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Patrón de «de Winter» en paciente con enfermedad de tronco de la coronaria izquierda. Presentación de un caso clínico

Patrón de «de Winter» en paciente con enfermedad de tronco de la coronaria izquierda. Presentación de un caso clínico

Autora principal: Taimara Pérez Rivera

Vol. XVI; nº 10; 516

«De Winter» pattern in a patient with left coronary artery disease. Presentation of a clinical case

Fecha de recepción: 08/01/2021

Fecha de aceptación: 26/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 516

Autores: Taimara Pérez Rivera 1

               Yanitsy Chipi Rodríguez 2

                Liliam Gretel Cisneros Sánchez 3

                Piter Martínez Benítez4

                Annia María Carrero Vazquez5

                Geovedys Martínez García 6

  1. Médico especialista de primer grado en MGI y cardiología. Máster en Farmacoepidemiología. Hospital Enrique Cabrera, Cuba.
  2. Médico especialista de primer grado en MGI y cardiología. Hospital Enrique Cabrera.
  3. Médico especialista de primer grado en MGI y cardiología. Máster en urgencias médicas. Hospital Enrique Cabrera, Cuba.
  4. Médico especialista de primer grado en MGI y cardiología. Instituto de cardiología y cirugía cardiovascular, Cuba.
  5. Médico especialista de primer grado en MGI y cardiología. Máster en urgencias médicas. Hospital Enrique Cabrera, Cuba.
  6. Médico especialista de primer y segundo grado en cardiología. Máster en urgencias médicas. Hospital Enrique Cabrera, Cuba.

RESUMEN

El síndrome de Winter es un equivalente especial del infarto de miocardio con elevación del segmento ST anterior caracterizado por la ausencia de elevación del ST manifiesta con depresión del segmento ST ascendente seguida de ondas T simétricas altas en las derivaciones precordiales y supradesnivel del segmento ST en AVR; a menudo asociadas con oclusión total de la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal.  Se asocia con una alta mortalidad debido a la falta de conocimiento de esta condición por parte de los médicos. Les presentamos un caso de síndrome de Winter en un hombre de 84 años, que presentó un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con resultados coronariográficos de lesión severa distal (90%) en tronco de la coronaria izquierda y de la arteria descendente anterior izquierda en segmento medial (75 %). El paciente no pudo ser tratado mediante angioplastia pues resultó tributario de tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: síndrome de Winter, infarto de miocardio, infarto de miocardio con elevación del segmento ST anterior, síndrome coronario agudo

ABSTRACT

Winter syndrome is a special equivalent of anterior ST segment elevation myocardial infarction characterized by the absence of manifest ST elevation with depression of the ascending ST segment followed by high symmetric T waves in the precordial leads and ST segment elevation in AVR ; often associated with total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery. It is associated with high mortality due to the lack of knowledge of this condition by physicians. We present a case of Winter syndrome in an 84-year-old man, who presented an acute coronary syndrome without ST segment elevation with coronary angiographic results of severe distal lesion (90%) in the left main coronary artery and the left anterior descending artery. in the medial segment (75%). The patient could not be treated by angioplasty because he was subject to surgical treatment.

Keywords: Winter syndrome, myocardial infarction, anterior ST-segment elevation myocardial infarction, acute coronary syndrome

INTRODUCCION

El término síndrome coronario agudo (SCA) incluye un grupo de síntomas y signos atribuibles a una isquemia aguda del miocardio que obedece, en general, a la ruptura o la erosión de una placa de ateroma y a la consecuente formación de un trombo que obstruye, total o parcialmente, la arteria coronaria implicada.

A pesar de los grandes avances en imagen cardiaca, el electrocardiograma (ECG) continúa siendo el medio más asequible y barato para la valoración del paciente con síntomas de isquemia miocárdica aguda. Su importancia es clave en el proceso de decisión clínica, especialmente con relación a la terapia de reperfusión. En el (SCA), el número de derivaciones electrocardiográficas con desviación del segmento ST (elevación o depresión) es un marcador de la extensión del área isquémica[i]

El patrón electrocardiográfico de «de Winter», descrito en 2008 por Robbert J. de Winter y colaboradores, se presenta en el 2% de los infartos agudos de miocardio de localización anterior. Las características de este patrón encontradas en el ECG son ondas T altas y simétricas, asociadas con depresión del punto J en todas las derivaciones precordiales y supradesnivel del ST en AVR; este tipo de patrón, pese a no tener un ascenso del segmento ST, se asocia a una oclusión aguda de la arteria descendente anterior proximal.[ii] y representa, junto a la elevación transitoria del ST, un ejemplo de la dificultad para la elección de la estrategia y el momento idóneo de reperfusión en determinados casos[iii]

En esta era, donde las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en el diagnóstico de las patologías cardiovasculares y dentro de ellas las de etiología isquémica y dada las implicaciones pronósticas de este patrón electrocardiográfico al asociarse a una lesión que implica un gran porcentaje de territorio miocárdico en riesgo, se hace muy importante conocerlo y saber identificarlo pues se plantea que debe ser considerado como un equivalente de infarto agudo con elevación del segmento ST por tal motivo es importante mantener nuestros conocimientos actualizados sobre electrocardiografía y los equivalentes de ascenso del ST para, lograr una revascularización lo más  precoz posible[iv].

CASO CLÍNICO

 Se trata de un hombre de 83 años de edad, con antecedentes de salud aparente, fumador de aproximadamente 3 cajetillas de cigarros al día por más de 60 años, que acudió al cuerpo de guardia del policlínico de su área de salud por presentar dolor retroesternal, que apareció al esfuerzo físico moderado, de carácteropresivo, intenso, acompañado de sudoración y que no alivió con la administración de nitroglicerina sublingual y se remite al Hospital Enrique Cabrera. A su llegada al servicio de emergencias del mismo se le realizó electrocardiograma donde se observó descenso del punto J, ondas T hiperagudas en derivaciones precordiales (V3-V6) y supradesnivel de 2mm del segmento ST en AVR (Figura 1). Se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Coronarios, monitoreo electrocardiográfico e inicio de terapia anticoagulante como corresponde en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Al examen físico se constataron ruidos cardíacos rítmicos, no tercer ruido ni soplos, frecuencia cardíaca62 latidos por minuto y tensión arterial 110/70 mmHg. En los exámenes de laboratorio realizados no se encontró alteración de ningún parámetro incluyendo las enzimas cardíacas disponibles que se encontraron dentro de límites normales (CK-MB 40 UI). El ecocardiograma informó diámetrotelediastólico del ventrículo izquierdo 51 mm, sistólico 37 mm, fracción de acortamiento 26% y fracción de eyección del ventrículo Izquierdo 51,8 % por Teichholz y 50,6 %, por método de Simpson. En el modo bidimensional, eje largo paraesternal se observó hipocinesia de pared anteroseptal media y del septum apical,en vista de cuatro cámaras apicalhipocinesia de pared inferoseptal media y septum apical y en vista de dos cámaras hipocinesia depared anterior medio apical, con movilidad compensadora de los segmentos restantes. Se realizó coronariografía invasiva en el Hospital Hermanos Ameijeiras, que informó: lesión severa de tronco de la coronaria izquierda distal (90 %), lesión de arteria descendente anterior (ADA) localización proximal (75%) (Figura 2A) siendo tributario de conducta quirúrgica.

DISCUSION

Las ondas T simétricas y picudas han sido descritas en el IAM hiperagudo, pero lo característico de la serie de Winter así como se ha observado en otros reportes de casos[v][vi][vii], es que el electrocardiograma no evoluciona a elevación del ST, sino que es un patrón estático, como se observa en el presente caso. No obstante existen trabajos, en los que se ha postulado que podría evolucionar a elevación del segmento ST[viii],[ix].Fiol y colaboradores también lo plantean y justifican que no sucede, debido al agresivo tratamiento antiagregante/antitrombótico[x]. En este sentido algunos autores plantean que el patrón de ¨de Winter¨ es solo la etapa incipiente de un IMACEST[xi]

Este patrón tiene un alto valor predictivo positivo de 92,5% para oclusiones coronarias agudas de la ADA[xii]. Verouden et al [xiii] informaron que aproximadamente el 50% de los pacientes con patrón de «de Winter» presentan una lesión grave de la ADA, asociada a extensas zonas de isquemia miocárdica.Tal y como se manifiesta desde el punto de vista ecocardiográfico en el caso en cuestión.

La elevación del segmento ST en aVR se ha observado en enfermedad trivaso, ADA, TCI y obstrucción de ACD[xiv],[xv]lo cual coincidecon la descripción del estudio angiográfico realizado a este paciente, pero que desde el punto de vista electrocardiográfico no se manifestó con la habitual depresión generalizada del segmento ST máxima en las derivaciones V4-V6 con ondas T invertidas como es de esperar en los pacientes con enfermedad multivaso.[xvi]

CONCLUSIONES

 El reconocimiento del patrón  electrocardiográfico de «de Winter» reviste gran importancia en la toma de decisiones oportunas en los pacientes con síndrome coronario agudo, pues permite hacer diagnósticos  acertados, y conductas terapéuticas  precisas en patologías que pudieran dar al traste con la vida del paciente.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

[i].Prieto-Solísa J A, Benitob N, Martín-Duránb R. Diagnóstico electrocardiográfico de la obstrucción del tronco coronario izquierdo mediante el análisis vectorial del segmento ST y el complejo QRS. Rev Española de cardiología, 2008 Vol. 61. Núm. 2. Pág 137-145.https://www.revespcardiol.org/es-diagnostico-electrocardiografico-obstruccion-del-tronco-articulo-13116201

[ii].R.J. de Winter, N.J.W. Verouden, H.J.J. Wellens, A.a.M. Wilde.A new ECG sign of proximal LAD occlusion.NEngl J Med, 359 (2008), pp. 2071-2073 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc0804737 | Medline [

[iii].J. Latour-Pérez, J.B. Cabello.Significado clínico del síndrome coronario agudo con elevación transitoria del segmento ST.Med Intensiva, 35 (2011), pp. 267-269

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2011.03.010 | Medline

[iv]..C. Rokos, W.J. French, A. Mattu, G. Nichol, M.E. Farkouh, J. Reiffel, et al.

Appropriatecardiaccathlabactivation: Optimizingelectrocardiograminterpretation and clinicaldecision-makingforacute ST-elevationmyocardialinfarction.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21146650/

Am Heart J, 160 (2010), pp. 995-1003

http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2010.08.011 | Medline

[v] .Montero-Cabezas JM, Frank Van-der-Kley ,FKaralisSchalij MJ. Oclusion aguda De la arteria descendenteanterior proximal con patrón  electrocardiográfico inusual: no todo es ascenso delSTRevEspCardiol. 2015;68:541–3.

[vi].Barrionuevo-Sánchez M.I., Córdoba-Soriano J.G, Gallego-Sánchez G, Ramírez-Guijarro C., García-López J.C, Jiménez-MazuecosJ.El patrón ST-T de Winter: un equivalente de Síndrome coronario agudo con elevación de ST RevMed Intensiva.2016Vol. 40. Núm. 2. p 127-129.

[vii]. De la Torre Fonseca LM , Pérez Fernández A,  Echavarría  SifontesL, Mederos Hernández  J,. Rojas-Velázquez JM, MachínLegón  M , Giralt-Herrera A.Patrón de «de Winter» en paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST CorSalud 201 9 Oct – Dic;11 ( 4 ): 3 3 2 – 33 6

[viii].M. Goebel, J. Bledsoe, J.L. Orford, A. Mattu, W.J. Brady.A new ST-segmentelevationmyocardialinfarctionequivalentpattern? Prominent T wave and J-pointdepression in the precordial leads associatedwith ST-segmentelevation in lead aVr.

Am J EmergMed, 32 (2013), pp. 6-9

[ix].A. Ayer, C.J. Terkelsen.DifficultECGs in STEMI: Lessonslearnedfrom serial sampling of pre- and in-hospital ECGs.JElectrocardiol, 47 (2014), pp. 448-458  http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2014.03.010 | Medline

[x]Fiol Sala M, Baye ´s de LunabA,  CarrilloLopez A,  Garcıa-Nieblad J. El «patrón  dede Winter» puede evolucionar a síndrome coronario Agudo con elevación del segmento ST. RevEspCardiol. 2015;68(11):1039–104. https://www.revespcardiol.org/en-el-patron-de-winter-puede-articulo-S0300893215004327

[xi]Xu J, Wang A, Liu L, Chen Z. The de winter electrocardiogram pattern is a transient electrocardiographic phenomenon that presents at theearlystage of STsegmentelevationmyocardialinfarction. ClinCardiol. 2018; 41 (9): 1177-1184.https://www.google.com.cu/search?source=hp&ei=iGe9X-aWMb2KwbkP0diiwAo&q=The+de+winterelectrocardiogrampa

[xii] Morris NP, Body R. The De Winter ECG pattern: morphology and accuracy for diagno sing acute coronary occlusion: systematic review. Eur J EmergMed. 2017;24(4):236-42.

[xiii]Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, et al .Persistent precordial “hyperacute” T-wavessignify proximal left anterior descendingarteryocclusion. Heart. 2009;95(20):1701-6.

[xiv] . Prieto-Solís JA, González C, Hernández MA, De la Torre JM, Lorca J. Predicción electrocardiográfica de la localización de la lesión en la arteria descendiente anterior en el infarto agudo de miocardio. RevEspCardiol. 2002; 55:1028-35. RevEspCardiol.

[xv]Gorgels APM, Vos MA, Mulleneers R, De Zwaan C, Bär FWHM, Wellens HJJ. Value of theelectrocardiogram in diagnosingthenumber of severelynarrowedcoronaryarteries in rest angina pectoris. Am J Cardiol. 1993; 72:999-1003.

[xvi]Kjell C. NikusMarkkuJ.Eskola. Patrones de electrocardiograma en la oclusión aguda del tronco coronario izquierdoJournal of ElectrocardiologyVolume 41, Issue 6, 2008 , pág 626-629.https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2008.06.020Obtén derechos y contenido