26/02/2017
Paciente permanece intranquila y orientada en tiempo, lugar y persona. Signos vitales:
TA: 140/80, FC: 108 lpm, FR: 27 rpm, T: 36,5 axilar, SATO2: 71% (FiO2 40%, máscara de O2).
Cabeza normocefálica y normosómica, Ojos conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, Boca mucosas orales húmedas, Cuello móvil no presenta adenopatías, presencia dos cicatrices en zona medial inferior del cuello, una de 10cm de longitud y otra de 1,5cm de diámetro mayor; se evidencia retracción a nivel de estas en la inspiración. Tórax Corazón: R1R2 rítmicos normofonéticos y simétricos con pulso periférico, Pulmones murmullo vesicular conservado, persistencia de tiraje intercostal, Abdomen suave, depresible, RHA normales, no doloroso a la palpación superficial o profunda. Extremidades tono, fuerza y movilidad conservados, Región lumbar, maniobra de puñopercusión negativa.
Al realizar broncoscopía se evidencia estenosis traqueal que es resuelta por dilatación con balón durante el procedimiento.
Tras resultados de exámenes se deriva a paciente al Hospital del río para para realizar traqueotomía y cordectomía posterior izquierda con láser de CO2.
27/02/2017 Post cirugía
Paciente permanece intranquila y orientada en tiempo, lugar y persona. Signos vitales:
TA: 125/75, FC: 90 lpm, FR: 22 rpm, T: 36,5 axilar, SATO2: 98% (FiO2 24%, con máscara sobre traqueostoma).
Cabeza normocefálica y normosómica, Ojos conjuntivas rosa pálido, pupilas isocóricas y fotorreactivas, Boca mucosas orales húmedas, Cuello móvil no presenta adenopatías, presencia de traqueostoma. Tórax Corazón: R1R2 rítmicos normofonéticos y simétricos con pulso periférico, Pulmones murmullo vesicular conservado, ausencia de tiraje intercostal, Abdomen suave, depresible, RHA normales, no doloroso a la palpación superficial o profunda. Extremidades tono, fuerza y movilidad conservados, Región lumbar, maniobra de puñopercusión negativa.
Se considera el alta a la paciente al siguiente día, y retiro de traqueostoma en 7 días.
06/03/2017
Paciente tranquila y orientada en tiempo, lugar y persona. Signos vitales:
TA: 130/75, FC: 85 lpm, FR: 19 rpm, T: 36,5 axilar, SATO2: 92%
Cabeza normocefálica y normosómica, Ojos conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, Boca mucosas orales húmedas, Cuello móvil no presenta adenopatías, apósito a nivel medial inferior seco, sin muestra de secreciones. Tórax Corazón: R1R2 rítmicos normofonéticos y simétricos con pulso periférico, Pulmones murmullo vesicular conservado, Abdomen suave, depresible, RHA normales, no doloroso a la palpación superficial o profunda. Extremidades tono, fuerza y movilidad conservados, Región lumbar, maniobra de puñopercusión negativa.
Estudios de Imagen
Radiografía anteroposterior de tórax : Ver: Anexos – Parálisis recurrente de cuerdas vocales (Bilateral en aducción). A propósito de un caso, al final del artículo
Tráquea: en posición normal
Corazón de tamaño normal
Hilios pulmonares normales
El parénquima pulmonar transparente de manera adecuada sin evidencia de imágenes nodales, ni zonas de condensación, no derrame pleural
El tórax óseo y las partes blandas no muestran alteración
TAC Axial computarizada de traqueobroncoscopía virtual: Ver: Anexos – Parálisis recurrente de cuerdas vocales (Bilateral en aducción). A propósito de un caso, al final del artículo
Se realizaron imágenes axiales y reconstrucciones de tomografía computarizada multicorte más navegación virtual sobre el tórax con colimación de 0,6mm
Tráquea: leve disminución en el calibre de la tráquea en un plano inferior al traqueostomo de aspecto polipoideo que condiciona estenosis de aproximadamente 30%.
La glotis se encuentra normal.
Senos piriformes y valléculas de aspecto normal.
Bronquios con calibre normal.
Pulmones sin alteración.
Imagen que sugiere fractura antigua consolidada de 1ra y de la 5ta costilla en el lado izquierdo. Los tejidos blandos de aspecto normal.
Videobroncoscopía: Ver: Anexos – Parálisis recurrente de cuerdas vocales (Bilateral en aducción). A propósito de un caso, al final del artículo
En sala de endoscopía, previa medicación con ½ de ampolla de atropina SC, con equipo Olympus CLV-180, bajo sedación con 2,5mg de midazolam diluido en 10ml de SS, se realiza procedimiento transnasal.
Laringe: se observan múltiples imágenes de aspecto micótico y polipomatoso
Cuerdas Vocales: con movilidad muy alterada (en un 70%), de estructura y coloración conservada.
Tráquea: por debajo del espacio subglótico, presencia de estenosis, con probable alteración estructural de la pared traqueal que disminuye en un 60% la luz de la vía aérea a ese nivel, (efecto válvula). Se avanza con el fibroscopio por debajo de la lesión descrita y se verifica túnel de la tráquea hasta la carina principal sin más alteraciones. Se concluye el procedimiento sin accidentes ni incidentes.
DIAGNÓSTICO
Parálisis de cuerdas vocales en aducción
Estenosis traqueal por debajo del espacio subglótico
TRATAMIENTO
- Cordectomía posterior izquierda con método de Laser y dilatación con balón de la tráquea mediante broncoscopía
- Dieta blanda
- Solución salina S 0.9% 2500ml en 24 horas
- Dexametasona 8 mg IV. Después de la mejoría inicial, dosis únicas de 0.5 a 1 ml (de 2 a 4 mg), repetidas cuantas veces sea necesario.
- Amoxicilina- ácido clavulánico 875 mg/125 mg administrada 2 veces al día por 5 días.
- Corticoide cambia a prednisona al dar el alta 10mg día y bajar la dosis paulatinamente.
DISCUSIÓN
La parálisis bilateral de ambas cuerdas vocales supone el 25% de las parálisis recurrenciales. La causa más frecuente de parálisis recurrencial bilateral es la iatrogénica, sobre todo la tiroidectomía y es más frecuente en las mujeres. (X. León,M.P. Venegas,C, 2014)
Puede presentarse como un cuadro de disnea brusco (generalmente en el postoperatorio inmediato y precisar una traqueotomía de urgencia) o lo que es más frecuente, como una disnea de pequeños y moderados esfuerzos. No suele ocasionar disfonía (o si la da es leve) ni problemas deglutorios.
Si la situación lo permite es aconsejable esperar al menos 6 meses antes de practicar una intervención quirúrgica, porque puede darse una recuperación espontánea de la parálisis. (H.E. Eckel, 2016)
El origen de la parálisis puede encontrarse en el tórax, en el cuello y en el cráneo. Sin duda la causa más común de parálisis bilateral de las cuerdas vocales es la lesión periférica del nervio recurrente durante la cirugía tiroidea (26-59 %). Otras causas iatrogénicas son la cirugía torácica y cervical y el traumatismo por intubación (1-31 %), neoplasias cervicotorácicas (5-17 %), traumatismos que afectan la región de cabeza y cuello, causas idiopáticas, neurológicas, neuromusculares e inflamatorias constituyen otros factores etiológicos de interés (7-22 %). (Gupta J, Varshney S, Bist S, Bhagat S, 2015)
El objetivo del tratamiento es obtener un adecuado paso aéreo y al mismo tiempo preservar el habla y la deglución hasta alcanzar el mejor equilibrio entre el resultado respiratorio y fonatorio sin aspiración.
Actualmente a pesar de seguir siendo un tratamiento eficaz, sobre todo en emergencia, no es un procedimiento deseable a largo plazo. Por ello, han sido descritas técnicas quirúrgicas diferentes con el objetivo de asegurar una vía aérea aceptable evitando la traqueotomía y sin afectar el resto de funciones laríngeas.
En 1922, Chevalier Jackson describió la cordoventriculectomía, o sea la resección unilateral de la cuerda vocal y la banda ventricular ipsilateral, con mejoría en la respiración y con la posibilidad de decanular algunos pacientes; el inconveniente era una pérdida evidente de fuerza de la voz. Diez años más tarde, en 1932, Hoover propuso la resección submucosa de las cuerdas vocales, pero este procedimiento causaba generalmente fibrosis por cicatrización y estenosis glótica con disnea severa. (Young VN, Rosen CA, 2015)
La cordectomía convencional presenta desventajas como una mayor tasa de recibidas, mayor necesidad de traqueotomías, mayor estancia hospitalaria, mayores costos, morbilidad y tasa de complicaciones mayores y peor calidad de voz; mientras que, la cordectomía por láser tiene ventajas como mejor hemostasia, menos edema trans y posquirúrgico y reacción inflamatoria mínima, por lo que no se retrasa la regeneración epitelial y la recuperación es más rápida. (S. (Suárez. L. M, 2016)
CONCLUSIONES
- La parálisis bilateral de las cuerdas vocales es un problema potencialmente mortal debido a que puede obstruir la vía aérea. Su principal etiología sigue siendo la tiroidectomía, en este caso, realizada hace 3 años y es más frecuente en las mujeres.
- El seguimiento de los pacientes con parálisis de las cuerdas vocales debe ser activo y mediante técnicas objetivas y la exploración clínica.
- Las técnicas de imagen desempeñan un papel importante en el estudio de parálisis de cuerda vocal. La radiografía de tórax, TAC axial computarizada de traqueobronscopía virtual, fibrobroncoscopía, biometría hemática y exámenes de hormonas tiroideas son esenciales para el control del paciente.
- Al realizar la broncoscopía se evidenció estenosis traqueal que fue resuelta con dilatación con balón durante el procedimiento
- La cordectomía convencional presenta desventajas como una mayor tasa de recidivas, así como mayor necesidad de traqueotomías y mayor estancia hospitalaria; mientras que la cordectomía por láser tiene ventajas como mejor hemostasia, menos edema transquirúrgico y posquirúrgico y reacción inflamatoria mínima, por lo que no se retrasa la regeneración epitelial y la recuperación es más rápida y por lo tanto debería ser el tratamiento de elección.
- Entre las complicaciones principales de esta patología se encuentran hematomas, granulomas, engrosamiento de la mucosa, edema, subluxación del cartílago aritenoideo, y parálisis recurrente del nervio, neumonía por aspiración.
BIBLIOGRAFÍA
Cabellero Duran, H. (2017). Manejo de Estenosis Traqueal. Revista Médica de Neumología. Marly. Bogotá, 45-47.
Casado Morente, J. P., & Pérez, I. A. (2015). Trastornos de la Voz del Diagnóstico al Tratamiento. Revista de Otorrinolaringología. Málaga, 50-53.
Fernández Vaquero, M. A. (2017). Estenosis Traqueal tras intubación. Medicina Intensiva. vol 33. N6. Madrid-España, 76-81.
Garaspe, J. M. (2015). Eficacia del tratamiento foniatrico en patología vocal. Revista Española de Foniatría, 75-90.
Piñeyro, L. M. (2017). Estenosis Traqueal. Revista Médica de Neumología. Montevideo.Uruguay, 112-115.
Seung , H. R. (2016). Complicaciones de la Intubación Endotraqueal. Revista de Cirugia Maxilofacial. México, 68.