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Plan de cuidado de enfermería a un paciente con diabetes. Caso clínico

Plan de cuidado de enfermería a un paciente con diabetes. Caso clínico

Autora principal: Alba Calavia Recio

Vol. XVI; nº 16; 860

Nursing care plan for a patient with diabetes. Clinical case

Fecha de recepción: 02/07/2021

Fecha de aceptación: 13/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 860

AUTORES:

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería. Hospital Clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)

María Pascual Gracia (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)

RESUMEN

Paciente de 70 años que acude a la consulta de enfermería  por una herida que lleva más de un mes sin cicatrizar. En la consulta, mediante una entrevista con la enfermera, el paciente cuenta también que últimamente acude al baño a orinar con mucha más frecuencia que antes y que ha notado un aumento de la sed. También lleva unos días notando entumecimiento en las manos. A la exploración física se descubre que la piel está oscurecida en axilas y cuello. En ese momento la enfermera realiza una prueba aleatoria de azúcar en sangre, con un resultado de 250 mg/dl.  Al día siguiente el paciente se realiza una analítica de sangre para la comprobación de  hemoglobina glicosilada con un resultado mayor de 6,5%, confirmando así el diagnóstico de diabetes.

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, azúcar, diabetes

ABSTRACT

70-year-old patient who comes to the nursing office for a wound that has not healed for more than a month. In the consultation, through an interview with the nurse, the patient also reports that he has recently gone to the bathroom to urinate much more frequently than before and that he has noticed an increase in thirst. He has also been experiencing numbness in his hands for a few days. The physical examination reveals that the skin is darkened in the armpits and neck. At that time the nurse performs a random blood sugar test, with a result of 250 mg / dl. The next day the patient undergoes a blood test to check for glycosylated hemoglobin with a result greater than 6.5%, thus confirming the diagnosis of diabetes.

KEYWORDS

Diagnoses NANDA, NIC, NOC, sugar, diabetes

RECOGIDA DE DATOS

En el primer contacto con  el paciente en la consulta se han realizado diferentes técnicas de recogida de datos; entrevista con el paciente, revisión de historia clínica, examen físico y realización de  pruebas diagnósticas. Todo ellos ha sido necesarios para la recogida de información que nos ayudará a realizar en plan de cuidados.

  • Nombre y apellidos: J.M.G.I
  • Sexo: hombre
  • Fecha de nacimiento: 28/03/1950
  • Edad: 70
  • Estado Civil: Casado
  • Situación laboral actual: Jubilado
  • Persona de referencia: Mujer e hijos
  • Persona/s con la/s que convive: Mujer

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: metamizol, frutos secos
  • Hábitos tóxicos: fumador 10-15 cigarrillos al día. Ingesta de alcohol diaria; 1-2 cervezas
  • Medicación habitual:
  • Enalapril 40 mg 1-0-0
  • Loracepam (Orfidal) 1 mg 0-0-1
  • Antecedentes familiares:
  • Padre: cáncer de color
  • Madre: HTA, hipotiroidismo
  • Antecedentes personales:
    • Obesidad
    • Insomnio
    • Intervenciones quirúrgicas anteriores: hernia umbilical, sindroma del túnel carpiano EESS izquierda

Valoración física inicial

  • SIGNOS VITALES
  • Tensión Arterial: 147/84
  • Frecuencia Cardiaca: 86 ppm
  • Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
  • Temperatura axilar: 36,4ºC
  • Saturación de O2: 97% basal durante el ingreso
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
  • Talla: 1,65 m
  • Peso: 90 kg
  • Otros:
  • Paciente consciente y orientado
  • Hemodinámicamente estable, TA elevada
  • SatO2 basal estable
  • No alteraciones en ECG

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.Paciente eupneico. Mantiene saturaciones de oxígeno basales. No disnea.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación.Correcta nutrición. Aumento de la ingesta hídrica en el último mes. Obesidad tipo I (IMC: 33,06). Polidipsia.
  3. Necesidad de eliminación. Independiente para la eliminación. No incontinencias. Poliuria en el último mes.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.Independiente para movilización.
  5. Necesidad de descanso y sueño.Insomnio durante el último año. Necesidad de tratamiento para conciliar el sueño.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente para llevar a cabo la actividad
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.Termorregulación
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel.Su apariencia general e higiene son adecuadas. Puntuación en escala Norton para la prevención de UPP de 14 puntos, riesgo mínimo.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno.Consciente y orientado. No presenta riesgo de caídas.
  10. Necesidad de comunicarse. No tiene dificultad ante la comunicación. Buena relación familiar.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.No se conocen ideologías religiosas.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.El paciente está actualmente jubilado.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas.Pasea cada mañana con su mujer. Va al centro de mayores donde realiza diferentes actividades recreativas.
  14. Necesidad de aprendizaje.Muestra escaso interés en conocer datos acerca de su diagnóstico. No manifiesta preocupación ante la nueva situación. Dice sentirse bien y no estar enfermo.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  • Desequilibrio nutricional por exceso (0001) r/c: Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
  • Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c: deterioro del estado metabólico.
  • Mantenimiento inefectivo de la salud (00099) r/c: falta de expresión de interés por mejorar las conductas de cuidado de salud.
  • Riesgo de nivel de glucosa inestable (00179) r/c: monitorización inadecuada de la glucemia y conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
  • Perfusión tisular periférica ineficaz (00204) r/c deterioro de la circulación arterial manifestado por entumecimiento de manos y pies.
  • Desequilibrio nutricional por exceso (0001) : Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

NOC:                              

  • Estado nutricional (1004): grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.
  • Conocimiento: dieta saludable (1854): Grado de conocimiento transmitido sobre una dieta nutritiva y equilibrada.
  • Conducta de cumplimiento: dieta prescrita: (1622): Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.
  • Conducta de cumplimiento: actividad prescrita (1632): acciones personales para seguir las actividades físicas diarias recomendadas por un profesional sanitario para un condición de salud óptima.
  • Conducta de adhesión: dieta saludable (1621): acciones auto-iniciadas para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado.

NIC:

  • Asesoramiento nutricional (5246): utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

ACTIVIDADES

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Determinar la ingesta y hábitos alimentarios del paciente.
  • Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente a la dieta prescrita/recomendada.
  • Ayuda para disminuir el peso (1280): facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

ACTIVIDADES

  • Determinar el deseo y la motivación del paciente pare reducir el peso o grasa corporal.
  • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
  • Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
  • Fomento del ejercicio (0200): Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

ACTIVIDADES

  • Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico
  • Ayudar al individuo a empezar o continuar el ejercicio.
  • Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o fisioterapeuta.
  • Manejo de la hiperglucemia (2120): Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

ACTIVIDADES

  • Vigilar la glucemia, si está indicado.
  • Ayudar al paciente a interpretar la glucemia.
  • Proporcionar ayuda en el ajuste de un régimen para evitar y tratar la hiperglucemia (aumento de insulina o antidiabético oral), si está indicado.
  • Deterioro de la integridad cutánea(00046): alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): Indemnidad estructural y funcional fisiológica normal de la piel y membranas mucosas.
  • Curación de la herida: por segunda intención (1103): magnitud de regeneración de celular y tejidos en una herida abierta.
  • Estado nutricional (1004): grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.
  • Perfusión tisular (0422): adecuación del flujo sanguíneo a través de los órganos del cuerpo para funcionar a nivel celular.
  • Peso: masa corporal (1006): grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

NIC:

  • Cuidados de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación.

ACTIVIDADES

  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
  • Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
  • Cuidados de los pies (1660): Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir una piel relajada, limpia y saludable.

ACTIVIDADES

  • Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.
  • Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan correctamente.
  • Instruir al paciente/familia sobre la importancia del cuidado de los pies.
  • Vigilancia de la piel (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

ACTIVIDADES

  • Instruir al individuo/familiar acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel, según corresponda.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y temperatura de la piel.
  • Mantenimiento ineficaz de la salud (00099): Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

NOC:

  • Conocimiento: conductas sanitarias (1805): Grado de conocimiento transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.
  • Autogestión de los cuidados (1613): acciones del destinatario de los cuidados para dirigir a otros que ayudan o realizan tareas físicas y a personal de asistencia sanitaria.
  • Detección del riesgo (1908): acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.
  • Autocontrol: diabetes (1619): acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y para evitar las complicaciones.
  • Conducta de fomento de la salud (1602): conductas personales para mantener o aumentar el bienestar.

NIC:

  • Educación para la salud (5510): Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familiar, grupos o comunidades.

ACTIVIDADES

  • Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para conseguir conductas saludables.
  • Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.
  • Formular objetivos del programa de educación para la salud.
  • Enseñanza: individual (5606): Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

ACTIVIDADES:

  • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
  • Valorar el nivel actuar de conocimientos y compresión de contenidos del paciente.
  • Determinar la motivación del paciente para similar la información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/ aprendizaje de salud y metas conflictivas).
  • Facilitar el aprendizaje (5520): Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.

ACTIVIDADES

  • Comenzar la instrucción solo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
  • Proporcionar información adecuada.
  • Disponer de un ambiente que induzca al aprendizaje.
  • Facilitar la autorresposabilidad (4480): Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

ACTIVIDADES:

  • Considerar al paciente responsable de su propia conducta.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
  • Comentar las consecuencias de no asumir responsabilidades propias.
  • Riesgo de nivel de glucosa inestable (00179): riesgo de variación de los niveles normales de glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Nivel de glucemia (2300) : medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.
  • Severidad de la hiperglucemia (2111): gravedad de los signos y síntomas por los niveles elevados de glucemia.
  • Conocimiento: medicación
  • Detección del riesgo (1908): acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.
  • Respuesta a la medicación (2301): efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

NIC:

  • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616): Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

ACTIVIDADES:

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosificación e infradosificación.
  • Identificación de riesgos (6610): Análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.

ACTIVIDADES

  • Identificar los riesgos biológico, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
  • Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
  • Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
  • Manejo del peso (1269): Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

ACTIVIDADES

  • Determinar el peso corporal ideal del individuo.
  • Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
  • Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de los objetivos a corto y largo plazo.
  • Perfusión tisular periférica ineficaz (00204): disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Perfusión tisular periférica (0407): adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.
  • Función sensitiva: táctil (2400): capacidad para percibir correctamente la estimulación cutánea.
  • Estado circulatorio (0401): flujo sanguíneo sin obstrucciones, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar.
  • Conocimiento: manejo de la enfermedad arterial periférica (1860): grado de conocimiento transmitido sobre la enfermedad arterial periférica, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
  • Conocimiento: control de la diabetes (1820): Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

NIC:

  • Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660): Prevenir o minimizar lesiones o molestias en pacientes con alteraciones de la sensibilidad.

ACTIVIDADES

  • Comprobar la discriminación afilado/romo o calor/frío.
  • Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueo, heperestesia o hipoestesia, así como el nivel de dolor.
  • Vigilar el ajuste de dispositivos de sujeción, prótesis, zapatos y vestimenta.
  • Enseñanza: proceso de la enfermedad (5602): Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico

ACTIVIDADES

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección
  • Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda
  • Precauciones circulatorias (4070): Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.

ACTIVIDADES

  • Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como el índice-tobillo-brazo, si está indicado).
  • Centrarse en los pacientes de riesgo (diabéticos, fumadores, ancianos, hipertensos e hipercolesterolémicos) para realizar evaluaciones periféricas exhaustivas y una modificación de los factores de riesgo.
  • Evitar lesiones en la zona afectada.

EJECUCIÓN

Después de elaborar, planificar y comentar el plan de cuidados junto con el paciente, enfermería se encargará de ponerlo en marcha.

El plan de cuidados se llevará a cabo utilizando diferentes conocimientos y técnicas de enfermería, guiando así al paciente hacia una mejora en su estado de salud y un aumento de conocimientos acerca de todo el proceso de la enfermedad.

Todo ello será posible gracias a una relación enfermera-paciente basada en la empatía y la confianza.

Después de la puesta en marcha del plan de cuidados el paciente será independiente para mejorar y mantener su salud.

Todo el proceso será registrado en la historia clínica.

EVALUACIÓN

Tras un mes del comienzo del plan de cuidados la mejoría en el estado de salud del paciente es buena.

Gracias a la educación sanitaria por parte de los profesionales el paciente comprende la enfermedad actual que padece, identificando los riesgos que trae consigo un incumplimiento del régimen terapéutico.

Se produjo un aumento en la motivación del paciente para el cuidado de su salud.

El paciente cambió la dieta, dejando atrás los alimentos azucarados. También comenzó a hacer ejercicio aeróbico de manera más habitual, lo que ayudó a mantener unas cifras de glucemia adecuadas. Reconoció finalmente la importancia de la adhesión al tratamiento farmacológico.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.