PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICOS NANDA
Deterioro del intercambio gaseoso (00030)
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios de la membrana-alveolo capilar manifestado por respiración anormal y color anormal de la piel.
Deterioro de la ambulación (00088)
Definición: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la ambulación relacionado con deterioro del estado físico manifestado por disminución en la frecuencia de paseos.
Fatiga (00093)
Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.
Etiquetas diagnósticas: Fatiga relacionado con Epoc manifestado por incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad.
Intolerancia a la actividad (00092)
Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
Etiqueta diagnóstica: Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno manifestado por malestar por disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga.
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Definición: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Etiqueta diagnóstica: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fatiga manifestado por disnea.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Etiqueta diagnóstica: Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tabaquismo y Epoc manifestado por disnea.
RESULTADOS (NOC)
Estado respiratorio: intercambio gaseoso
- Facilidad de la respiración 2à3
- Ausencia de disnea en reposo 2à3
- Ausencia de disnea de esfuerzo 1à3
- Ausencia de cianosis 2à4
- Equilibrio entre ventilación y perfusión 2à4
Estado respiratorio: ventilación
- Frecuencia respiratoria en el rango esperado (ERE)2à4
- Ritmo respiratoria ERE 2à4
- Profundidad de la respiración 2à4
- Facilidad de la respiración 1à3
- Ausencia de utilización de los músculos accesorios 1à3
- Ausencia de dificultad respiratoria 1à3
- Ruidos respiratorios a la auscultación ER 2à3
- Pruebas de función pulmonar ERE 2à3
Caminata
- Camina con marcha eficaz 2à3
- Camina a paso lento 2 à 4
Conservación de la energía
- Nivel de resistencia adecuado para la actividad: 2à3
Tolerancia de la actividad:
- Saturación de oxigeno: en el rango esperado en respuesta a la actividad 2->3
- Frecuencia cardiaca: en rango esperado en respuesta a la actividad 2->3
- Distancia de caminata: 2à3
- Realización de actividades de la vida diaria: 2à4
Resistencia:
- Actividad: 2 à3
Estado de los signos vitales
- Frecuencia respiratoria 2à 4
- Presión arterial diastólica 4à5
- Presión arterial sistólica 4à5
Nivel de movilidad:
- Movimiento muscular 3 à 4
- Movimiento articular 3à4
Conocimiento de los cuidados en la enfermedad
- Familiaridad con el nombre de la enfermedad 3à5
- Descripción del proceso de la enfermedad 3à5
- Descripción de la causa o factores contribuyente 3à5
- Descripción de los factores de riesgo 3à5
- Descripción de los efectos de la enfermedad 3à5
- Descripción de los signos y síntomas 3à5
- Descripción de medidas para minimizar la progresión de la enfermedad 2à5
- Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones 2à5
INTERVENCIONES (NIC)
Fisioterapia respiratoria:
- Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una serie de sonidos huecos.
- Administrar broncodilatadores, si está indicado.
- Administrar agentes mucolíticos, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
- Comprobar signos de SaO2, frecuencia cardiaca y respiratoria
Mejorando la tos:
- Comprobar con espirometría los valores de volumen respiratorio, FEV1, FEV1/FVC.
- Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
- Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
- Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.
Oxigenoterapia:
- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
- Restringir el fumar.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar oxígeno, determinado el flujo de litro para el paciente
- Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno, según la comodidad para el paciente
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
- Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente.
- Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
- Instruir al paciente y a la familia en el uso del oxígeno en casa.
Terapia de ejercicios: control muscular y movilidad articular:
- Determinar ejercicios de fácil realización para el paciente mejorando su movilidad
- Realizar ejercicios según las posibilidades físicas del paciente.