados.pdf
  1. Arroyo Yustos M, Martín Angulo M, Álvarez-Mon Soto M. Cáncer de mama. Medicine. 2017;12(34):2011-23
  1. Asociación Española Contra el Cáncer [sede web]. Tratamientos del cáncer de mama. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/tratamiento
  1. Rodríguez Manso M, Martín Mourelle R, Otero Villaverde, Canosa Hermida E. Manejo del linfedema secundario a cáncer de mama empleando terapia descongestiva compleja con presoterapia multicompartimental secuencial. Experiencias en una unidad de linfedema. Rehabilitación (Madr). 2018.
  1. Aranda de Lara A, Ballesteros León R, Cuadrado Muñoz MA, González Carmona J, Goñi Orellana C, Gracia Gutiérrez J, et al. Guía de cuidados para mujeres mastectomizadas. Córdoba.
  1. Maree JE, Beckmann D. Just live with it: Having to live with breast cancer related lymphedema. Health SA Gesondheid. 2015;21:77-85
  1. Clínica, clasificación y estadiaje del linfedema A. Arias-Cuadrado, M.J. Álvarez-Vázquez, R. Martín-Mourelle y C. Villarino-Díaz Jiménez. Rehabilitación. 2010;44(S1):29–34.
  2. Fernández González, Montero Garzo P, Blasco Etxeguren. Dossier: ¿Qué saber acerca del linfedema? Zaragoza. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: http://www.adplaragon.org/Docs/Acercade.pdf
  3. Lymphoedema.org [sed web]. Australasian Lymphology Association. Australia. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: http://www.lymphoedema.org.au/about-lymphoedema/what-is-lymphoedema/
  4. Asociación de Afectados por Linfedema Primario y Secundario de Sevilla. Tratamientos. Sevilla; 2013. [Citado 2 Jun 2020]. Disponible en: https://sites.google.com/site/adelprisesevilla/tratamientos
  5. Lasinski BB. Complete Decongestive Therapy for Treatment of Lymphedema. Seminars in Oncology Nursing. 2013;29(1):20-7.
  6. Karayurt O. Prevention and management of lymphedema related to breast cancer. European Journal of Oncology Nursing. 2014;18(34).
  7. Riobó Garcia B, Soto González M. Efectos de los ejercicios de resistencia en el linfedema posmastectomía, una revisión sistemática. Fisioterapia. 2018;40(4):199-207
  8. De Miguel Benadiba C, Martín López de Abajo M, Teixeira Taborda A, Sánchez Tarifa P, Gijón Moreno L. Gestión económica del tratamiento del linfedema. Rev Senol Patol Mamar. 2016;29(4):157-162.
  9. Chang CJ, Cormier JN. Lymphedema interventions: exercise, surgery, and compression devices. Seminars in Oncology Nursing. 2013;29(1):28-40.