Plan de atención de enfermería a una paciente con ictericia obstructiva por colangiocarcinoma hiliar extrahepático. Caso clínico
Autora principal: Tania Martínez Mur
Vol. XVI; nº 12; 639
Nursing care plan for a patient with obstructive jaundice due to extrahepatic hilar cholangiocarcinoma. Clinical case
Fecha de recepción: 03/05/2021
Fecha de aceptación: 24/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 639
Autores:
- Tania Martínez Mur. Diplomada en Enfermería. Master Universitario en Gerontología Social. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados en Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidente de Tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristian García Suerio. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en Enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en Enfermería. Experto Universitario en Accidentes de Tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen:
Mujer de 83 años que acude a Urgencias por Ictericia de tres días de evolución, picores, decaimiento y falta de apetito.
Presenta náuseas y algún vómito aislado, pero no tiene fiebre. Refiere orinas más oscuras (coluria), debilidad y decaimiento con pérdida de peso de 3Kgr en los últimos dos meses. Debido a su mal estado general se decide su ingreso en la planta de Digestivo a cargo del Servicio de Digestivo y Cirugía General.
Tras varias semanas de hospitalización y realizadas las pruebas pertinentes es diagnosticada de Ictericia Obstructiva por Colangiocarcinoma hiliar extrahepático proximal.
Durante el ingreso se realiza la valoración y cuidados de enfermería según el Modelo de Virginia Henderson.
Es dada de alta requiriendo tratamiento de quimioterapia y radioterapia y posteriormente extirpación del colangiocarcinoma extrahepático proximal.
Palabras clave:
Ictericia obstructiva, colangiocarcinoma, NIC, NOC, NANDA, plan de cuidados de enfermería.
Abstract:
83-year-old woman who came to the emergency room for jaundice of three days of evolution, itching and lack of appetite.
She has nausea and some isolated vomiting but does not fever. She refers to darker urine (coluria), weakness and decay with a weight loss of 3 Kgr in the last two months.
Due to her poor general condition, her admission to the Digestive plant in charge of the Digestive and Gerenal Suegery Servic was decided.
After several weeks of hospitalization and carrying out the pertinent tests, she was diagnosed with obstructive jaundice due to proximal strahepatic hilar cholangiocarcinoma.
During admission, the assessment and nursing care are carried out according to the Virginia Henderson Model.
She is discharged requiring chemotherapy and radioterapy treatment and later removal of the proximal extrahepatic cholangiocarcinoma.
Keywords:
Obstructive jaundice, cholangiocarcinoma, NIC, NOC, NANDA, nursing care plan.
Autor de correspondencia (Tania Martínez) Los autores de este manuscrito declaran que :
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La
investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la
investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la
Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticasinternacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han
reservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupción o la dificultad al flujo de bilis en cualquier punto entre el conducto biliar y el duodeno. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia directa y elevación de enzimas de colestasis.
Las etiologías más frecuentes son la coledocolitiasis, el adenocarcinoma de páncreas o de ampolla de váter, las estenosis postquirúrgicas de la vía biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. La primera prueba diagnóstica debe de ser la ecografía abdominal, para determinar la presencia o no de la dilatación de la vía biliar. Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una colangio-resonancia o una eco endoscópica si existe alta sospecha de obstrucción de la vía biliar sin que la ecografía identifique la causa.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) debe evitarse como método únicamente diagnóstico, dado los riesgos que entraña.
Si la vía biliar no es accesible por vía endoscópica, puede requerirse un abordaje percutáneo.
Enfermedad actual:
Paciente de 83 años que acude a Urgencias remitida por su médico de atención primaria por presentar ictericia de tres días de evolución, picores, decaimiento y color de conjuntivas y piel amarillo.
Refiere sentirse muy cansada y fatigada a mínimos esfuerzos. Presenta náuseas y algún vómito aislado, pero no tiene fiebre.
Realiza orinas oscuras (coluria) y hábito defecatorio conservado sin productos patológicos en las heces, siendo los últimos días heces pálidas. No tiene antecedentes de cólicos biliares.
Nos comenta sentirse decaída y que ha perdido unos 3 Kgr en los dos últimos meses.
Evidenciando ictericia de tres días de evolución con astenia, anorexia y coluria.
Tras la realización de las pruebas pertinentes y realizada la valoración de enfermería basada en el Modelo de Virginia Henderson es diagnosticada de Ictericia Obstructiva por estenosis hepático proximal debido a la presencia de un colangiocarcionoma hiliar extrahepático proximal. Se decide su ingreso en planta a cargo del Servicio de Digestivo y Cirugía General. En planta la paciente continua en dieta absoluta y es portadora de una vía periférica en extremidad superior izquierda con fluidoterapia 1500ml cada 24 horas durante dos días progresando a dieta de protección hepática y suplementos de batidos proteicos.
En planta recibe tratamiento antibiótico y analgésico para el dolor. Se realiza control de diuresis y control de peso días alternos.
Durante su ingreso se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de prótesis doble: pancreática y biliar debido a una estenosis hepático – biliar y se toma cepillado para citología de la estenosis biliar.
En la citología se evidencia una citología maligna positiva donde se diagnostica un colangiocarcinoma hiliar extrahepático proximal.
Una vez finalizado el tratamiento antibiótico, se procede a comunicarle al paciente y familia la noticia sobre su estado de salud, dándole información en todo momento acerca de su enfermedad.
Se comenta su caso en el comité clínico médico decidiéndose incluir a la paciente en un programa de quimioterapia y radioterapia para posteriormente proceder a la extirpación del colangicarcinoma.
Es dada de alta por su mejoría en su estado general de salud y la buena aceptación al tratamiento. Al alta debido a la aceptación de la paciente de su tratamiento es introducida en un programa de quimioterapia y radioterapia, una vez valorada por el Servicio de Oncología.
Datos personales:
Antecedentes personales:
- Hipertensión con tratamiento farmacológico.
- Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
- No alergias a medicamentos.
- No antecedentes de cólicos biliares.
Medicación actual:
Astudal 10mgr 1 capsula en el desayuno cada 24 horas y simvastatina 40 mgr 1 capsula en cena cada 24 horas.
Exploración general:
Constantes:
TA: 163/70
FC: 89 l.p.m.
Saturación de oxigeno: 96%.
Temperatura: 36.8ºC.
Paciente consciente y orientada. Normohidratada, ictérica (+++) y eupneica en reposo. Tinte ictérico (amarillo) de piel y mucosas.
Auscultación cardiaca: ritmo sinusal a frecuencia normal. Sin soplos.
Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos pulmonares con murmullo vesicular conservado. No ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, no se palpan masas ni visceromegalías, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No signos de irritación peritoneal. Blumberg (-), Murphy (-), Rovsing (-), peristaltismo conservado, no se auscultan soplos abdominales.
MMII: no edematosos, fóvea (-), no signos de TVP ni de isquemia aguda, ni signos de insuficiencia venosa crónica.
Pruebas complementarias:
ECG: ritmo sinusal a 89 l.p.m.
Analítica de sangre:
- Bioquímica: PCR 1.15, Urea 83, Creatinina1.58, Calcio 9.3, Bilirrubina directa 20.84.
- Perfil hepático: Lipasa 38, FA 543, GGT 787, AST 249, ALT 716.
- Hemograma: Hemoglobina 11.7, Hematocrito 34, Leucocitos 7980, Plaquetas 272000.
Sistemático de orina:
- Bilirrubina +++. – Leucocitos 3-5 – Hematíes 3-5
- Flora muy abundante.
Eco Abdominal: vesícula algo distendida sin signos inflamatorios con abundante barro. Dilatación de vía biliar intra y extrahepática con colédoco de unos 7-8 mm, sin identificar causa obstructiva.
Rx tórax: no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
PCR Covid: negativa.
TAC tórax- abdomen-pelvis: marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática hasta el hilio, a valorar posible colangiocarcinoma hiliar extrahepático proximal.
C.P.R.E: Se realiza esfinterotomía biliar y se coloca doble prótesis pancreática y biliar por estenosis hepático proximal a unos 4 cm de la desembocadura de la vía biliar. Se toma cepillado por citología de la estenosis biliar.
Citología de vía biliar principal: citología maligna positiva para colangiocarcinoma hepático o común proximal.
Diagnóstico principal:
Ictericia obstructiva por colangiocarcinoma hepático proximal.
Evolución:
La paciente es valorada en el Servicio de Urgencias y una vez realizadas las pruebas pertinentes es trasladada al Servicio de Digestivo para continuar con el estudio.
Una vez en planta la paciente continua con su tratamiento antibiótico y analgésico. Controles diarios de diuresis y días alternos de peso.
Se mantiene durante los dos primeros días en dieta absoluta con 1500ml de suero fisiológico durante cada 24 horas, reintroduciendo poco a poco la tolerancia oral a base de una dieta de protección hepática y batidos proteicos, debido a su debilidad muscular. Durante su ingreso la paciente es sometida a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C.P.R.E) que precisa de sedación general, manteniéndose con profilaxis antibiótica durante las 24 horas anteriores y posteriores a la prueba. Estará en dieta absoluta durante las 12 horas anteriores y las 24 horas posteriores a la prueba con fluidoterapia IV, iniciándose una dieta líquida pasadas las 24 horas hasta progresar a una dieta normal.
La paciente se mantendrá en reposo absoluto durante 24 horas.
La prueba es bien tolerada por la paciente, mostrando dolor controlado con la analgesia pautada, no presenta ni nauseas ni vómitos. Tras la realización de la prueba se muestra mejoría de la paciente.
La paciente es sometida a un gran número de pruebas (Eco abdominal, TAC abdominal, C.P.R.E…) mostrando una gran ansiedad y temor acerca de su enfermedad; así como incertidumbre acerca de lo que le está ocurriendo.
Es autónoma para las actividades de la vida diaria, tiene un hijo y se quedó viuda hace 3 años. Vive con su hijo, nuera y sus 2 nietas. Le gusta mucho cocinar y ayudar a su familia. Es una mujer muy activa y le gusta mucho ir de compras con sus amigas.
Todo esto le crea mucho miedo de que no lo pueda volver a realizar con normalidad y le origina un manejo inefectivo del régimen terapéutico.
Al principio la paciente se muestra insegura y con miedo a recibir información acerca de su enfermedad, no queriendo recibir información, pero con el apoyo de su hijo y nuera poco a poco va estando más receptiva a la hora de recibir información acerca de su proceso tumoral.
Una vez terminado su tratamiento antibiótico y debido a su buen estado general, se le explica la opción consensuada con médicos y familia de recibir quimioterapia y radioterapia antes de la extirpación del colangiocarcinoma. Tras varios días de incertidumbre por parte de la paciente acepta la opción de ser valorada por Oncología para seguir con su tratamiento de radioterapia y quimioterapia de manera ambulatoria.
Es dada de alta, debido a su buen estado general. debiendo de seguir con el tratamiento primero de quimioterapia y luego de radioterapia antes de la intervención quirúrgica para la extirpación del colangiocarcinoma.
Alta:
Se le explica a la paciente y familia el procedimiento a seguir remitiéndole a Oncología y a Cirugía General para su seguimiento.
Necesidades de Virginia Henderson:
- Necesidad de oxigenación: mantiene buena saturación de oxígeno 96%, no precisando de oxígeno. Durante los primeros días muestra fatiga y decaimiento con pérdida de peso, que poco a poco se va corrigiendo con las cifras analíticas.
- Necesidad de nutrición e hidratación: durante los dos primeros días se mantiene en dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa progresando poco a poco a tolerancia oral con dieta de protección hepática. Se inicia con la ingesta batidos proteicos en desayuno, comida y cena por su debilidad muscular y pérdida de peso importante.
- Necesidad de eliminación: es parcialmente autónoma para realizar diuresis durante el día, pero por la noche se pone pañal por miedo a no llegar al baño. Refiere presentar orinas oscuras (coluria) y heces más pálidas que poco a poco con la mejoría analítica y el tratamiento ira mejorando su patrón miccional y defecatorio.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: es independiente para levantarse y acostarse. En planta requiere ayuda los primeros días debido a su debilidad muscular y decaimiento general. Muestra incomodidad en la cama por lo que hay que ayudarle a levantarse los primeros días. Muestra enfado y disconformidad cuando tiene que estar en reposo en cama debido a la no aceptación de su mal estado general.
- Necesidad de descanso y sueño: en casa descansa 7 horas diarias. Durante el ingreso muestra temor y ansiedad a no despertarse, debido a su enfermedad; por lo que requiere medicación.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: requiere ayuda parcial para vestirse y desvestirse. Paciente autónoma para esta necesidad. Utiliza ropa adecuada para las actividades que realiza.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: sin alteraciones. No tiene fiebre durante el ingreso.
- Necesidad de higiene y protección de la piel: es autónoma para su aseo personal. Es portadora de una vía periférica en extremidad superior izquierda teniendo que recambiar en varias ocasiones por flebitis. Presenta mucosa conjuntival y piel teñida de amarillo por la ictericia.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno: muy poco colaboradora al principio de su ingreso, debido al temor y ansiedad que le ocasiona su proceso tumoral, poco a poco va aceptando su enfermedad y recibiendo información acerca de su estado de salud.
- Necesidad de comunicarse: parcialmente independiente de satisfacer esta necesidad. Al principio le cuesta comunicarse y recibir información de su enfermedad. El miedo que le origina la noticia de su proceso tumoral le origina mucha preocupación y piensa que es una carga para los demás. Es viuda desde hace 3 años, vive con su hijo, nuera y sus dos nietas. Amplio círculo de amistades.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias: es católica y creyente pero el confinamiento le ha obligado estos últimos meses a estar en su casa y no salir mucho de ella.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: ha trabajado de profesora y desde que enviudo le gusta mucho ayudar a sus nietas a las tareas del colegio. Es independiente para realizar esta necesidad, pero muestra mucha preocupación de no poder realizar las actividades básicas de la vida diaria.
- Necesidad de participación en actividades creativas: jubilada y vive en casa de su hijo. Le gusta muco ayudar en las tareas de casa y cocinar. Ayuda hacer los deberes a sus nietas, ya que fue profesora. Le gusta mucho ir de compra con las amigas, pero durante el confinamiento ha salido lo justo y necesario de casa.
- Necesidad de aprendizaje: al principio muestra incertidumbre y miedo acerca de lo que está ocurriendo, pero poco a poco va aceptando el proceso de su enfermedad y a recibir información y tratamiento; gracias a la ayuda del equipo sanitario y de su familia.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC.
00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p nerviosismo, preocupación, temor.
Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocida para el individuo; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.
NOC
- Aceptación del estado de salud: reconciliación con las circunstancias de salud. (1300)
- Superación de problemas: acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. (1302)
- Adaptación psicosocial al cambio de vida: adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida. (1305)
- Control de la ansiedad: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable. (1402)
NIC
- Escucha activa: gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente. (4920)
Actividades:
- Mostrar interés por el paciente.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Establecer el propósito de la interacción.
- Identificar los temas predominantes.
- Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actividades, experiencias pasadas y la situación actual.
- Evitar barrearas a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo…)
- Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieren en el cumplimento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. (5230)
Actividades:
- Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Alertar al paciente a encontrar una descripción realista al cambio de papel.
- Disponer de un ambiente de aceptación.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Alertar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
- Disminuir la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado. (5820)
Actividades:
- Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento. – Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedo.
00126 Conocimientos deficientes del colangiocarcinoma hiliar extrahepático r/c falta de exposición, mala interpretación de la información m/p verbalización del problema.
Definición: carencia o deficiencia de información cognitiva relacionado con un tema específico.
NOC
- Conducta terapéutica: enfermedad o lesión: acciones presentes para paliar o eliminar patología. (1609)
- Elaboración de la información: capacidad para adquirir, organizar y utilizar la información. (907)
- Conocimiento: proceso de la enfermedad: grado de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta (1803)
- Conocimiento: régimen terapéutico: grado de comprensión trasmitido sobre régimen específico. (1813)
NIC
- Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
- Proporcionar información acerca de la enfermedad, si procede.
- Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico posible, según resulte adecuado.
- Reforzar la información de sentimientos por otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
- Enseñanza: dieta prescrita: preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita. (5614)
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
- Explicar el propósito de la dieta.
- Enseñar al paciente a llevar un diario de comida, si resulta posible.
- Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.
- Enseñanza de medicamentos prescritos: preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos. (5616)
Actividades:
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
- Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento.
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
- Ayudar al paciente a realizar un horario de medicación prescrito.
- Instruir al paciente acerca de la dosis, vía de administración y duración de los efectos de cada medicamento.
- Planificación del alta: preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro centro o fuera del centro de cuidados actual. (7370)
Actividades:
- Fomentar los cuidados de sí mismo.
- Ayudar al paciente, familia, ser querido a preparar el alta.
- Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.
- Buscar el apoyo de un cuidador, si procede.
- Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
- Comunicar al paciente los planes respecto al alta del paciente, si procede.
00134 Náuseas r/c distensión biliar, compresión hígado que enlentece el funcionamiento del estómago m/p sensación nauseosa.
Definición: sensación subjetiva desagradable, como oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar urgencia o necesidad de vomitar.
NOC
- Hidratación: cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo. (00602)
- Estado nutrición: ingestión alimentaría y de líquidos durante un período de 24 horas. (01008)
- Nivel de comodidad: grado de comodidad físico y psicológico. (02100)
- Gravedad del síntoma: medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico emocional y social. (2103)
NIC
- Manejo de las náuseas: prevención y alivio de las náuseas. (1450)
Actividades:
- Realizar una actividad completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, coloración, intensidad y los factores desencadenantes utilizando herramientas.
- Evaluar el impacto de las náuseas.
- Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimientos).
- Conseguir un historial completo pretratamiento.
- Identificar factores (medicación y procedimientos) que puedan contribuir o causar el vómito.
- Manejo del vómito, prevención y alivio del vómito. (1570)
Actividades:
- Esperar 30 minutos después del vómito para dar líquidos, sí durante el período de 30 minutos; no se han producido vómitos.
- Valorar el color, consistencia, presencia de sangre, duración y alcance de la emesis.
- Determinar la frecuencia y duración del vómito.
- Controlar el equilibrio de líquidos y electrolitos.
- Ayudar a la persona y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda.
- Manejo de la medicación: facilitar la utilización segura y efectiva de medicamentos prescritos y de libre disposición. (2380)
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administras de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Enseñar al paciente y/o familia el método de administración de los fármacos, si procede.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración en la medicación.
Bibliografía:
- American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elselvier; 2010.
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Feydy A, Vilgrain V, Denys A, Sibert A, Belghiti J, Vullierme MD et al. Helical CT assessment in hiliar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findings. Am J Roentgenal 1999; 172:73-7.