Parálisis recurrente de cuerdas vocales (Bilateral en aducción) y estenosis traqueal. A propósito de un caso
La parálisis recurrente de cuerdas vocales es provocada por la disminución o supresión de la acción motora de los músculos laríngeos como consecuencia de la alteración a lo largo del trayecto del nervio vago que inerva dichos músculos; puede ser unilateral o bilateral.
La Parálisis de cuerdas vocales bilateral en aducción se caracteriza por la posición de las cuerdas vocales en situación media y en algunos casos en posición paramedia, constituye una urgencia médica y el paciente necesitará una traqueostomía.
Las causas más frecuentes de la parálisis recurrente de cuerdas vocales bilateral son los traumatismos quirúrgicos yatrógenos debido a cirugía tiroidea especialmente por patología maligna, y por cirugía mediastínica debido a grandes procesos invasivos.
La estenosis traqueal es la complicación más grave de la reanimación respiratoria con ventilación endotraqueal, tanto a través de una traqueostomía como por intubación oro o nasotraqueal. Puede manifestarse hasta 1 a 2 años luego de la intubación endotraqueal o traqueostomía.
*Sonick Gabriel Samaniego Armijos ** Cristian Alfonso Galarza Sanchez, ***Bolívar Stiward Armijos Guevara, *** Daniela Michelle Auquilla Ocampo, ***Cynthia Annabelly Cordero Calva, ***Gissela Ivette Gonzaga Bravo, ***Karen Stefanía Gutiérrez Domínguez, ***Lidia Pilar Ludeña Severino.
Hospital del IESS “José Carrasco Arteaga”, Cuenca-Ecuador
- *Medico General
- **Medico Internista
- ***Medicina General – Ciclo VIII
Universidad Nacional de Loja-Ecuador
RESUMEN
En el siguiente estudio se presenta un caso de Parálisis recurrente de cuerdas vocales (Bilateral en aducción) y Estenosis traqueal, para su diagnóstico se incluyeron parámetros de laboratorio que incluyeron biometría hemática completa y exámenes hormonales de TSH, con cuyos resultados se procedió a realizar una radiografía de tórax anteroposterior y TAC Axial computarizada de traqueobroncoscopía virtual.
La importancia del diagnóstico diferencial apropiado radica en establecer un tratamiento adecuado, considerando los antecedentes quirúrgicos de la paciente y los signos y síntomas que se presentaron posteriormente. Lo que nos llama la atención es la relación entre la enfermedad crónica que tuvo nuestra paciente, el tratamiento quirúrgico que se le dio, las recidivas de los signos y síntomas que manifestaba por lo que presentamos este caso clínico para conocer cuál es el tratamiento adecuado que se debe dar en parálisis de cuerdas vocales bilateral en aducción y así evitar recurrencias y con ello futuras complicaciones.
PALABRAS CLAVE: PARÀLISIS RECURRENTE DE CUERDAS VOCALES, ESTENOSIS TRAQUEAL, TRAQUEOSTOMÍA, CORDECTOMÍA
SUMMARY
The following study presents a case of recurrent vocal cord paralysis (Bilateral adduction) and tracheal stenosis, for its diagnosis laboratory parameters that included complete blood count and TSH hormone tests were included, with the results of which a anteroposterior chest X-ray and computerized Axial CT scan of virtual tracheobronchoscopy.
The importance of the appropriate differential diagnosis lies in establishing an adequate treatment, considering the surgical history of the patient and the signs and symptoms that occurred later. What strikes us is the relationship between the chronic illness that our patient had, the surgical treatment that was given, the recurrence of the signs and symptoms that she manifested, so we present this clinical case to know what is the appropriate treatment Bilateral vocal cord paralysis in adduction should occur and thus prevent recurrences and with it future complications.
KEY WORDS: RECURRING PARALYSIS OF VOCAL STRINGS, TRAQUEAL STENOSIS, TRACHEOSTOMY, CORDECTOMY
INTRODUCCIÓN
Las parálisis recurrenciales son aquellas patologías provocadas por la disminución o supresión de la acción motora de los músculos laríngeos como consecuencia de la alteración a lo largo del trayecto del nervio vago que inerva dichos músculos.
Existen varios tipos de parálisis recurrenciales, que varían desde una simple parálisis unilateral, hasta la afectación bilateral asociada a otras parálisis de otros nervios de vecindad, lo que supone un amplio abanico en la repercusión clínica y por lo tanto gran variabilidad en cuanto a la actuación terapéutica (Garaspe, 2015)
Hoy en día las causas más frecuentes de la parálisis recurrencial bilateral son los traumatismos quirúrgicos yatrógenos debido a cirugía tiroidea especialmente por patología maligna, y por cirugía mediastínica debido a grandes procesos invasivos. También puede aparecer como complicación de una intubación traumática o prolongada (Casado Morente & Pérez, 2015)
Las manifestaciones clínicas dependen de la posición que adopten las cuerdas vocales así tenemos:
Parálisis bilateral en aducción: se caracteriza por la posición de las cuerdas vocales en situación media y en algunos casos en posición paramedia. El síntoma característico es la disnea con estridor.
Parálisis bilateral en abducción: cuando la parálisis se produce en posición lateral (cadavérica), como es el caso de lesiones vagales altas, los síntomas vienen derivados de la incompetencia glótica lo que genera síntomas deglutorios con aspiraciones bronquiales y tos ineficaz, así como disfonía con voz aérea. La disnea no está presente en estos casos y el tratamiento está destinado a realizar técnicas de medialización cordal. (Garaspe, 2015)
La estenosis traqueal es la disminución anormal del calibre de la tráquea por retracción cicatricial o depósito de tejido patológico, considerado un problema relacionado con distintas etiologías de origen maligno o no maligno. La mayoría de las obstrucciones centrales de la vía aérea no malignas se producen por la formación de tejido de granulación en relación con la intubación endotraqueal, los tubos de traqueostomía o cuerpos extraños. De hecho, las estenosis tras intubación siguen siendo la indicación más frecuente de cirugía traqueal en la población adulta, especialmente en el género femenino (Seung , 2016)
La estenosis traqueal tras la intubación es una situación de gran importancia clínica. Se calcula que se produce aproximadamente el 12 % después de una traqueostomías y de un 17 % tras las intubaciones translaríngea y así mismo puede manifestarse hasta 1 a 2 años en éstos pacientes. Un 1 % de los casos conllevan disfunción respiratoria severa. (Piñeyro, 2017)
La mayoría de los pacientes pueden estar asintomáticos durante un período variable, después del retiro del tubo o de la traqueotomía. Posteriormente se puede presentar disnea, inicialmente con el ejercicio, después con reposo, tos, dificultad para la eliminación de las secreciones y estridor. (Cabellero Duran, 2017)
En cuanto a los métodos diagnósticos complementarios, los estudios radiológicos, especialmente la radiografía de tórax y cuello, no son un método totalmente sensible.
Es mucho más valioso el uso de la TC que nos puede ayudar a definir la localización precisa y la morfología del área estenótica. Por otro lado, la reconstrucción multiplanar (RMP) de la vía aérea y la traqueobroncoscopía virtual, obtenidas a partir del procesamiento informático de las imágenes de la TC helicoidal, abren un nuevo horizonte en el diagnóstico de los pacientes con afección estenosante de la vía aérea y que además presenten parálisis de las cuerdas vocales.
La fibrobroncoscopía, o broncoscopía flexible, es el método diagnóstico de elección en los pacientes con afección estenosante de la vía aérea. Es el procedimiento más fiable en la determinación del tipo de lesión, sus características, localización y extensión. Por lo tanto, está indicada en todo caso que se sospeche una enfermedad traqueal. (Fernández Vaquero, 2017)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 51 años, sexo femenino, residente en Loja, raza mestiza, casada, con antecedentes Patológicos de: Cáncer de Tiroides hace 4 años, tratada con resolución quirúrgica, yodoterapia posterior y Levotiroxina (Eutirox) 125ug QD, Parálisis de cuerdas vocales bilateral en aducción hace 2 años, HTA diagnosticada hace 3 años y tratada con Losartán 100mg QD; Quirúrgicos de: Tiroidectomía total hace 3 años; Cordectomía parcial izquierda hace 2 año con traqueostomía (retirada al mes de cirugía) y Cordectomía posterior derecha hace 4 meses con traqueostomía (retirada al mes de la cirugía). Paciente no refiere alergias. Antecedentes patológicos familiares de: Madre con Hipertensión arterial.
Ingresa al Hospital José Carrasco Arteaga por presentar desde hace 1 mes disnea progresiva (actualmente grado 3), que se acompaña de desaturación (SatO2 72% aprox. despierta y SatO2 42% aprox. dormida); ronquido inspiratorio nocturno que no despierta al paciente, suspensión transitoria de la respiración; sueño no reparador lo que ocasiona somnolencia (dormía 5 veces durante el día, 10min a 30 min en promedio) cianosis digital; estridor laríngeo audible, disfonía y pérdida de peso (8kg en 6 meses).
Examen físico: Signos vitales: TA: 130/80, FC: 112 lpm, FR: 33 rpm, T: 36,5 axilar, SATO2: 60% Peso: 60 kilos Talla: 168 cm. Índice de masa corporal (IMC): 21.25 Paciente afebril, orientada en tiempo, espacio y persona, somnolienta, Cabeza: normocefálica.
Ojos: conjuntivas sin muestra de patología, pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejo consensual y de acomodación presentes, escleras anictéricas. Boca: mucosas orales húmedas. Cuello: móvil, no doloroso, sin presencia de adenopatías, no ingurgitación yugular, perímetro cervical de 30 cm, presencia dos cicatrices en zona medial inferior del cuello, una de 10cm de longitud y otra de 1,5cm de diámetro mayor. (Anexo: fig-1) Se evidencia estridor laríngeo audible a la distancia. Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos, sincrónicos con el pulso radial, no se auscultan soplos, pulmones murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos, elasticidad conservada, respiración de Kussmaul, uso de musculatura respiratoria accesoria con presencia de tiraje intercostal. Abdomen: Inspección sin muestras de patología, Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, Percusión timpanismo a nivel del epigastrio, matidez hepática y esplénica, Palpación suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Región lumbar: puño percusión negativa. Extremidades: tono y fuerza muscular levemente disminuida, no edemas, presencia de cianosis periférica. Ausencia de acropaquias.
EVOLUCIÓN RESÚMENES: 25/02/2017
Paciente presenta disnea grado 3, desaturación que mejora levemente con mascarilla de oxígeno. Dieta: Dieta general; Micción: orina normal no sanguinolenta.
Signos vitales: taquipnea y taquicardia
TA: 135/75, FC: 104 lpm, FR: 27 rpm, T: 36,5 axilar, SATO2: 75% (FiO2 40%, máscara de O2).
Cabeza normocefálica y normosómica, Ojos conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, Boca mucosas orales húmedas, Cuello móvil no presenta adenopatías, presencia dos cicatrices en zona medial inferior del cuello, una de 10cm de longitud y otra de 1,5cm de diámetro mayor; se evidencia retracción a nivel de estas en la inspiración. Tórax Corazón: R1-R2 rítmicos normofonéticos y simétricos con pulso periférico, Pulmones murmullo vesicular conservado, persistencia de tiraje intercostal, Abdomen blando, depresible, RHA normales, Extremidades tono y fuerza conservados, Región lumbar no doloroso a la puño percusión.
Se prepara a paciente para broncoscopía y TAC de cuello sin contraste.