Pitiriasis Versicolor: diagnóstico y tratamiento. Artículo de revisión
Autora principal: Angie Risa Suzuki Zúñiga
Vol. XVII; nº 11; 433
Pytiriasis Versicolor: diagnosis and treatment. A review
Fecha de recepción: 17/05/2022
Fecha de aceptación: 09/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 433
Autores:
Angie Risa Suzuki Zúñiga
Trabajadora independiente, Escazú, Costa Rica
Kendal Steven Rodríguez Ureña
Trabajador independiente, San Isidro del General, Costa Rica
Kevin Chaverri Alpízar
Trabajador independiente, Curridabat, Costa Rica
Resumen:
Pitiriasis versicolor (PV), también conocida como tinea versicolor, es una micosis superficial de la piel, causada por Malassezia spp, que afecta a los seres humanos predominantemente aquellos que viven en climas tropicales. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de máculas hiper o hipopigmentadas con descamación fina. Es una entidad muy común que suele afectar al ser humano a cualquier edad, su diagnóstico es clínico en la mayoría de ocasiones, y usualmente responde adecuadamente al tratamiento, pero tiene una alta tasa de recurrencia. Debido a que en medicina general esta entidad se presenta de manera frecuente es importante tener claro su presentación y las posibilidades de tratamiento de la misma. En esta revisión se discutirá sus factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: infección fúngica, Malassezia spp, máculas, agentes antifúngicos.
Abstract:
Pityriasis versicolor, also known as tinea versicolor, is a superficial mycosis of the skin caused by Malassezia spp, which affects humans who predominantly live in tropical climates. The clinical features are characterized by either hyperpigmented or hypopigmented macules with fine scales. It is a very common disease which may affect human beings of any age, is fundamentally clinical, and usually responds well to treatment. Nonetheless, it has a high recurrence rate. Due to the fact that this disease is common in general medicine, it is important to have a clear understanding of its characteristics and options to treat the disease. In this review, we will discuss the risk factors, clinical features, diagnosis and treatment.
Keywords: fungical ingection, Malassezia spp, macules, antifungical agents.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Las micosis superficiales son entidades muy frecuentes, entre ellas se encuentra la Pitiriasis Versicolor (PV), la cual es causada por levaduras del género Malassezia spp que usualmente son parte de la microbiota normal de la piel. (1,4) Se caracteriza por la presencia de máculas ya sean hiperpigmentadas o hipopigmentadas con descamación fina, usualmente con forma ovalada o circular con tendencia a formar grupos o parches de gran tamaño, que suelen ser de evolución crónica y recidivante. Existe gran variedad de tratamientos tanto tópicos como sistémicos que resultan ser efectivos. (2,3)
Epidemiología:
La PV afecta a todas las etnias a nivel mundial, aunque es más común en regiones de clima tropical en donde afecta hasta un 40-50% de la población. Afecta a todos los grupos de edad, sin embargo tiene cierta predilección por adultos jóvenes y adolescentes, con un pico entre los 10 y 30 años de edad.(1,3, 4) Según una serie de estudios el agente específico más común causante es M. globosa, aunque también se encuentran frecuentemente M. sympodialis y M. furfur sobre todo en aquellos climas tropicales.(3, 4, 6)
Factores de riesgo
El porcentaje de prevalencia entre familiares de primer grado con PV se encuentra entre el 22% y 48%, es por esto que otros factores también juegan un papel importante. Entre ellos factores ambientales como lo es la humedad del clima, factores del hospedero como composición anormal del sebo, utilización de ropa con tejidos que no permitan transpirar, hiperhidrosis, estados de malnutrición e inmunosupresión así como la aplicación de aceites y cosméticos. (4,5) Medicamentos como la ciclosporina, azatioprina, anticuerpos monoclonales anti-TNF (factor de necrosis tumoral, por sus siglas en inglés) y etanercept son otros de los factores de riesgo, causantes de infecciones resistentes a los agentes tópicos. (4)
Cuadro clínico
La PV se suele presentar como máculas o placas hiperpigmentadas, hipopigmentadas o discrómicas, con descamación fina en su superficie, suelen tener forma y tamaño variables. Usualmente son asintomáticas aunque en algunos casos pueden causar prurito. Se ubican en mayor medida en el tronco, cuello y extremidades superiores. Tienen carácter crónico y tienden a recurrir. (3,5) La escama suele hacerse más evidente al raspar la piel con cureta o con la uña (signo de Besnier). La mayoría de los afectados presentan placas de un mismo color, aunque en algunas excepciones se pueden encontrar en combinación de colores, tanto hiper como hipopigmentadas.(3)
La ubicación de las lesiones se relaciona con las necesidades alimenticias de la levadura, que es lipofílica por lo que se ubica en las zonas con la mayor producción de sebo, por lo que es menos común en cara, axilas, ingles. Su nombre se debe a que las máculas se pueden presentar con diversos colores, y es según estas características que se da la clasificación de la misma que se describirán a continuación; las variantes más frecuentes son la hipercrómica, eritematosa y atrófica. (1,3):
- Variedad hipocrómica: que se caracteriza por lesiones hipocrómicas, es la más frecuente y que predomina en piel oscura. Se debe hacer diagnóstico diferencial con pitiriasis alba, dermatitis solar hipocromiante,, lepra indeterminada y vitiligo.
- Variedad hipercrómica: máculas color café claro, y se presenta con mayor frecuencia en fototipos claros. Debe hacerse diagnóstico diferencial con pitiriasis rosada de Gilbert, secundarismo sifilítico , tiña del cuerpo y eritrasma.
- Variedad hipo/hipercrómica: cuando se combinan ambos colores de lesión, más común en piel oscura o en aquellas ligeramente bronceadas.
- Variedad eritematosa: lesiones de color rosado con fina descamación en su superficie, común en personan de piel clara que se vuelven evidentes después de la exposición al sol, que puede resultar posteriormente a la variedad hipercómica. En este caso se debe realizar el diagnóstico diferencial con las mismas entidades que se mencionan en la variante hipercrómica.
- Variedad similar al vitiligo: lesiones acrómicas.
- Dermatofitoide: lesiones bien delimitadas con un borde activo similar a la tinea del cuerpo.
- Variedad atrófica o pseudoatrófica: lesiones eritematosas hipopigmentadas, con leve descamación y depresión. Se debe realizar diagnóstico diferencial con anetodermia y atrofoderma.
- Variedad “Imbricata”: lesiones hipopigmentadas con escamas superpuestas, es una variante poco común.
Diagnóstico
El diagnóstico de la PV es fundamentalmente clínico, al observar las características de las lesiones. Se pueden observar con luz de Wood, como maculas despigmentadas con fluorescencia dorada o amarillo-verdosa, es de gran utilidad para diagnosticar aquellas lesiones subclínicas y para dar seguimiento después del tratamiento, sin embargo esta puede ser negativa hasta en un 3,6% de los casos. Al utilizar la dermatoscopia se puede observar en la variedad hipercrómica pigmento marrón difuso con distribución reticular y en la hipocrómica áreas blanquecinas delimitadas.(1,3,6)
Para confirmar el estudio, pueden realizar análisis de la descamación de las lesiones, mediante microscopía de luz, en donde se podría observar el dimorfismo del hongo, con filamentos cortos y delgados, además de levaduras. Es fácil de realizar un frotis, utilizando azul de metileno o hidróxido de potasio al 20%, para observar con mayor facilidad los organismos. También se puede realizar el examen directo con cinta Scotch, que consiste en pegar un pedazo de la cinta adhesiva en una lesión con escama, se despega y se pega de manera inmediata en un portaobjetos, se tiñe con azul de Parker, azul de metileno o azul de Albert (siendo esta la mejor opción), en este caso se puede observar con ayuda de la microscopia de luz levaduras de 4-8 micrómetros y los filamentos cortos de 2-4 micrómetros, observando la imagen de “albóndigas y espagueti”. No se requiere la utilización de estudios moleculares para su diagnóstico, tampoco la realización de cultivo, excepto en casos en donde se requiera identificar la especie causante. (1,3,6)
Se puede realizar estudio histopatológico de la lesión, en donde se puede observar hiperqueratosis leve, hifas fúngicas y blastoconidias en el estrato córneo (utilizando tinción PAS, ácido peryódico de Schiff), acantosis, atrofia folicular, miniaturización folicular, dilatación infundibular, y tapones córneos, puede o no observarse infiltrado inflamatorio, de predominio perivascular que consiste en su mayoría en linfocitos, histiocitos y algunas células plasmáticas, además se podría observar tambien incontinencia del pigmento en dermis. (1,3) En el caso de la variante atrófica se puede observar aplanamiento de las crestas interpapilares, paraqueratosis, elastosis de la dermis papilar la cual se puede confirmar con la tinción de Verhoeff-van Gieson y dermatitis de interfase vacuolar.(3)
Tratamiento
El tratamiento se abordará en dos formas, el cual es de aplicación tópica y el que actúa de manera sistémica. Es importante la educación al paciente, ya que el hongo causante de la enfermedad es parte de la microbiota normal de la piel, por lo que se deben mencionar los principales desencadenantes de la infección, con la finalidad de que se eviten. Se debe reducir la exposición excesiva al sol, el uso de aceites y cremas, o cualquier producto oleoso, además se debe indicar tratamiento para la hiperhidrosis y trastornos hormonales que puedan desencadenar la infección. Siempre se deben reforzar las medidas higiénicas.(1,6,9)
Tratamiento tópico:
Corresponden a la primera línea de tratamiento, y la mayoría de revisiones sistémicas. Usualmente se utilizan de 1-2 veces al día, 1-4 veces por semana. Se pueden encontrar en diferentes presentaciones tales como cremas, shampoos, ungüentos, geles y soluciones. (1) Pueden utilizarse tratamientos con actividad antifúngica o aquellos queratolíticos con actividad antimicrobiana inespecífica contra Malassezia spp, estos han probado ser eficaces para su tratamiento, las sustancias principales en esta clase de medicamentos son azufre, ácido benzóico, propilen glicol y peróxido de benzoilo juntos o combinados. También se incluye aquellos derivados del ácido retinoico. Estos actúan como queratolíticos aumentando la exfoliación del estrato córneo, que es donde se encuentra el hongo. (6)
También se encuentran aquellas drogas con actividad antifúngica específica tales como haloprogina, tiocarbamatos como tolnaftato y tolciclato, así como ciclopirox olamina 1%, piritiona de zinc 1%, y varios imidazoles al 1-2% como clotrimazol, miconazol y fluconazol triazol al 2% en presentación de shampoo.(6,8) Actualmente se conoce como primera línea al ketoconazol, que se pueden utilizar 1-2 veces al día por 14 días, se debe aplicar en la piel seca y no lavarla hasta 10 minutos después de aplicado el tratamiento. Mientras que los otros antifúngicos tópicos como clotrimazol y terbinafina, se recomiendan en menor medida. Estos tratamientos son efectivos, accesibles y de bajo costo. Entre las desventajas de su utilización se encuentran la dificultad para la autoaplicación y la posibilidad de causar irritación de la piel.(6,8)
Algunos efectos secundarios de las drogas tópicas son: eritema, inflamación leve en la zona de aplicación.(8)
A continuación se describirán algunas recomendaciones de su uso:(9)
- Ketoconazol al 2% crema una vez al día por 5 días.
- Fluconazol al 2% champú una vez al día por 5 días.
- Terbinafina al 1% de uso tópico dos veces al día por 7 días, este tiene mayor costo económico.
- Miconazol crema dos veces al día.
- Clotrimazol crema, dos veces al día por 2 semanas.
- Ciclopirox champú 1,5% dos veces por semana por 2 semanas.
Tratamiento sistémico:
Se recomienda en casos de infección severa, extensa o recidivante. Ketoconazol se conoce como el estándar de oro, ya que es de bajo costo, además es efectiva incluso como profilaxis, pero se debe tener precauciones ya que puede causar toxicidad hepática, insuficiencia adrenal, además de interacciones con otras drogas. Es por esto que se prefiere el uso de otras drogas como el itraconazol, fluconazol o pramiconazol; siendo más recomendado el fluconazol sobre el itraconazol. La terbinafina, a pesar de ser útil para el tratamiento de otras micosis, no es muy útil para el tratamiento de la PV. (1, 7)
Estos tratamientos deben considerarse como la segunda línea, en aquellos pacientes que no han respondido de la manera esperada al tratamiento oral.(7)
Algunos de sus efectos adversos son: dolor abdominal, diarrea, cefalea entre otros. (8)
Las recomendaciones de tratamiento más utilizadas son: (9)
- Itraconazol, que se considera el tratamiento sistémico de elección, 400mg dosis única que es igual de eficaz a 200mg por día por 7 días.
- Ketoconazol, 200mg por día por 10 días, o 400mg dosis única que se repite a las 2 semanas.
- Fluconazol 300mg una vez a la semana po 2-3 semanas o 400mg dosis única.
Conclusiones
La tinea versicolor es una infección fúngica superficial de la piel, que afecta principalmente a la población que habita en climas tropicales. Es una entidad muy frecuente en la práctica clínica de la medicina general por lo que es importante su conocimiento.
Usualmente se presenta como máculas hiper o hipopigmentadas de diferentes tamaños de ubicación predominante en tronco y extremidades superiores, por lo demás tiene una presentación asintomática. El diagnóstico es clínico fundamentalmente, no siendo necesario realizar biopsia, ni análisis moleculares.
El tratamiento de elección son aquellos que se administran de manera tópica, ya sean específicos o no, mientras que se utilizan los tratamiento sistémicos como segunda línea para aquellos en los que falló el tratamiento tópico.
Bibliografía
- Camargo-Sánchez K, Toledo-Bahena M, Mena-Cedillos C, Ramirez-Cortes E, Toussaint-Caire S, Valencia-Herrera A et al. Pityriasis Versicolor in Children and Adolescents: an Update. Current Fungal Infection Reports. 2019;13(4):157-168.
- Cam V, Nguyen Van T, Tran Hau K, Le Huu D, Thi Minh P, Nguyen Huu S et al. Efficacy of Azole Antifungal in Treatment of Pityriasis Versicolor. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2019;7(2):272-274.
- Ramírez J, Carreño E, Soto J, Tarango V, Mayorga j. Pitiriasis versicolor: una actualización. Medicina Cutánea íbero-latino-Americana. 2018;46(3):166-175.
- Bamford J, Flores-Genuino R, Ray S, Bigby M, Morales-Sánchez M, Arkoncel M et al. Interventions for the treatment of pityriasis versicolor. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;.
- Acosta R, Rivelli V, Gorostiaga G, Aldama A, Fariña N. Estudio Clínico-Epidemiológico de la Pitiriasis Versicolor – Servicio de Dermatología-Hospital Nacional. Gaceta dermatológica. 2021;15(1):20-28.
- Arce M, Gutiérrez-Mendoza D. Pityriasis Versicolor: Treatment Update. Current Fungal Infection Reports. 2018;12(4):195-200.
- Flores-Genuino R, Dofitas B, Dans L, Amarillo M. Systematic Review and Meta-analysis on Oral azoles for the Treatment of Pityriasis Versicolor. Acta Medica Philippina. 2019;53(1).
- Bansal D, Dhiman D. A Brief Review of Fungal Infection- Pityriasis Versicolor. EAS Journal of Medicine and Surgery. 2022;4(1):19-23.
- Juárez M, De La Cruz J, Baena A. Pitiriasis versicolor en Atención Primaria. Med fam Andalucía. 2017;18(2):162-167.