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Plan de cuidados al paciente con hematoma en fosa posterior. Caso clínico

Plan de cuidados al paciente con hematoma en fosa posterior. Caso clínico

Autora principal: Marta Burillo Naranjo

Vol. XVI; nº 14; 779

Care plan for patients with posterior fossa hematoma. Clinical case

Fecha de recepción: 31/05/2021

Fecha de aceptación: 16/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 779

AUTORES

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 72 años que ingresa en una unidad de cuidados intensivos procedente de quirófano tras evacuación de hematoma en fosa posterior y resección del aneurisma responsable. A partir del caso descrito se analizan las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se establece un plan de cuidados enfermeros. Los diagnósticos NANDA más relevantes que se han establecido para el paciente han sido: “Riesgo de sangrado” “Riesgo de infección”, “Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal”, “Limpieza ineficaz de las vías aéreas” y “Deterioro de la movilidad física” Se plantean unos objetivos a alcanzar mediante actividades e intervenciones enfermeras.

Palabras clave: Hematoma craneal, enfermería, plan de cuidados.

ABSTRACT

A 72-year-old patient is admitted to an intensive care unit from the operating room after evacuation of a posterior fossa hematoma and resection of the responsible aneurysm. Based on the case described, the 14 basic needs of Virginia Henderson are analyzed and a nursing care plan is established. The most relevant NANDA diagnoses established for the patient were: «Risk of bleeding» «Risk of infection», «Decreased intracranial adaptive capacity», «Ineffective airway clearance» and «Deterioration of physical mobility» Some objectives to be achieved through nursing activities and interventions were established.

Keywords: cranial hematoma, nursing, care plan.

Todos los autores del manuscrito han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años que ingresa en una unidad de cuidados intensivos procedente de quirófano tras evacuación de hematoma en fosa posterior y resección de aneurisma responsable.

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Sin antecedentes médicos conocidos.
  • Obesidad. Cervicoartrosis. Rotura de menisco externo de rodilla en noviembre de 2020.
  • No se refieren intervenciones quirúrgicas previas.
  • Tratamiento habitual: pantoprazol 40 mg /24 h. Eutirox 88 mcg /24 h. Zolpidem 10 mg /24 h. Brintellix 10mg /24h. Serc 16 mg /24h.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente trasladada por soporte vital avanzado a nuestro centro por deterioro brusco del nivel de conciencia tras vómito estando en bipedestación. A su llegada a urgencias Glasgow 3, en valoraciones posteriores glasgow 9 (4,1,4) procediéndose a Intubación orotraqueal (IOT).

Se realiza TAC craneal en el que se objetiva voluminoso hematoma parenquimatoso de fosa posterior, con volumen estimado de 33 cc, asociado a malformación arterio-venosa periférica parasagital izquierda con vena de drenaje al seno transverso. Línea media centrada.

Valorado por neurocirugía se decide intervención quirúrgica urgente para evacuación de hematoma y resección de MAV. Se coloca drenaje ventricular externo a nivel occipital con salida de líquido hemático.

Sin incidencias a nivel anestésico ni quirúrgico, la paciente ingresa en UCI en el postoperatorio inmediato sedo-analgesiada y conectada a ventilación mecánica. Estable a nivel hemodinámico y respiratorio. Pupilas isocóricas y normorreactivas.

En las primeras 24 horas de ingreso la paciente se encuentra:

  • Sedo-analgesiada con propofol al 2% a 2.5 mg/kg y morfina 40 mg en 100 ml de SF a 4 ml/h
  • Pupilas isocóricas y normorreactivas
  • Drenaje ventricular externo cerrado con PIC normal. Ha requerido alguna carga de volumen para mantener PPC entre 60-70. Hb 13g/dl
  • Bien adaptada al respirador. Ventilando adecuadamente con FiO2 0.4 + PEEP 5. VT 440, FR 12
  • Con profilaxis antibiótica
  • Abdomen blando. SNG a bolsa

Portadora de:

  • Catéter arterial en radial izquierda
  • Vía central de 3 luces en basílica derecha
  • Drenaje ventricular externo
  • Sonda nasogástrica
  • Sonda vesical de 16 Fr
  • Tubo orotraqueal del nº 7.5 en comisura en 24 cm. Neumo-tapón inflado a 28 cm H2O

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación

Paciente conectado a ventilación mecánica en la modalidad volumen control. FiO2 40%, PEEP +5, FR 12, VT 440. Con esto mantiene SatO2> 95%.  Normocoloreada. Pulsos presentes.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación
  • Talla 165. Peso 60kg. IMC dentro del rango normal.
  • Hidratación adecuada. 2000 cc de Suero fisiológico c/ 24 horas.
  • Se inicia nutrición enteral por SNG a partir de las 24h, bien tolerada.
  1. Necesidad de eliminación

Portadora de sonda vesical de 16 Fr para control estricto de balance hídrico.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Paciente encamada, en coma anestésico por lo que la movilidad espontánea queda anulada. Paciente en posición fowler, con colchón antiescaras. Precisa ayuda total para las movilizaciones.

  1. Necesidad de descanso y sueño

Normalmente precisa de fármacos para conciliar el sueño. Actualmente en coma anestésico.

  1. Vestirse adecuadamente

En la unidad los pacientes se desprenden de su vestimenta.

  1. Mantenimiento de la temperatura corporal

Paciente afebril.

  1. Mantenimiento de la higiene e integridad de la piel

La paciente se encuentra encamada. Tras realizarle la escala de Norton para determinar el riesgo de deterioro de piel y mucosas, presenta una puntuación de 7 (Riesgo muy elevado de formación de úlceras por presión). Incontinencia fecal. El personal de la uci se encarga del correcto aseo del paciente.

Presenta catéter arterial y catéter venoso central de acceso periférico Herida quirúrgica en la cabeza con apósitos limpios y secos. Drenaje ventricular externo.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno

Sin alergias médicas conocidas. Puntuación de 3 en la escala Glasgow.

  1. Necesidad de comunicarse

Paciente sin alteraciones sensoriales. Actualmente en coma anestésico.

  1. Necesidad de vivir según valores y creencias

No valorable.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Jubilada.  Vive en su domicilio con su marido.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas

             No valorable.

  1. Necesidad de aprendizaje

             No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  1. 00206 Riesgo de sangrado

Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

NOC: 0413 Severidad de la pérdida de sangre

Indicadores

  • 041301 Pérdida sanguínea visible: Moderado (3).
  • 041308 Hemorragia postoperatoria: Moderado (3).
  • 041317 Disminución del hematocrito: Leve (4).

 NIC: 6650 VIGILANCIA

  • Determinar la presencia de elementos de alerta para una respuesta inmediata (presión arterial disminuida, sangrado excesivo…).
  • Observar si hay tendencias hemorrágicas.
  • Anotar el tipo y la cantidad de drenaje en los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes.
  • Comprobar el estado neurológico.
  • Ponerse en contacto con el médico, según proceda.
  1. (00049) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c aumento de la PIC

NOC: Estado neurológico (0909)

Indicadores

  • (90906) Presión intracraneal: Levemente comprometido (4).
  • (90904) Función sensitiva/motora medular: Levemente comprometido (4).
  • (90908) Tamaño pupilar: No comprometido (5).
  • (90909) Reactividad pupilar: No comprometido (5).

NIC: 2620 Monitorización neurológica

  • Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
  • Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
  • Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
  • Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción, comparando ambos lados del cuerpo simultáneamente.
  • Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
  • Colocar al paciente con la cabeza y el cuello en posición neutra evitando la flexión extrema de la cadera.
  • Controlar el efecto de los estímulos ambientales sobre la PIC.

NIC: 1878 Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía

  • Controlar periódicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR).
  • Observar si hay infección en el sitio de inserción.
  • Monitorizar las características del drenaje de LCR: color, claridad y consistencia.
  • Asistir mediante técnica aséptica a la recolección de muestras de LCR.
  • Lavado de manos antes y después de manipular la llave de cerrado/abierto del sistema.
  • Mantener el sistema ventricular de drenaje cerrado y si es necesario ajustar su altura en los cambios de posición del paciente.
  1. Riesgo de infección (00004)

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos manifestado por alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, cambio del pH de las secreciones, alteración del peristaltismo) o secundarias (disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria).

NOC: 1807 Control de la infección

  • (70305) Drenaje purulento: Ninguno (5)
  • (70307) Fiebre: Moderado (3)

NIC: 6550 Protección contra las infecciones

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
  • Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
  • Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
  • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
  • Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
  • Usar guantes estériles, según corresponda.
  • Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
  • Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
  1. Deterioro de la movilidad física (00085): r/c sedación, coma anestésico

NOC: Estado neurológico: función sensitiva/motora medular (0914)

Indicadores:

  • Movimientos voluntarios: gravemente comprometido (1)

NIC: Cambio de posición: neurológico (0844)

Actividades:

  • Colocar en la posición terapéutica designada: cabeza en posición neutra y cabecero de la cama a 30º.
  • Mantener la alineación corporal correcta.
  • Colocar cabeza y cuello alineados.
  • Girar el cuerpo en bloque, evitando flexiones del cuello y sujetando correctamente la cabeza.
  • Evitar realizar presión sobre el cuello para evitar compresión venosa, así como evitar compresión abdominal o flexión de cadera.
  • Colocar en una cama de flujo de aire, si fuera posible.
  • Monitorizar las lesiones cutáneas sobre las prominencias óseas (p. ej., sacro, tuberosidades isquiáticas, talones).
  1. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c sedación, ventilación mecánica m/p sonidos respiratorios

 NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

Indicadores:

  • (41005): Ritmo respiratorio: Desviación leve del rango normal (4)
  • (41007) Ruidos respiratorios: moderado (3)
  • (41012) Capacidad de eliminar secreciones: Desviación grave del rango normal (1)

NIC: Aspiración de vías aéreas (3160)

Actividades:

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral/traqueal.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal (Protocolo de Neumonía Zero).

EVALUACIÓN

Respecto a la hipoperfusión cerebral, se consiguieron unas cifras óptimas de PIC y PPC, pudiendo llegar a cerrar el drenaje ventricular externo. Se llevó en todo momento un control neurológico estricto por parte de enfermería, hasta poder retirarlo.

En cuanto a las complicaciones asociadas a la  ventilación mecánica, al tercer día de ingreso en la unidad se inició el destete, desconectando a ratos a la paciente del respirador. Tras dos días de destete se consiguió retirar ventilación mecánica, sustituyéndola por oxigenoterapia suplementaria. Los tres primeros días la paciente presentó gran cantidad de secreciones fluidas por tubo orotraqueal lo que requirió la aspiración de secreciones en múltiples ocasiones.

Respecto a la necesidad de movilización de la paciente, se realizaron las actividades que se propusieron, sin complicaciones. La paciente no presentó heridas ni úlceras por presión. Hay que tener en cuenta la necesidad de evaluar continuamente al paciente ya que al retirar la sedación mejoró la movilidad espontánea del mismo, por lo que las actividades de enfermería iban más encaminadas a la mejoría de esta movilización.

No se evidenciaron signos de infección. La paciente permaneció afebril durante la estancia en la UCI. Los apósitos de la herida quirúrgica se cambiaron rutinariamente. La herida se curó diariamente y la incisión tenía buen aspecto.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.