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Plan de cuidados de enfermería en paciente con síndrome coronario agudo. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con síndrome coronario agudo. Caso clínico

Autora principal: Ana Royo Arilla

Vol. XVI; nº 14; 780

Nursing care plan for a patient with acute coronary syndrome. Clinical case

Fecha de recepción: 01/06/2021

Fecha de aceptación: 16/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 780

Autores:

  • Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  • Cristina Martínez Baquero.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza, España.
  • Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN:

Varón de 55 años de edad, que de modo urgente, comienza con cuadro de dolor centrotorácico, sin irradiación, acompañado de cuadro vegetativo, por lo que acude a  su centro de salud para valoración. Allí le realizan un primer electrocardiograma (ECG) donde observan una leve elevación de II, III, aVF, además de elevación del segmento ST en V1 a V3, por lo que se activa UVI móvil. Le administran Solinitrina s/l y Ácido acetil salicílico (AAS) 500 mg.

Cuando llega la UVI móvil al centro de salud confirman el diagnóstico de infarto ínferoposterior y le realizan fibrinólisis. Se procede a su traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital de referencia.

A su llegada a nuestro servicio UCI se le realiza un nuevo ECG, presentando descenso del ST del 50%, pero persiste el dolor, por lo que se realiza coronariografía (CNG) de rescate, pudiendo observar distintas lesiones en puntos de circunfleja (Cx), arteria coronaria derecha (CD), con un flujo de perfusión miocárdica (TIMI) = 0. Se le realiza una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con balón, y se implantan varios stent farmacoactivos (SFA).

Palabras Clave: Infarto, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

A 55-year-old male, who urgently begins with a picture of central chest pain, without radiation, accompanied by a vegetative picture, for which he goes to his health center for evaluation.  There they perform a first electrocardiogram (ECG) where they observe a slight elevation of II, III, aVF, in addition to an elevation of the ST segment in V1 to V3, which is why mobile ICU is activated.  They give him Solinitrin s/l and Acetyl salicylic acid (ASA) 500 mg.

When the mobile ICU arrived at the health center, they diagnosis of an lower-later infarction and performed fibrinolysis.  They are transferred to the intensive care unit (ICU) of the referral hospital.

Upon arrival at our ICU service, a new ECG was performed, presenting a 50% decrease in the ST, but pain persisted, so a rescue coronary angiography (CNG) was performed, being able to observe different lesions in circumflex points (Cx), right coronary artery (RC), with a myocardial perfusion flow (TIMI) = 0.  A balloon percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) was performed, and several drug-eluting stents (DES) were implanted.

Keywords: Heart attack, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

El paciente es un varón de 55 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), que estando en su domicilio, comienza de repente a sentir un dolor de origen centrotorácico, sin irradiación, acompañado de sudoración profusa, náuseas, malestar general, palidez.  Con este cuadro vasovagal acude a su centro de salud, donde le realizan un ECG y observan elevación en derivaciones II, IIIl, aVF, segmento de ST elevado en V1 a V3, por lo que deciden activar protocolo infarto, llamando al servicio de UVI móvil.  En el mismo centro le administran Solinitrina s/l y AAS 500mg.

Cuando llega la UVI móvil, le realizan nuevo ECG y confirman diagnóstico de infarto posterior.  Allí mismo le realizan fibrinólisis (metalyse 70 mg IV) y proceden al traslado del paciente al servicio UCI del hospital de referencia.

A la llegada del paciente a nuestra UCI, se le realiza nuevo ECG presentando en ese momento descenso del ST  del 50%, pero manifiesta seguir con dolor, por lo que se traslada al servicio de hemodinámica donde le realizan CNG de rescate pudiendo observar lesión límite por placa blanda en bifurcación de Cx media con distal, oclusión aterotrombótica de CD, con un flujo TIMI = 0. Se le realiza una ACTP con balón y se implantan 2 SFA solapados, consiguiendo un flujo TIMI = 3. Lesión severa en CD distal donde realizan ACTP con balón más un SFA.

Tras intervención en hemodinámica, el paciente para su recuperación es ingresado en nuestro servicio UCI, donde realizamos protocolo de ingreso y valoración de necesidades según Virginia Henderson.

VALORACIÓN:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A su llegada a la unidad  de cuidados intensivos el paciente se encuentra consciente, orientado,  normocoloreado y normohidratado. Estable hemodinámicamente.

  • A nivel cardíaco ritmo sinusal, 70 lpm.
  • Auscultación pulmonar: Hipoventilación generalizada. Saturación O2 basal 98%.
  • Palpación de abdomen: Blando, depresible, no doloroso, anodino.
  • No edemas en extremidades inferiores.
  • Impresión diagnóstica: SCACEST inferoposterolateral.

VALORACIÓN ESTRUCTURADA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. RESPIRACIÓN:

El  paciente presenta una hipoventilación generalizada. Precisa oxigenoterapia a través de gafas nasales a 4 lx’.

  1. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

Por el momento permanecerá unas horas en dieta absoluta. Probaremos más adelante tolerancia a líquidos para posteriormente pasar a una dieta basal. Conserva todas las piezas dentales en buen estado. Mucosas y piel normocoloreadas, turgencia normal.

  1. ELIMINACIÓN:

Debido a la inmovilidad prescrita precisa sondaje vesical.

  1. MOVIMIENTO Y POSTURA:

Al ingresar se le prescribe reposo absoluto en cama, por lo que habrá que ayudarle en actividades de higiene personal y vestido.

  1. DESCANSO Y SUEÑO:

La primera noche no duerme debido al dolor y a la ansiedad y preocupación por su enfermedad actual. Cuando controla estos signos recupera un patrón de sueño adecuado en horas y efectividad del descanso.

  1. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Precisa ayuda para colocarse y quitarse prendas de vestir por los goteros que porta.

  1. TERMORREGULACIÓN:

Normotérmico al ingreso. En caso de presentar fiebre se realizaría extracción de sangre para hemocultivos.

  1. HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:

El paciente presenta una higiene correcta de piel y buen estado de hidratación.

  1. SEGURIDAD:

Consciente y orientado. Presenta ansiedad, intranquilidad, preocupación por su nueva situación y cambios en su estilo de vida que deberá adoptar.

Se le canaliza vía venosa central de acceso periférico de tres luces para administración de analgesia y fluidoterapia.

  1. COMUNICACIÓN:

Consciente y orientado. Comprende su situación. No se objetiva limitación.

  1. CREENCIAS Y VALORES:

No indagamos en este aspecto, pero observamos que es una persona respetuosa con todo el personal que interactúa con él durante su ingreso.

  1. REALIZACIÓN PERSONAL / AUTOESTIMA:

Es trabajador en activo.

  1. ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO:

Ver televisión, navegar en internet, salir con amigos.

  1. APRENDIZAJE:

Muestra interés sobre su estado actual pero le cuesta aceptar que debe plantearse una vida más tranquila, evitar el estrés y adquirir estilos de vida más saludables.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC.

00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por informe verbal, posición antiálgica para evitar dolor y gestos de protección.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsto.

NOC

01605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.

  • 160501 Reconoce factores causales.
  • 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
  • 160506 Utiliza signos de alerta para solicitar ayuda.
  • 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
  • 160509 Reconoce los síntomas del dolor.
  • 160511 Refiere dolor controlado.

NIC

2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Elegir la vía I.V. en vez de la I.M. para inyecciones frecuentes de mediación contra el dolor, cuando sea posible.
  • Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Administrar analgésicos y / o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
  • Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
  • Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

00146 Ansiedad relacionada con conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales en la vida y amenaza de muerte súbita manifestado por expresar preocupación y miedo a las consecuencias de su enfermedad.

DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC

01300 Aceptación del estado de salud.

  • 130001 Tranquilidad.
  • 130002 Renuncia al concepto previo de salud.
  • 130003 Calma.
  • 130004 Demostración de autorrespeto positivo.
  • 130005 Profundizar en la intimidad.
  • 130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.
  • 130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
  • 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
  • 130010 Superación de la situación de salud.
  • 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.

NIC

5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

  • Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
  • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
  • Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  • Disponer un ambiente de aceptación.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Fomentar un dominio gradual de la situación.
  • Explorar los éxitos anteriores del paciente.
  • Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).

00095 Deterioro del patrón de sueño relacionado con dolor y náuseas manifestado por expresión oral de estos síntomas y quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.

DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la consciencia periódica natural) limitado en el tiempo.

NOC

02102 Nivel del dolor.

  • 210201 Dolor referido.
  • 210202 Porcentaje corporal afectado.
  • 210203 Frecuencia del dolor.
  • 210204 Duración de los episodios de dolor.
  • 210205 Expresiones orales de dolor.
  • 210206 Expresiones faciales de dolor.
  • 210207 Posiciones corporales protectoras.
  • 210208 Inquietud.
  • 210209 Tensión muscular.
  • 210210 Cambio en la frecuencia respiratoria.
  • 210211 Cambio en la frecuencia cardíaca.
  • 210212 Cambio de la presión arterial.
  • 210214 Sudación.
  • 210215 Pérdida de apetito.

NIC

1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor).
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante los analgésicos prescritos.
  • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

00109 Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con dolor y malestar manifestado por deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC

00302 Cuidados personales: vestir.

  • 030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
  • 030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
  • 030211 Se quita la ropa.

NIC

1630 Vestir: Elegir, poner o quitar ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

  • Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
  • Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
  • Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

00004 Riesgo de infección manifestado por procedimientos invasivos.

NOC

01902 Control del riesgo.

  • 190201 Reconoce el riesgo.
  • 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
  • 190209 Evita exponerse a las amenazas para la salud.
  • 190212 Efectúa las vacunaciones apropiadas.

01908 Detección del riesgo.

  • 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
  • 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.
  • 190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

NIC

1876 Cuidado del catéter urinario.

  • Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.
  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
  • Anotar las características del líquido drenado.
  • Extraer el catéter lo antes posible.

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

  • Cambiar sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Observar signos de oclusión del catéter venoso periférico.
  • Observar signos de flebitis y/o extravasación.
  • Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.

EVALUACIÓN:

Durante su estancia en UCI, el paciente se ha encontrado en todo momento estable desde el punto de vista coronario, no presentando complicaciones eléctricas ni mecánicas. Enzimas cardiacos en descenso. Además se ha controlado el dolor mediante analgesia pautada y ha podido controlar el cuadro de ansiedad que le impedía conciliar el sueño durante la noche.

Se han comprobado vías y catéteres cada turno, y se han cambiado apósitos cada 48h según protocolo bacteriemia cero que aplicamos en el servicio UCI, sin apreciar signos de infección.

La saturación de oxígeno basal ha mejorado, por lo que ya no precisa oxigenoterapia, ha comenzado a tolerar dieta oral, se le prescribe dieta cardiaca, se permite y pauta la sedestación que resulta bien tolerada, con esta mejoría se da de alta en nuestro servicio a planta de cardiología para continuar con el siguiente tratamiento médico:

  • AAS 100 mg VO / 24h.
  • Atorvastatina 80 mg VO / 24h.
  • Clopidogrel 75 mg VO / 24h.
  • Omeprazol 20 mg VO / 24h.
  • Suero glucosado 5% para mantener vía permeable.
  • En caso de dolor realizar un ECG.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.