Meningitis en urgencias
Autora principal: Sonia Jorquera Zuara
Vol. XVI; nº 23; 1087
Meningitis in the emergency
Fecha de recepción: 20/10/2021
Fecha de aceptación: 01/12/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1087
Autores
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Sara Vazquez Lobe. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elena Boix Sau. UCI Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.
RESUMEN
En España según la Sociedad Española de Neurología (SEN), cada año se diagnostican unos 1000 casos de meningitis.
En España, las causas más comunes de provocar meningitis se deben casi el 90% a infecciones causadas por agentes bacterianos o víricos. Siendo bacterianos los agentes como neumococos y meningococos, y en cuanto a víricos, siendo responsables los enterovirus.
Las meningitis bacterianas suelen ser provocadas por el meningococo o Neisseria meningitidis, siendo la población más vulnerable las edades comprendidas entre 2 a 18 años, con un 60% de los casos.
Para ello, es necesario un protocolo de actuaciones médicas para estos pacientes con un tratamiento adecuado
PALABRAS CLAVE: meningitis bacteriana, cuidados enfermeros, urgencias, tratamiento
ABSTRACT
In Spain, according to the Spanish Neurology Society (SEN), about 1000 cases of meningitis are diagnosed each year.
In Spain, almost 90% of the most common causes of causing meningitis are due to infections caused by bacterial or viral agents. Agents such as pneumococci and meningococci being bacterial, and viral, enteroviruses being responsible.
Bacterial meningitis are usually caused by meningococcus or Neisseria meningitidis, the most vulnerable population being the ages between 2 and 18 years, with 60% of cases.
For this, a protocol of medical actions is necessary for these patients with adequate treatment.
KEYWORDS: bacterial meningitis, nursing care, emergencies, treatment
INTRODUCCIÓN
En España según la Sociedad Española de Neurología (SEN), cada año se diagnostican unos 1000 casos de meningitis (1).
Se considera que la meningitis tiene un índice de mortalidad aproximadamente del 10%, y que a su vez, puede ocasionar al 20% de pacientes que han superado la enfermedad algunas secuelas, se hace hincapié sobre todo en epilepsia, lesiones cerebrales o pérdida de audición como la principal perdida sensorial (1).
En España, las causas más comunes de provocar meningitis se deben casi el 90% a infecciones causadas por agentes bacterianos o víricos. Siendo bacterianos los agentes como neumococos y meningococos, y en cuanto a víricos, siendo responsables los enterovirus (1).
A nivel mundial la meningitis bacteriana presenta una incidencia inferior de 5 casos por cada 100.000 habitantes, sin embargo, la meningitis vírica presenta una incidencia de 15 casos por cada 100.000 habitantes (1).
Respecto a las meningitis víricas se han llegado a identificar aproximadamente más de 100 virus, por orden de importancia y primera causa encontramos le enterovirus que representa en España el 77% de los casos, le sigue el virus varicela- zoster con un 10% de los casos y el virus del herpes simple con un 3% (1).
Las meningitis bacterianas suelen ser provocadas por el meningococo o Neisseria meningitidis, siendo la población más vulnerable las edades comprendidas entre 2 a 18 años, con un 60% de los casos. El 13% de los casos se relacionan con el estreptococo, atacando sobre todo a neonatos y lactantes. La listeria provoca el 20% de los casos en meningitis bacterianas en ancianos y el 8% en neonatos (1,2)
Bacterias más frecuentes por edad (3):
- Un mes de edad: S. agalactiae, L monocytogenes, E.coli, Klebsiella spp.
- Un mes a 23 meses de edad: N. meningitidis, H. influenzae, E. coli, S. pneumoniae, S. agalactiae.
- Dos a cincuenta años: N. meningitidis, S. pneumoniae.
- Más de cincuenta años: N, meningitidis, L. monocytogenes, enterobacterias, S. pneumoniae.
OBJETIVO
- Actualizar información sobre los pacientes que padecen meningitis y la actuación enfermera en urgencias mediante una revisión bibliográfica.
METODOLOGÍA
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva acerca de los pacientes que padecen meningitis y que llegan a urgencias para una valoración y diagnóstico adecuado. Para ello, ha sido necesario la búsqueda de datos en bases como Scielo, Pubmed, Cochrane o Elsevier, entre otras.
Para saber cual es la adecuada actuación en el servicio de urgencias se ha realizado una búsqueda de protocolos destacados en diferentes hospitales referentes en España.
DESARROLLO
Definición:
La meningitis es una enfermedad que desemboca en la inflamación de las membranas que rodean el sistema nervioso central llamadas meninges, estas recubren el cerebro y la médula espinal. Esta enfermedad se considera una urgencia médica, ya que no diagnosticarla con tiempo puede conllevar a una gran cantidad de complicaciones relacionadas con la discapacidad, neurológicas o mortales (1,2).
Signos y síntomas (1,4–6):
- Cefalea
- Fiebre
- Rigidez de nuca
- Vómitos
- Fotofobia
- Somnolencia
- Pérdida de control muscular
- Pérdida de coordinación de los movimientos voluntarios
- Afectación de pares craneales
- Alteración del estado mental
- Pérdida de oído, vista, olfato o gusto
- Pérdida de sensibilidad
- Pérdida de expresión facial
- Dificultad para tragar
- Dificultad para hablar
- Pérdida de equilibrio
Transmisión de Meningococo (2):
La transmisión se debe a las gotitas que son expulsadas por las vías respiratorias. De igual manera debe haber un contacto estrecho y constante con pacientes enfermos.
Meningitis bacteriana (3,4,7):
Es un proceso inflamatorio de las capas piamadre, aracnoides y líquido cefalorraquídeo (LCR), basado en el ataque por bacterias.
La clínica que presenta esta meningitis se basa en signos de irritación meníngea y fiebre.
La cefalea es holocránea. Suelen presentar convulsiones, vómitos, náuseas e hipertensión arterial, bradicardia o coma.
La respuesta inflamatoria meníngea altera al paciente y clínicamente se detecta por la rigidez de nuca y los signos de Brudzinski y Kernig.
Es de las causas más importantes a nivel mundial de morbimortalidad.
Es de declaración obligatoria.
El diagnóstico para valorar que tiene infección es mediante extracción de LCR. Presenta un color turbio, ya que contiene presencia de leucocitos, aproximadamente 1.000 y 5.000/mm y bacterias.
Análisis de sangre (3,6):
Ante el análisis de sangre no se demuestra de manera clara una infección por meningitis, suele ser inespecífico.
Respecto al hemograma se suele apreciar leucocitosis con formas inmaduras, ante infecciones severas puede aparecer trombopenia y leucopenia.
La coagulación es importante para descartar CID (coagulación intravascular diseminada).
Ante los resultados del análisis de sangre pueden dar lugar a hiponatremias, acidosis metabólica entre otras.
Respecto al suero se realiza el recuento de leucocitosis, aunque no tiene la misma capacidad de poder determinar la enfermedad como la PCR y procalciltonina (PCT).
Lactato sérico es usado para las meningitis agudas por su factor de poder predecir la mortalidad, así como la gravedad.
En cuanto a los hemocultivos, suelen ser positivos en un alto porcentaje de los casos, entre el 50 y 90%, siendo particularmente importante en los casos de meningitis meningocócica.
Bioquímica básica, renal y hepática.
Toma de muestra de LCR (3,4,6):
Es importante que antes de implantar un tratamiento antibiótico se lleve a cabo esta prueba. Gracias a la toma de muestras se puede llevar a cabo su diagnóstico y, por tanto, diferenciar las diferentes infecciones bacterianas de las que no lo son.
Deberá realizarse con la mayor brevedad y asepsia posible, así se evitará una contaminación. Es importante recalcar que no debe ponerse nunca en contacto con antisépticos o desinfectantes.
El líquido LCR extraído se recogerá en tres tubos estériles alargados de 10 ml, dos se destinarán al laboratorio de bioquímica y citología, mientras que el tubo restante se llevará para un estudio microbiológico. El líquido más turbio siempre se destinará para el laboratorio de microbiología.
El procedimiento para extraer el líquido LCR es mediante punción lumbar ayudándose de un catéter.
Si se sospecha de meningoencefalitis vírica es recomendable y aconsejable realizar una analítica de sangre en un tubo anticoagulante para realizar estudios serológicos.
Respecto a la cantidad de muestra que ha de recogerse será de 2 ml repartidos en dos de los tubos estériles para bioquímica y citología, aproximadamente unas 20 gotas en cada tubo.
Respecto la muestra para microbiología será necesario entre 2 y 3 ml, se realizará un cultivo, tinción de GRAM y determinación de antígenos bacterianos.
Actuación en área de urgencias (3,8):
En cuanto a la actuación del personal sanitario ante un paciente con sospecha de meningitis es trasladarlo al área de vitales.
El medico realizará una anamnesis con sus antecedentes personales y patologías previas que pueda tener. Se tendrá en cuenta su edad a la hora de elegir el tratamiento antibiótico empírico.
Para ello, ante su llegada se monitorizará al paciente, observando constantes vitales, saturación, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y se tomarán las constantes en un corto intervalo, cada 10 minutos.
Se valorará el nivel de consciencia que pueda tener mediante la escala de Glasgow.
Control hemodinámico y evitar el shock.
Es necesario observar signos cutáneos como presencia de púrpura que nos dará un signo de alarma en cuanto a la posibilidad de padecer una sepsis meningocócica.
Se colocarán dos vías de catéter número 18 en cada extremidad superior. Extracción de analítica de sangre bioquímica, hemograma, coagulación, hemocultivos y gasometría venosa. Se tendrá en cuenta una correcta hidratación. Se deberá evitar la hiponatremia.
Se controlará la vía aérea con ayuda de Guedel y en caso necesario se pondrán unas gafas nasales con oxígeno.
Se realizará un TAC craneal con contraste o resonancia magnética craneal con gadolinio.
Se deberá mantener una correcta presión arterial sistólica (PAS) superior de 90 mmHg con ayuda de vasopresores y cristaloides.
Respecto al oxígeno un aporte adecuado será de PaO2 superior a 60 mmHg y Hg superior a 1g/dl.
Es necesario controlar la hipertermia que pueda tener el paciente por lo que se administraran antitérmicos como el paracetamol para controlar la temperatura y que este por debajo de 37ºC.
La glucemia se controlará mediante el glucómetro, los valores ideales serán por debajo de 160 mg/dl.
Respecto a las medidas de control para evitar el edema cerebral o hipertensión intracraneal se administrará dexametasona con dosis de 10 mg intravenosos cada 6 horas durante 4 días, el manitol disminuirá la hipertensión endocraneal, se administrará en dosis única de 0,5-1gr/kg durante 15 minutos, a continuación, se administrará otra dosis de manitol cada 3 o 4 horas en caso necesario. En el caso de que exista shock séptico, inestabilidad hemodinámica importante o insuficiencia cardiaca se desaconsejará su uso.
Se valorará si existe rigidez de nuca, siendo el dato clínico más importante, precoz y constante, para ello se realiza con el paciente colocado en decúbito supino con el cuello plano, evitando la almohada, flexionando el cuello e intentando llevar el mentón hasta el esternón.
En el servicio de urgencias hospitalarias se realizará la punción lumbar para obtener la muestra de líquido cefalorraquídeo deseado para analizar. Para ello, se colocará al paciente. En decúbito lateral con las piernas flexionadas en posición fetal, si no es posible se realizará con el paciente sentado en el extremo de la cama. El sitio de la punción será entre la L4-L5 a la altura de la cresta iliaca.
Tratamiento (3):
Tratamiento de primera elección: cefotaxima que es una cefalosporina de tercera generación, ya que se tolera mejor y se puede usar con dosis elevadas cuando se añade ampicilina.
Respecto a pacientes VIH no controlados correctamente, pacientes oncohematologicos o pacientes con tratamientos inmunosupresores su tratamiento se basará en tomar meropenem junto con vancomicina y ampicilina.
En cuanto a infecciones nosocomiales, como una visita al hospital, pacientes que necesitan tratamiento de hemodiálisis o pacientes que han estado ingresados en el último mes se ajustará el tratamiento con vancomicina.
Pacientes alérgicos a los beta lactámicos recibirán un tratamiento basado en la unión de levofloxacino, vancomicina y rifampicina.
Profilaxis (3,6):
Es necesario que el profesional sanitario que tenga sospecha de que un paciente puede padecer una meningitis informe al servicio de medicina preventiva y al servicio de prevención de riesgos laborales.
Este servicio será el encargado de estudiar los contactos que el paciente ha tenido durante su cuidado para comenzar el tratamiento quimioprofilaxis.
Solo está indicada la quimioprofilaxis en contacto con meningitis meningocócica o Haemophilus. En cuanto al tratamiento deberán tomarlo convivientes del paciente, personas en contacto con secreciones nasofaríngeas, personal sanitario o pasajero de un viaje de más de 8 horas que se haya podido sentar a su lado.
Meningitis meningocócica:
- El tratamiento indicado será Rifampicina 10mg/kg/12h durante dos días.
- Otras alternativas, será ciprofloxacino 500 mg vía oral y en dosis única para adultos mayores de 18 años. Así como, ceftriaxona intramuscular en dosis única, en menores de 15 años la dosis será de 125 mg, y en mayores de 15 años la dosis será de 250 mg. Es un tratamiento indicado para embarazadas.
Haemophilus:
- Convivientes que estén en contacto con menores de 4 años.
- El tratamiento será Rifampicina 20mg/kg/día durante 4 días.
CONCLUSIÓN
Es necesario una rápida actuación en pacientes con sospecha de meningitis, la rápida actuación conlleva a disminuir la morbimortalidad. Es necesario declarar esta enfermedad de manera obligatoria. Ante un trabajo excelente se requiere de un protocolo universal para poder llevar a cabo las actuaciones adecuadas y los tratamientos correctos que el paciente demanda en cada caso. Una actuación global por parte de todo el personal sanitario hace que los tiempos de actuación se acorten y, por lo tanto, la supervivencia del paciente sea mayor.
BIBLIOGRAFÍA
- Médica G. Cada año se diagnostican unos 1.000 casos de meningitis en España [Internet]. 2021 [cited 2021 Jul 17]. Available from: https://gacetamedica.com/investigacion/cada-ano-se-diagnostican-unos-1-000-casos-de-meningitis-en-espana/
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- Franco M. Protocolo de meningitis bacteriana aguda. 2017. 1–36 p.
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- Jimenez M, Villar R, Palomino A, Morilla M, Palomino J, Márquez F. Meningitis agudas comunitarias. 2017.
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