Patologías glandulares bucomaxilofaciales – Parte 2

la diseminación local o a distancia y el estado general del paciente. La parotidectomía superficial presenta mayor número de recidivas (55-75%) que otras técnicas según diversas series. Otros autores sostienen que con una mayor agresividad quirúrgica, solo se aumenta la morbilidad del paciente sin mejorar la supervivencia. En cuanto al vaciamiento, algunos lo recomiendan de manera funcional si el número de ganglios afectos es menor de tres, procediendo de manera radical si el número de ganglios fuese superior. La radioterapia puede emplearse preoperatoriamente para disminuir la masa, postoperatoriamente tendría su indicación en caso de diseminación extracapsular y extraglandular o con un número de ganglios afectos superior a tres. Como tratamiento único quedará reservada para casos irresecables, edad avanzada o cuando el estado general del paciente contraindique la cirugía. (13-43)

Indicaciones de tratamiento (pautas de tratamiento de manera orientativa)

I quirúrgico (según técnicas específicas)

II radiante

III quimioterapéutico.

Tumores malignos (13-43)

  • Tumores Malignos Epiteliales: En los de bajo grado, bien diferenciados, detectados precozmente, y con factores de buen pronóstico, se puede optar por una cirugía conservadora del nervio facial pudiéndose beneficiar de radioterapia postoperatoria.
  • Tumores de alto grado, con parálisis facial, invasión local, recurrentes y con adenopatías regionales, deberán ser tratados agresivamente con sacrificio de las estructuras afectadas, vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria. A la hora de indicar el vaciamiento cervical deben valorarse la presencia o no de adenopatías y/o metástasis, así como la localización del tumor.
  • Tumores Malignos No Epiteliales: Los tumores de estirpe mesenquimal suelen ser de mal pronóstico optándose en su tratamiento por combinaciones varias de cirugía, radioterapia e incluso quimioterapia.

Las indicaciones tanto de vaciamiento cervical como de radioterapia deben ser cuidadosamente seleccionadas en los niños por su elevada morbilidad. (13-43)

Factores pronóstico (predictivos de  la evolución del paciente) (13-43)

  • Características histopatológicas:
  • Tamaño tumoral: A mayor tamaño peor pronóstico (malignos).
  • Márgenes de resección tumoral: Los márgenes invadidos aumentan tanto las recidivas locales como la mortalidad.
  • Grado de diferenciación- Patrón histológico: En general, los de bajo grado tienen mejor pronóstico. Otros tumores presentan mejor evolución, según sea su patrón histológico (tubular mejor que sólido, etc..)(13-43)
  • Parálisis facial: Se presenta en aproximadamente el 12-14% de los tumores malignos, aunque también puede verse en algunos benignos. Empeora radicalmente el pronóstico (<10% de supervivencia a los 5 años) y se presenta más frecuentemente en los Carcinoma Indiferenciados, Carcinoma Epidermoides, Mixtos Malignizados y en el Carcinoma Adenoide Quístico. (13-43)
  • Dolor: No es un criterio de malignidad, sin embargo, su presencia en una tumoración maligna empeora el pronóstico frente a las tumoraciones asintomáticas, pudiendo incluso duplicar su mortalidad. Entre los benignos, el tumor de Warthin es en el que más se presenta, mientras que entre los malignos es en el Carcinoma Adenoide Quístico. (13-43)
  • Localización: En general, a mayor tamaño de la glándula mejor pronóstico. Así los de la Parótida suelen tener mejor pronóstico que los de la Submaxilar, Sublingual y otras glándulas menores. (13-43)
  • Estadío tumoral(13-43)
  • Recidivas: La recurrencia tumoral es un signo de mal pronóstico, siendo peor en los malignos, donde es más frecuente. Ante una recidiva, el tratamiento quirúrgico deberá ser más agresivo, siendo ésta una de las indicaciones de radioterapia postoperatoria. (13-43)
  • Metástasis linfáticas regionales: La presencia de adenopatías regionales empeora el pronóstico. Además, su presencia hace modificar el tratamiento quirúrgico. Aquellos tumores de alto grado, mal diferenciados, agresivos, de gran tamaño, con parálisis facial asociada o con infiltración local, suelen tener en un elevado porcentaje adenopatías palpables. Otros, como el Carcinoma Adenoide Quístico, pese a invadir localmente no tienen una incidencia tan elevada de metástasis regionales. Las indicaciones de realizar vaciamientos cervicales tanto funcionales como radicales, acompañados o no de radioterapia deberán individualizarse para cada paciente, ya que no existe un criterio unificado. (13-43)
  • Metástasis a distancia: El 20% de los carcinomas parotídeos presentan metástasis, destacando el Carcinoma Adenoide Quístico con un 50%. La vía de diseminación más frecuente es la hematógena, alcanzándose órganos como pulmón, hueso, riñón, hígado, etc. Ante su sospecha, deberán solicitarse las pruebas complementarias necesarias para optar por la actitud terapéutica más correcta, ya que en ocasiones la enfermedad estará tan diseminada que habrá excedido el control quirúrgico, debiendo optar por otros tratamientos de carácter paliativo. En estos casos en que la mejora de la supervivencia no se encuentra en nuestras manos, la calidad de vida del paciente pasará a ser el objetivo primordial. (13-43)
  • Otros factores: La infiltración o ulceración cutánea, las edades extremas, o la baja respuesta a terapias adyuvantes suelen indicar peor pronóstico. (13-43)

Conclusiones: Las enfermedades neoplásicas benignas y malignas además de la clínica particular que exhiben,  pueden determinarse con la TAC, por su definición ayuda al cirujano a la localización y extensión de las lesiones. Con el uso de uno o más medios auxiliares de diagnóstico, después de la exploración bucal y la historia clínica médica se obtiene la información para realizar un diagnóstico diferencial, evitando procedimientos quirúrgicos innecesarios.

Referencias Bibliográficas

Ver Patologías glandulares bucomaxilofaciales. Caracterización clínica y medios  auxiliares del diagnóstico. Tercera parte