evolutivo y pronóstico (6).
El tratamiento Médico de Soporte Intensivo en estos casos es vital, y forma parte de lo que Vogel (2) llama Tratamiento Conservador Agresivo. El Reposo Esofágico, La nutrición por sondas o parenteral, los líquidos IV, los antibióticos, los antiácidos y otras medidas en una Sala de Cuidados Especiales o Intensivos en casos seleccionados de perforaciones pequeñas son suficientes como tratamiento (2,6,8), o son determinantes en el éxito del tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico debe ser personalizado y preferiblemente antes de las 24 horas, retardarlo duplica la mortalidad. Una amplia variedad de tratamientos quirúrgicos se han propuesto desde la Reparación Primaria, considerada por muchos como el gold standard, hasta la colocación de stents recubiertos o clips endoscópicos. Creemos que la elección depende de muchos factores entre los que se encuentran,
a) Estado del Paciente
b) Área del esófago perforado,
c) Tamaño de la perforación
d) Esófago sano o con patología previa (Cáncer, Obstrucción-Estenosis, Inflamación etc.)
e) Condiciones locales en el área perforada
f) Tiempo de evolución etc. En la Tabla 2 se exponen los procederes quirúrgicos más utilizados con unas notas explicativas.
El Protocolo para Perforaciones de Esófago del Departamento de Cabeza y Cuello del Estado de Iowa, USA, de 2013 (8), recomienda en estos casos.
Toda perforación requerirá al menos:
a) Antibióticos de Amplio Espectro. Ampicillin/Sulbactam o Ticarcillin/Clavulanico +/- Clindamycin (anaerobios orales) Si Alergia a Penicilinas Clindamicina / Gentamicina.
b) Inhibidores de la Bomba de Protones.
c) Reposo Oral al menos 7 Días.
d) Nutrición vía intravenosa (IV).
e) Observación y Cuidados Especiales.
Tratamiento Quirúrgico Perforacion Esófago Cervical.
a) Perforación Pequeña. Puede manejarse Médicamente (Conservador Agresivo) y si evoluciona favorablemente. repetir esofagograma al quinto-séptimo día y reevaluar.
b) Perforación grande de esófago cervical.
-Cierre Primario y Drenaje transcervical. Seguido de manejo del drenaje y Radiología evolutiva al 5-7mo día.
c) Muy ocasionalmente se necesita derivación de saliva o reconstrucción con flap muscular.
d) Considere el uso de Stents endoscópicos si la perforación es cervical baja.
Se señalan varios factores que influyen en el pronóstico de estos casos y algunos se consideran indicadores de mortalidad (6,5, 7). Ej, a) Clasificación ASA elevada, b) Diagnostico retardado más de 24 horas, c) Patología esofágica asociada d) Alto puntaje el Scores SIRS, e) Distress/ Ventilación Mecánica f) Necesidad de Traqueostomía g) Perforación del esofágica torácico. Coincidimos que todos son elementos de vital importancia en la individualización de cada caso.
CONCLUSIÓN.
Reportamos un caso de perforación verdaderamente espontanea del esófago cervical que posiblemente sea el primero en la literatura médica. Las perforaciones esofágicas en general son un reto para el Medico Emergencista quien debe tener un alto índice de sospecha para lograr el diagnóstico temprano. El tratamiento debe ser individualizado y comenzar antes de las 24 horas de la perforación. El soporte medico intensivo en ocasiones es suficiente en pequeñas perforaciones y es complemento obligado para la técnica quirúrgica que se escoja en cada caso particular.
Tabla 1. Causas más frecuentes de perforaciones del esófago en general.
IATROGÉNICAS
ENDOSCOPIAS
Diagnosticas. Biopsias
Dilataciones, Escleroterapia
Laserterapia, Fotodinámica, Stents
Tubos nasogástricos
Intubación Endotraqueal
Ecocardiografías Trans Esofágicas
Cirugía Esofágicas (Dehiscencias)
Cirugías NO Esofágicas. Tiroides, Tráquea, Órganos Mediastínicos. C Vertebral etc.
TRAUMÁTICAS
CUERPOS EXTRAÑOS: Dentaduras, Huesos, Botones, Baterías, Espadas.
Traumas Cáusticos, álcalis o ácidos.
Traumatismos Físicos Externos. Penetrantes y Cerrados.
Radio terapia de cánceres propios o de órganos vecinos.
Onda Expansiva
ESPONTANEAS.
Esofagopatia Emetógena. Boerhaave, M Weiss
INFECCIONES. Herpes, HIV, Cándida, Tuberculosis, Sífilis
Reflujos Gastroesofágicos, Esófago de Barret,
Neoplasias Esofágicas propias.
Neoplasias infiltrativas de órganos vecinos.
Tabla 2. Procederes quirúrgicos más usados en el tratamiento de las perforaciones del esófago.
TÉCNICA
Cierre Primario con o sin refuerzo.
Regla de oro?
DESCRIPCIÓN-INDICACIÓN-JUSTIFICACIÓN
Desbridar bordes y si las condiciones lo permiten, suturar a dos planos puntos separados, cuidado no estrechar la luz esofágica, mejor si es antes de las 24h y de fácil abordaje, reforzar con colgajos pediculados pleural, pericárdico, diafragmático, omento o muscular (Romboides, Dorsal o Intercostal). Dejar drenaje. Indicado mayormente en Perforación Torácica.
TÉCNICA
Solo Drenaje
DESCRIPCIÓN-INDICACIÓN-JUSTIFICACIÓN
Si las condiciones locales inadecuadas para sutura primaria, si más de 24 horas. Desbridamiento, Irrigación de arrastre y dren grueso en la vecindad de la perforación para conducirla al exterior (fistulización). Tratar a posteriori como una fistula. Generalmente sanan espontáneamente. Indic. Perforaciones Cervicales o Torácicas pequeñas.
TÉCNICA