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Plan de cuidados de enfermería a paciente con debut diabético. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a paciente con debut diabético. Caso clínico

Autora principal: Ana Isabel Oliveros Garín

Vol. XVI; nº 23; 1086

Nursing care plan for a patient with diabetic debut. Clinical case

Fecha de recepción: 19/10/2021

Fecha de aceptación: 01/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1086

AUTORES:

Ana Isabel Oliveros Garín. Graduada en Enfermería por la Escuela Universitaria Vall D´Hebrón de Barcelona. Enfermera en el Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel). España.

Ana lozano Martín, Graduada en Enfermería por la Universidad de Teruel. Enfermera en el Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel). España.

Almudena Palomino Jiménez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Teruel. Enfermera en Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel). España.

Marcos Crespo Soriano. Graduado en Enfermería por la Universidad de Teruel. Enfermero en Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel). España.

Rocío Pérez Escorihuela. Graduada en Enfermería por la Universidad de Teruel. Enfermera en el Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel). España.

María Luisa Catalá Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad Cardenal Herrera- CEU de Valencia. Enfermera en el Hospital Comarcal de Alcañiz (Teruel).

RESUMEN:

Paciente varón de 50 años, acude a urgencias derivado de atención primaria, ha referido pérdida de peso en un mes de 15KG sin hacer dieta, acompañado de polidipsis, poliuria,  y presencia de aftas bucales que no se le curan, se realiza control glucémico con resultado de cifras superiores a 300mg/dl.

Ingresa en nuestra unidad para control evolutivo y adecuación de medidas para control de los índices glucémicos.

PALABRAS CLAVE:

Diabetes tipo 2, enfermería, plan de cuidados.

 SUMMARY:

A 50-year-old male patient comes to the emergency room referred from primary care, has reported weight loss in a month of 15KG without dieting, accompanied by polydipsis, polyuria, and the presence of canker sores that do not heal, glycemic control is performed with results figures above 300mg / dl.

He enters our unit for evolutionary control and adaptation of measures to control glycemic index.

KEYWORDS:

Type 2 diabetes, nursing, care plan.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en la elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el consejo de organizaciones internacionales de las ciencias médicas (CIOMS) en colaboración con la OMS. https://cioms.ch/publications/product/pautas-éticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado la identidad de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno metabólico que se caracteriza por hiperglucemia (nivel alto de azúcar en la sangre) en el contexto de resistencia a la insulina y falta relativa de insulina en contraste con la diabetes mellitus tipo 1, en la que hay una falta absoluta de insulina debido a la destrucción de los islotes pancreáticos.​ Los síntomas clásicos son sed excesiva, micción frecuente y hambre constante. La diabetes tipo 2 representa alrededor del 90 % de los casos de diabetes, con el otro 10 % debido principalmente a la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes gestacional. Se piensa que la obesidad es la causa primaria de la diabetes tipo 2 entre personas con predisposición genética a la enfermedad. La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de gran prevalencia mundial,siendo una de los cuatro padecimientos no infecciosas con mayor representación. Su aumento se ha visto reflejado considerablemente desde 1980 , de un 4,7 % a un 8,5 % de la población mundial, estimándose en el 2019 aproximadamente 460 millones, casi 100 millones  de personas más que en 2011 adultos . Se prevee  que para el año 2030 un aproximado de 592 millones de personas presentarán diabete.

Etiologicamente hablando:

Las causas de la diabetes tipo 2 son el resultado de la interacción entre el estilo de vida, factores ambientales y genética.​ Las mutaciones genéticas parecen ser responsables de menos de un 10 % de la variabilidad del fenotipo, por lo que todo indica que los factores ambientales son la principal causa del desarrollo de la enfermedad.​ Aunque algunos factores están bajo el control personal, como la dieta, otros no lo están, como el envejecimiento, pertenecer al sexo femenino y la genética.

OBJETIVO GENERAL:

Elaborar un plan de cuidados de acuerdo al modelo de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y la terminología NANDA-NIC-NOC, con la finalidad de mejorar la atención y ofrecer unos cuidados integral e integrales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

  • Identificación de los patrones disfuncionales y en las que el paciente pueda necesitar ayuda para conseguir llegar a tener un patrón funcional.
  • Fomentar el autocuidado.
  • Determinación de actividades e intervenciones a cada diagnóstico planteado.

METODOLOGIA DEL PLAN DE CUIDADOS:

Este plan de cuidados estandarizado se llevará a cabo desde todos los ámbitos de la persona abordando aspectos bio-psico-sociales.

Se busca un modelo y un lenguaje que por el momento es el más usado por nosotros.

Modelo de los 11 patrones Funcionales de Marjory Gordon y Taxonomía NANDA-NIC-NOC

CASO CLÍNICO:

Varón de 50 años ingresa en nuestra unidad de endocrino desde urgencias derivado de centro de salud, por presentar desde hace un mes aproximadamente una pérdida sustancial de peso, sin hacer dieta, acompañado de síntomas de poliuria, polifagia y presentar aftas bucales. En urgencias se realiza glucemia capilar presentando valores superiores a 300mg/dl, y presencia de cuerpos cetónicos en orina se decide ingreso ya que será imprescindible una valoración adecuada de la diabetes del paciente tanto del control metabólico de la misma como de la repercusión en órganos diana.

En el momento de la valoración inicial, se trata de un varón consciente y orientado en las tres esferas (tiempo, espacio y persona). NORTON 17 (ANEXO 1)

Refiere ser autónomo para las AVD.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

ANTECEDENTES CLÍNICOS

Hiperuricemia.

HTA.

Obesidad.

Dislipémia.

Fumador de 2 paquetes de tabaco diarios desde hace 5 años.

No tiene antecedentes quirúrgicos.

Medicación habitual domiciliaria:

  • Alopurinol 100
  • Olmersartan 20mg
  • Atorvastatina 80 mg
  • Omeprazol 20mg

Constantes vitales:

  • 143/73
  • Sat: 98%
  • Tª 36ºC

Portador de vía periférica en ESD antebrazo nº18 Obturada.

ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS:

La valoración la llevaremos a cabo siguiendo los 11 Patrones de Marjory Gordon en el momento del ingreso en la unidad:

1.- Percepción y manejo de salud: Patrones disfuncionales

Fumador de 2 paquetes de tabaco al día desde hace 5 años.

Saturación de 98 %basal.

El paciente comenta” no saber lo que es la diabetes y que no piensa comer sin azúcar, no le veo el sentido”. Está en fase de negación de la enfermedad.

Mucosa bucal con presencia de aftas.

2.- Patrón nutricional metabólico:

Al ingreso peso 102 IMC: 30.2 indica obesidad tipo 1(ANEXO 2).

Pérdida de peso en el último mes de 15 KG sin hacer dieta. Acompañado de polidipsia.

Glucemia capilar de control superior a 300mg/dl.

  1. Patrón de Eliminación:

Poliuria.

  1. Patrón Actividad-ejercicio:

En domicilio autónomo.

Estilo de vida sedentario, se pasa muchas horas viendo la televisión y sale muy poco.

  1. Patrón de sueño y descanso:

Refiere mantener un buen descanso, sin necesidad de ayuda.

  1. Patrón cognoscitivo-perceptivo:

No se observan patrones disfuncionales.

  1. Patrón autopercepción y autoconcepto:

El paciente refiere que se encuentra ansioso y nervioso todo el día, querría que todo volviera a la normalidad.

  1. Patrón Rol y relaciones:

Vive sólo, casi no tiene relación con familiares y amigos.

Se ha limitado mucho a salir y relacionarse desde la pandemia.

  1. Patrón Sexualidad y reproducción:

No se observa patrón disfuncional.

  1. Patrón Adaptación y tolerancia al estrés:

Está asustado por no saber controlar su enfermedad, sentimientos de negación ante su nueva situación.

  1. Patrón de valores y creencias:

No se observa ningún patrón disfuncional.

Una vez valoradas los 11 Patrones funcionales de Marjory Gordon, detectamos los siguientes diagnósticos que pasaremos a abordar, siguiendo la taxonomía NANDA-NOC-NIC:

DIAGNÓSTICO REAL 1:

  • (00016) Alteración de la nutrición por exceso r/c una dieta inadecuada m/p obesidad.

NOC:

  • (1004) Estado nutricional.
  • (1612) Control del peso.
  • (1802) Conocimiento: dieta.

NIC

  • (1100) Manejo de la nutrición.
  • (1280) Ayuda para disminuir peso.
  • (4360) Modificación de la conducta.

Actividades

  • Determinar el peso del paciente y su motivación, estableciendo planes realistas.
  • Promocionar cambio de conducta, reforzando decisiones positivas, identificar conductas de cambio, animar al paciente, facilitar la implicación de otros cuidadores en el proceso.
  • Animarlo a planificar más actividades e informarle de los beneficios de mantener una rutina diaria de ejercicio (pasear, nadar.)

DIAGNÓSTICO REAL 2:

  • (00078) gestión ineficaz de la salud r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico (no sé lo que es la diabetes) m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para conseguir los objetivos de salud.

NOC:

  • (1619) Autocontrol diabetes.

NIC:  

  • (5614) Enseñanza dieta prescrita.

Actividades:

  • Se instruirá al paciente sobre los conocimientos de cómo mantener una dieta equilibrada , introduciendo alimentos saludables y realizando actividad física, valorando del paciente el estado del paciente y sus deseos( se dejará reflejado en el informe de continuidad de cuidados al ALTA).
  • Observar y que sepa detectar los signos de hiperglucemia y hipoglucemia: poliúria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa, temblores….

Consideramos que el diagnóstico más prioritario es el de gestión ineficaz de la salud, a causa del desconocimiento y la oposición de mejorar sus hábitos serán un factor de riesgo que agravará su patología de base que es la DM 2. Ya que lo primero para un buen control de su enfermedad es una dieta equilibrada y realización de actividad física. También la ingesta de determinadas carnes rojas y embutidos nos harán aumentar los niveles de triglicéridos y ácido úrico que desencadena sus ataques de gota. Y saber identificar precozmente los signos de híper e hipoglucemia.

El paciente tiene un IMC de30.2 tiene obesidad 1.

DIAGNÓSTICO REAL 3

  • (00416) Ansiedad r/c cambios en su situación de salud m/p inquietud, preocupación creciente.

NOC:

  • (1402) Autocontrol de la ansiedad.
  • (1211) Nivel de ansiedad.

NIC:

  • (5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Animar la manifestación de sentimientos.
  • Proporcionar y facilitar pautas para disminuir la inseguridad en el manejo de la administración de insulina.
  • Identificar cambios en el nivel de ansiedad.

DIAGNÓSTICO REAL 4:

  • (00045) Deterioro de la integridad de la mucosa oral r/c hiperglucemia y tabaquismo m/p aftas bucales.

NOC:

  • (1100) Higiene bucal.

NIC:

  • (1720) Fomentar la salud bucal.
  • (1730) Restablecimiento de la salud bucal.

Actividades:

  • Explicar la necesidad del cuidado bucal diario.
  • Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad.
  • Fomentar el cepillado de dientes y enjuagues bucales.

DIAGNÓSTICO REAL 5:

  • (00168) Estilo de vida sedentario r/c interés insuficiente en la actividad física m/p la actividad física diaria es inferior a la recomendada según edad y sexo.

NOC:

  • (2004) Forma física.

NIC:

  • (5612) Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito.
  • (0200) Fomentar el ejercicio.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a incorporar una rutina diaria de actividades.
  • Informarle de los beneficios para su salud.
  • Monitorizar en lo posible el cumplimiento de esa actividad.
  • Animar al individuo y reforzar cualquier cambio de conducta.

DIAGNOSTICOS DE DESVIACION DE LA SALUD.

   (00163) Disposición para mejorar la nutrición.

NOC:

  • (1004) Estado nutricional.

NIC:

  • (1100) Manejo de la nutrición.

Actividades:

  • Se procede a realizar educación sanitaria al paciente durante unas semanas que dejaremos reflejado en el plan de continuidad de cuidados al alta, para que se valoren los signos y síntomas que el paciente no puede abordar de forma autónoma.

CONCLUSIÓN:

Mediante el PAE, hemos podido profundizar en el caso del paciente de manera que hemos obtenido un plan de cuidados personalizado y adecuado a sus patrones de salud alterados.

Este hecho es muy relevante ya que la individualización es esencial para ofrecerles unos cuidados óptimos y de calidad.

Con la recogida de datos en la fase de valoración, se identificaron los problemas que constituyeron la base del plan de cuidados, llegando a la conclusión de los patrones disfuncionales que hemos de abordar que fueron los siguientes:

  1. Percepción y manejo de la salud.
  2. Nutricional y metabólico.
  3. Eliminación
  4. Actividad y ejercicio.
  5. Autoconcepto y autopercepción.
  6. Adaptación y tolerancia al estrés.

Con la fase  de planificación se desarrollaron los cuidados formulando los diagnósticos, objetivos y actividades siguiendo la Taxonomía NANDA; NOC; NIC, que conducen al paciente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.

 Y será imprescindible el informe de continuidad de cuidados al alta ya que el paciente irá a domicilio con patrones aún disfuncionales que tendrán que tener un seguimiento por parte del  centro de salud al que pertenezca.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

  1. MedlinePlus – Health Information from the National Library of Medicine [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado en septiembre 2021]. Disponible en: https://medlineplus.gov/
  2. Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. 3rd ed. Elsevier; 2012.
  3. Índice de masa corporal | Peso Saludable | DNPAO | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2020 [citado en septiembre 2021]. Disponible en: https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/assessing/bmi/index.html
  4. Diabetes tipo 2 [Internet]. Guía Diabetes tipo 2. 2021 [citado en septiembre 2021]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf
  5. La diabetes tipo 2 | Portal CLÍNIC [Internet]. Clínic 2021 [citado en septiembre 2021]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/diabetes/diabetes-tipo-2