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Proceso de atención de enfermería en un paciente con cardiopatía isquémica. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en un paciente con cardiopatía isquémica. Caso clínico

Autora principal: Claudia Villarejo García

Vol. XVI; nº 16; 861

Nursing care plan for an ischemic heart disease patient. Clinical case

Fecha de recepción: 03/04/2021

Fecha de aceptación: 13/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 861

AUTORES:

  • Claudia Villarejo García

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería, Universidad Católica de Ávila.

Enfermera de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

  • Claudia García Cardenal

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

  • Ana Cristina Larrosa Sebastián

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

  • Daniela Blasco Alquézar

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

  • Beatriz Escuder Franco

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Zaragoza.

Enfermera en UCI coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

  • Loreto Zaragoza Molinés

Grado en Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería, Huesca, España. Máster oficial en Enfermería en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, Universidad CEU San Pablo, Madrid.

Enfermera en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Introducción:

Paciente que ingresa en el Hospital Universitario Miguel Servet el día 2 de marzo de 2021 por clínica de ángor de esfuerzo progresivo hasta hacerse de mínimos esfuerzos en el último mes. El día del ingreso presentó un episodio de dolor torácico en reposo, opresivo y de corta duración. En el ECG inicial no se apreciaron alteraciones en la repolarización, aunque se evidenció un discreto aumento de troponina I. En la mañana del día 3 de marzo de 2021 se realiza una coronariografía preferente que evidencia enfermedad coronaria severa multivaso incluido TCI distal y DA ostial. Ante estos hallazgos, se solicitó valoración preferente por el Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza para una cirugía de derivación aorto-coronaria, que tras el pronto estudio del caso, lo acepta para cirugía de forma preferente y se acuerda traslado a su planta en la tarde del día 5 de marzo 2021. Durante la estancia en el Hospital Universitario Miguel Servet ha permanecido asintomático cardiológicamente (con reposo relativo) y bajo perfusión de nitratos endovenosos de forma profiláctica.

Diagnóstico: Cardiopatía isquémica. (ANEXO I)

Tipo de intervención: Se realiza cirugía de bypass coronario con circulación extracorpórea, mediante doble bypass de Arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y de Vena safena a descendente posterior.

PALABRAS CLAVE:

Cardiopatía isquémica, bypass coronario, cuidados postoperatorios, dolor.

ABSTRACT

Introduction:

Patient who was admitted to «Hospital Universitario Miguel Servet» on the 2nd of March 2021 due to progressive clinical worsening of exertional angina on minimal exertion during the last month.  On the day of admission, patient presentation was  pressure type chest pain while at rest, lasting for just a short period of time. The  ECG at the time of assessment showed no abnormalities or dynamic changes, however a slight increase in troponin  was evident. In the morning of March 3th 2021, an urgent coronary angiography was performed, which revealed severe multivessel coronary disease including left distal coronary artery and anterior descensing stenosis.

Following these findings, an urgent  assessment was requested by the Cardiac Surgery Service of Miguel Servet University Hospital in Zaragoza for coronary artery bypass  surgery.  As a result, it was accepted for urgent surgery and the  transfer to their service was arranged in the evening of March 5th 2021. During the admission in Miguel Servet University Hospital, the patient remained clinically asymptomatic with an infusion of intravenous nitrates as phrophylaxis treatment and bedrest.

Diagnosis: Ischemic heart disease.

Type of intervention: Coronary bypass surgery with extracorporeal circulation is performed using a double bypass of the left internal mammary artery to anterior descending and from saphenous vein to posterior descending.

KEYWORDS:

Ischemic heart disease, coronary bypass, postoperative care, pain.

1.VALORACIÓN

  • Valoración inicial de enfermería:

Recibimos al paciente el día 12 de marzo de 2021 en el turno de mañana, como enfermera asignada al paciente nos presentaremos y realizaremos una valoración global de su estado de salud. Paciente que se encuentra consciente y orientado, con un nivel de ansiedad leve y desconcierto frente al futuro. Refiere sentir dolor en la zona quirúrgica.

Centro de hospitalización: Hospital Universitario Miguel Servet

Fecha de la operación: 09/03/2021

Fecha que sube a planta de la UCI Post Cardíaca: 12/03/2021 Hora: 12.50h

Diagnóstico: Cardiopatía isquémica.

Fecha de cirugía: 9 marzo de 2021. Esternotomía media longitudinal. Pericardiotomía en T invertida.

Tipo de intervención: Se realiza cirugía de bypass coronario con circulación extracorpórea, mediante doble bypass de Arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y de Vena safena a descendente posterior.

Técnica de cierre: Técnica de cierre: cierre parcial de pericardio. Esternón con alambres. Subcutáneo por planos con sutura reabsorbible. Piel con grapas alternando con seas. Con colocación de marcapasos: temporal monocameral. Drenajes: pericardio y retroesternal, y drenajes blake en ambas pleuras.

Enfermedades: Obesidad y  DM tipo II.

Alergias conocidas: No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha.

Antecedentes médicos: No ingresos ni intervenciones quirúrgicas previas.

Alimentación: Dieta baja en sodio y en azúcar.

Medicación pautada en planta: (Anexo II).

1.2 Valoración física:

Signos vitales turno de mañana: 12 marzo 2021

Tensión arterial: 110/60

  • Frecuencia cardiaca: 79 ppm
  • Frecuencia respiratoria: 16  rpm
  • Saturación de 02:95 %
  • Glucemia capilar:110 mg/dl
  • Temperatura: 37ºC (axilar)

Exploración general:

  • Consciente, alerta.

Exploración física:

  • Piel:normocoloreada y ligeramente deshidratada.
  • Signos meníngeos:
  • No exantemas ni petequias.

Auscultación:

  • Auscultación pulmonar :normoventilación bilateral.
  • Auscultación cardiaca:Tonos rítmicos.

Abdomen:

  • Sin hallazgos.

Faringe:

  • Sin hallazgos.

1.3 Valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

  1. Respiración y circulación:

– Manifestaciones de independencia: el paciente respira y satura eficazmente sin ayuda. FR: normal: 16 rpm. Sat. O2: 95%. Sin deterioro del intercambio gaseoso. Sin alteración de la perfusión hística. Sin alteración en la circulación (edemas, hemorragias…).

– Manifestaciones de dependencia: no se observan.

– Datos que deban considerarse: ex fumador desde hace 10 años.

  1. Alimentación e hidratación:

– Manifestaciones de independencia: el paciente realiza las 5 comidas diarias sin problema. Dieta diabética sin azúcar con un aporte aproximado de 2.000 kcal. Líquidos: 1,5 L de agua al día. Sin alteración de la deglución y masticación

– Manifestaciones de dependencia: no se observan.

– Datos que deban considerarse: no se observan.

  1. Eliminación:

– Manifestaciones de independencia: patrón intestinal: Normal. Sin alteración en la eliminación intestinal o urinaria.

– Manifestaciones de dependencia: no se observan.

– Datos que deban considerarse: no se observan.

  1. Movimiento:

– Manifestaciones de independencia: paciente sin problemas de movilidad y de mantener la postura adecuada a su edad.

– Manifestaciones de dependencia: debido a la operación no podrá dormir boca abajo ni a los lados y evitar movimientos bruscos.

– Datos que deban considerarse: solía caminar 1 hora al día. Más veinte minutos de estiramientos.

  1. Reposo/Sueño:

– Manifestaciones de independencia: no se observan.

– Manifestaciones de dependencia: alteración del sueño y del bienestar.

– Datos que deban considerarse: toma todos los días desde el 2017, 1 comprimido de Orfidal.

  1. Higiene:

– Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado, piel normocoloreada. No exantemas ni petequias.

– Manifestaciones de dependencia: no se podrá duchar durante los próximos días hasta la retirada de las grapas y los puntos.

– Datos que deban considerarse: no se observan.

  1. Termorregulación:

– Manifestaciones de independencia: Temperatura corporal normal: 37ºC. Afebril

– Manifestaciones de dependencia: no se observan

– Datos que deban considerarse: no se observan

  1. Vestirse/Desnudarse:

– Manifestaciones de independencia: aspecto físico adecuado (pijama del hospital).

– Manifestaciones de dependencia: no se observan

– Datos que deban considerarse: no se observan

  1. Seguridad:

– Manifestaciones de independencia: consciente y orientado. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha. Calendario vacunal correcto hasta la fecha.

– Manifestaciones de dependencia: no se observan.

– Datos que deban considerarse: diagnosticado de diabetes tipo 2 en el año 2016  y diagnosticado de obesidad en el año 2015.

  1. Comunicación:

– Manifestaciones de independencia: desarrollo psicomotor correcto. Paciente que colabora en la entrevista y se muestra preocupado por su salud.

– Manifestaciones de dependencia: nos comenta que desde que está prejubilado tiene demasiado tiempo libre.

– Datos que deban considerarse: no se observan.

  1. Distracción (Actividades recreativas):

– Manifestaciones de independencia: le gusta pasear con sus amigos e ir al cine con su mujer.

– Manifestaciones de dependencia: últimamente se encuentra con demasiado tiempo libre debido a la prejubilación.

– Datos que deban considerarse: no se observan

  1. Necesidad espiritual:

– Manifestaciones de independencia: católico poco practicante.

– Manifestaciones de dependencia: no consta

– Datos que deban considerarse: no se observan.

  1. Sentido a su vida:

– Manifestaciones de independencia: paciente casado  con 1 hija (mujer). Prejubilado.

– Manifestaciones de dependencia: no consta

– Datos que deban considerarse: no consta

  1. Aprendizaje:

– Manifestaciones de independencia: nos comenta estar desanimado debido a la prejubilación.

– Manifestaciones de dependencia: no consta.

– Datos que deban considerarse: no consta.

  1. DIAGNÓSTICOS:

Diagnósticos Focalizados en el problema:

1.Ansiedad (código 00146): Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

2.Dolor agudo (código 00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

3.Deterioro de la movilidad física (código 00085): Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Diagnósticos de Riesgo:

  1. Riesgo de lesión perioperatoria (código 00087):  Susceptible de padecer cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o el posicionamiento del equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la salud.

2.Riesgo de infección (código 00004): Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

  1. PLANIFICACIÓN

Diagnósticos Focalizados en el problema:

1.Ansiedad (código 00146): 

Objetivos a realizar: autocontrol de la ansiedad (código 1402) y aceptación: estado de salud (código 1300).

Intervenciones por parte de enfermería: disminución de la ansiedad (código 5820), apoyo emocional (código 5270) y mejorar el afrontamiento (código 5230).

  1. Dolor agudo (código 00132):

Objetivos a realizar: control del dolor (código 1605), nivel del dolor (código 2102), control de síntomas (código 1608), satisfacción del paciente/usuario: manejo de dolor (código 3016) y recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (código 2305).

Intervenciones por parte de enfermería: administración de analgésicos (código 2210), asistencia a la analgesia controlada por el paciente (código 2400), mejorar el afrontamiento (código 5230) y distracción (código 5900).

  1. Movilidad física, deterioro (código 00085):

Objetivos a realizar: motivación (código 1209), nivel de ansiedad (código 1211), nivel de malestar (código 2109), nivel del dolor (código 2102) y respuesta a la medicación (código 2301).

Intervenciones por parte de enfermería: fomentar la mecánica corporal (código 140), cambio de posición (código 840), fomentar la mecánica corporal (código 140), fomento del ejercicio (código 200) y terapia de ejercicios: movilidad articular (código 224).

Diagnósticos de Riesgo:

1.Riesgo de lesión perioperatoria (código 00087):

Objetivos a realizar: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (código 1101), control del riesgo (código 1902) y recuperación posterior al procedimiento (código 2303).

Intervenciones por parte de enfermería: cambio de posición: intraoperatorio (código 842), vigilancia de la piel (código 3590), vigilancia (código 6650) y orientación de la realidad (código 4820).

2.Riesgo de infección (código 00004):

Objetivos a realizar: severidad de la infección (código 0703), control del riesgo (código 1902) y recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (código 2305).

Intervenciones por parte de enfermería: control de infecciones (código 6540), protección contra las infecciones (código 6550) y cuidados de las heridas (código 3660).

4.EJECUCIÓN

Diagnósticos Focalizados en el problema:

1.Ansiedad (código 00146): Relacionado con el estrés, manifestado por la preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales.

Actividades a realizar como enfermera: 

-Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

-Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

  1. Dolor agudo (código 00132):Relacionado con agentes lesivos físicos, manifestado por la expresión verbal y conducta expresiva.

Actividades a realizar como enfermera:

-Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

-Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y culturales).

-Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

-Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.

-Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.

-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

  1. Movilidad física, deterioro (código 00085): Relacionado con el dolor, manifestado por el disconfort.

Actividades a realizar como enfermera:

-Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.

-Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.

-Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).

-Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.

-Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.

Diagnósticos de Riesgo:

1.Riesgo de lesión perioperatoria (código 00087):  manifestado por la inmovilización.

Actividades a realizar como enfermera:

– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

– Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Determinar la duración y el tipo de procedimiento, los requisitos de anestesia, la edad del paciente, su peso corporal y el tratamiento actual con medicamentos.

– Anotar el estado nutricional, la presencia de enfermedades crónicas, comorbilidades, úlceras de decúbito preexistentes y afecciones de riesgo (p. ej., obesidad, diabetes, anemia, edad avanzada, afecciones óseas desmineralizantes, pacientes pediátricos).

– Comprobar el estado neurológico y de la circulación periférica.

2.Riesgo de infección (código 00004): manifestado por procedimiento invasivo.

Actividades a realizar como enfermera:

– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

– Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

– Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

  1. EVALUACIÓN

Cuando A. llega a la 5º planta de Cirugía Cardiaca (Pares) se encuentra consciente y orientado. Sube de la UCI Post Cardiaca con un buen estado general. Nosotros como enfermeros debemos preparar previamente en el cuaderno de los pacientes: la evaluación de enfermería, las órdenes de tratamiento prescritas por el médico, la hoja de las pruebas complementarias, la gráfica de enfermería, el último ECG, la última analítica, el informe de alta de la UCI, la valoración inicial al ingreso de enfermería y las pegatinas del paciente con la habitación correspondiente.

Pasamos a la habitación y tomamos las constantes vitales básicas. Hacemos una valoración general del paciente observando su estado de consciencia y apariencia. Apósitos limpios. Portador de un marcapasos externo. Retirada de la sonda vesical en la UCI P.C y pendiente de primera micción. El médico indica una transfusión por lo que se le canaliza una vía periférica en la flexura ESI nª 18. Explicamos las indicaciones informativas (iniciar deambulación, fisioterapia respiratoria, colocación para dormir, colocación de brazos para toser…)

Cada día se curará la herida postquirúrgica lo más asépticamente posible con clorhexidina y valoraremos el grado de dolor y ansiedad cada turno.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jorge Martínez Garrido, Alejandro Rodríguez Vilela. Cardiopatía isquémica. Sociedade Galega de Cardioloxía [Internet]. [Consultado 2021]. Disponible en: https://www.sogacar.com/cardiopatia-isquemica/
  2. E. Pérez de la plaza, AMª. Espinosa. Técnicas básicas de enfermería. Mc Graw Hill/Interamericana de España. S.L. Madrid 2017.
  3. M.T. Luis Rodrigo, C. Fernández Ferrín, M.V. Navarro Gómez. “De la Teoría a la Práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Elsevier Masson. Barcelona 2007. (3º ed).
  4. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ªed. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2018.
  6. Bulechek GM, Butcher KH, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ªed. Barcelona: ELSEVIER MOSBY; 2018.
  7. Bernam,A y Cold, «Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica». Volúmenes 1 y 2. Pearson – educación S.A. Madrid 2008 (8ª ed).