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Pautas actuales para la prevención de la Endocarditis Infecciosa de tipo bacteriana

como Staphylococcus aureus, lo que aún resta más consistencia a la profilaxis antibiótica tal como se había concebido con anterioridad (5, 7,11).

Hay argumentos a favor y en contra de la profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis infecciosa. La American Heart Association inició sus recomendaciones de profilaxis hace más de cincuenta años, basándose en que las bacteriemias pueden causar la enfermedad, los microorganismos causales forman parte de la flora habitual oral, que existen numerosos casos documentados en que hay relación temporal entre procedimientos dentales y desarrollo de endocarditis infecciosa I y que el riesgo de efectos adversos con los antibióticos es bajo para una enfermedad con morbimortalidad muy alta, aunque la profilaxis antibiótica no ha evitado la endocarditis en algunos casos bien documentados (5,7,12).

También es bien conocido que la frecuencia de bacteriemias durante los procedimientos dentales habituales es elevada, pero la mayoría son transitorias y también se producen espontáneamente durante actividades de la vida diaria, como el cepillado de dientes o masticar chicle (5, 7, 11,13). Por lo tanto, el número de bacteriemias que sufre un individuo es muy superior debido a las actividades diarias que por procedimientos dentales, por lo que el uso de profilaxis evitaría únicamente una minoría. Por otro lado, en la mayoría de los casos de endocarditis infecciosa no se logra identificar la relación con manipulaciones dentales previas. También se conoce desde inicios del siglo XX que las bacteriemias son más frecuentes y pueden presentarse de manera espontánea en las personas con higiene oral deficiente y con enfermedad periodontal. Por ello, la higiene oral adecuada y las visitas regulares al dentista se consideran una medida importante para la prevención, probablemente de mayor impacto que la profilaxis antibiótica.

Los datos en que se han basado las pautas recomendadas con anterioridad se fundamentan en estudios experimentales o de casos y controles (5, 7,14) pero no se han realizado estudios aleatorizados y controlados que evalúen la utilidad de la profilaxis antibiótica. Se ha cuestionado la eficiencia de la profilaxis, ya que se requeriría tratar a un número elevadísimo de personas para evitar una incidencia muy baja de endocarditis infecciosa (5, 7,15), lo que es imposible.

La endocarditis bacteriana, o más comúnmente conocida como endocarditis infecciosa (E.I) ,es una enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio, es decir, un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas—bien sea nativas o protésicos—cardíacas. Se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas del corazón formando vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina y microcolonias de microorganismos y, ocasionalmente, células inflamatorias. Otras estructuras se pueden ver afectadas, como el tabique interventricular, las cuerdas tendinosas, el endocardio mural o aún implantes intracardíacos. (16)

Hay varias formas de clasificar la endocarditis, la más sencilla es basada en su etiología, bien sea infecciosa o no-infecciosa, dependiendo si es un microbio el causante de la inflamación. Esta enfermedad se diferencia de la inflamación del músculo cardíaco, llamada miocarditis y de una inflamación del revestimiento externo del corazón, llamada pericarditis.

Factores de riesgo

De entre los factores de riesgo que más comúnmente se asocian al desarrollo de la endocarditis están el consumo de drogas por vía intravenosa, colocación de vías de acceso permanente a las venas, cirugía dental reciente, algunos defectos cardíacos, debilitamiento valvular y cirugía anterior de las mismas. [][]En la población pediátrica, el principal factor de riesgo es la presencia al nacimiento de una cardiopatía congénita.[]

Etiología

Aunque la etiología más frecuente de la endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo cierto es que los hongos y virus también son considerados como agentes causales de la enfermedad.[] En otras ocasiones resulta imposible identificar el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis. (17)

La mayor proporción de los casos de endocarditis son producidos por un pequeño número de bacterias, los cuales llegan al torrente sanguíneo por portales de entrada, como la cavidad bucal, la piel y las vías respiratorias. Las bacterias más frecuentemente asociadas a la endocarditis infecciosa incluyen: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococo, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; especies de Cándida , microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella corrodens y Kingella kingae).

Bacteriemia producida en procedimientos dentales:

La bacteriemia transitoria es común con la manipulación de dientes y tejidos periodontales, existe una amplia variación de ésta para los procederes dentales: 7

  1. Extracción dental (10% – 100%)
  2. Cirugía periodontal (36% – 88%)
  3. Raspado y alisado radicular (8% -80%)
  4. Limpieza dental (hasta un 40%)
  5. Colocación de dique de goma y cuñas (9% -32%)
  6. Tratamientos endodónticos (hasta un 20%)

La bacteriemia transitoria ocurre además en actividades de la rutina diaria no relacionadas a procederes dentales, por ejemplo: 7

  1. Cepillado dental y uso del hilo dental (20% -68%)
  2. Uso de palillos de madera (20% -68%)
  3. Uso de dispositivos irrigadores de agua (7% -50%)
  4. Masticación de alimentos (7% – 51%)

El papel de la duración de la bacteriemia en el riesgo de adquisición de la endocarditis infecciosa es incierto. Estudios anteriores reportaron que secuenciales hemocultivos fueron positivos hasta 10 minutos después de la extracción dental y que de cultivos positivos disminuyó drásticamente después de 10 a 30 minutos. Estudios más recientes corroboran estos datos pero reportan un pequeño porcentaje de hemocultivos positivos desde los 30 a 60 minutos después de la extracción dental. Intuitivamente parece lógico asumir que mientras mayor es la duración de la bacteriemia, mayor será el riesgo de endocarditis infecciosa, pero no existen estudios publicados que sustenten esta suposición. Algunos plantean hasta 15 minutos de bacteriemia transitoria. (7, 18)

De esto se deriva la