desbridamiento amplio, irrigación de arrastre y ubicación de los drenes.
En este paciente no se trabajó sobre la perforación, se dejó que cicatrizara de manera autónoma con el esófago en reposo. Cuando el caso está bien drenado y la perforación es pequeña no es necesario suturarla, sobre todo si han pasado más de 24 horas los bordes del desgarro están edematosos y friables por la inflamación y no soportan suturas. Tampoco es necesario derivar la saliva. Como complemento a este paciente se le realizo una gastrostomía para alimentarlo. Al 3er día del postoperatorio el paciente desarrolló un derrame (trasudado) pleural izquierdo moderado (Figura 4) que se evacuó a través de un tubo de pleurotomía.
Desde la llegada del paciente al Servicio Quirúrgico recibió medidas de soporte que incluyeron. Nada por Boca, Fluido terapia vía intravenosa (IV), Bloqueadores de la Bomba de Potasio vía intravenosa (IV), Antibióticos Tazocin (piperacillin-tazobactan) + Metronidazol y Antimicóticos (Fluconazol), como profilaxis por una posible candidiasis que nunca existió.
La evolución postoperatoria del paciente fue aceptable, monitoreada clínicamente, con estudios de laboratorio y de imágenes que indicaban mejoría progresiva. El paciente presentó dos complicaciones que se resolvieron fácilmente, el derrame pleural izquierdo ya descrito y una trombocitosis de 900×103 U/L que el hematólogo concluyó como debida a la medula reactiva por la sepsis y resolvió sin tratamiento.
Se repitieron estudios radiográficos contrastados de control al décimo día del postoperatorio y se comenzó exitosamente con lo alimentación oral progresiva.
El paciente abandono el hospital curado a los 21 días del ingreso, inferior a los 25,9 días reportado en otra serie (2), sin poder identificar la causa de la Perforación de Esófago que puso en peligro su vida. Como detalle, en un estudio de tamizaje viral, resulto seropositivo para el Sarampión y grupo Ebstein Barr.
DISCUSIÓN.
En una revisión de la literatura médica Medline en idioma Inglés, Mittal (3) no encontró ningún caso previo al suyo de Perforación Espontanea de Esófago Cervical publicado hasta el año 2009. Los autores, en una revisión amplia de la literatura médica en Inglés, Español y Francés encontramos otro caso, uno publicado por Helton (4) en 2011, su paciente, quien falleció, tenía una disfunción del Musculo Cricotiroideo que producía una obstrucción funcional del esófago. Ambos casos precedidos por sendos episodios de vómitos. Bhatia et al (5) ,en un estudio de 27 años de Experiencia en Canadá reporta 15 casos de Perforaciones de Esófago Cervical en su mayoría iatrogénicas, de las que solo una era espontanea producto de un cáncer. Hasta donde llega nuestro conocimiento el caso que nos ocupa es el primer reporte científico de una Perforación del Esófago Cervical “genuinamente” Espontanea, en un paciente sano, con esófago sano y sin antecedente ni factor predisponente.
Las principales causas de perforación de esófago en general se resumen en la tabla 1. En el caso del esófago cervical la iatrogenia durante procederes endoscópicos diagnósticos y más aún terapéuticos junto a los traumas son las causas fundamentales de perforación (2). En el caso que exista una patología esofágica de base como cáncer, estenosis o esofagitis en pacientes inmunocomprometidos la posibilidad de perforación aumenta.
El diagnostico de las perforaciones espontaneas del esófago es un reto clínico (5) , se realiza correctamente en la Sala de Emergencia en solo el 33.3% de los casos (2) , exige un alto grado de sospecha, porque su cuadro clínico inicial no es típico y puede confundirse con problemas isquémicos cardiacos, respiratorios, digestivos alto, condritis etc. A veces el antecedente de vómitos o de otros esfuerzos no está claro. La Triada de Mackler (Vómitos, Dolor Torácico, Enfisema Sub Cutáneo) se ve solo en el 50% de los casos de perforaciones torácicas y abdominales y en el 60% de los casos de Esófago Cervical (6). El signo de Hammon (Sonido de crujido sistólico, crunching sound al lado izquierdo del esternón hacia el ápex) es raro y extremadamente difícil de detectar (7). El dolor sigue siendo el síntoma cardinal (2)
Los estudios radiológicos simples pueden detectar, pasadas unas horas, derrames pleurales, sobretodo izquierdo en el caso de la perforación del esófago distal y también pudiera evidenciar gas libre en el tejido celular subcutáneo, pre vertebral (vista lateral) y en mediastino, así como colecciones y niveles hidroaéreos. El signo radiológico de la “V” es muy inconstante (7). (Disposición del aire en el borde izquierdo inferior del mediastino siguiendo la aorta y la mitad medial del hemidiafragma izquierdo forman una especie de letra “V”).
La esofagografía con contraste soluble, tipo gastrografina detecta perforaciones en el 50 a 80% de los casos. El contraste de bario tiene mayor sensibilidad, 60 a 90%, pero produce gran reacción inflamatoria que limita su uso (7). La gastrografina también produce severa neumonía en caso de aspiración. De cualquier manera la esofagografía debe ser el estudio iniciador del diagnóstico en estos casos. Ante la duda o si se necesitan más datos la Tomografía Axial Computarizada (TAC) con contraste oral y endovenoso es de gran utilidad y tiene mayor sensibilidad de la esofagografía, su positividad es mayor del 95%.
La Endoscopia con fines diagnósticos tiene una sensibilidad cerca del 100% y una especificidad alrededor del 85% y es capaz de detectar perforaciones intramurales pero solo se realiza en casos seleccionados en los que serían tributarios de tratamientos endoscópicos (7). La insuflación con aire a presión necesaria para la Endoscopia pudiera agravar el neumomediastino. Otros estudios complementarios de urgencia apoyan el diagnostico como son el Hemograma, Luecograma, la Proteína C Reactiva, Coagulograma, Glicemia Urea, Electrolitos, Gasometría, pH y Amilasa en liquido pleural (Tienen valor si amilasa presente y pH inferior a 6) etc. Estos pacientes también se les indican Chequeo completo pre operatorio, de banco de sangre y anestésico (ASA). En algunos centros se usan Scores de Salud tipo APACHE, SIRS etc., que pueden tener significado terapéutico,