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Plan de cuidados de enfermería a paciente con postoperatorio complicado tras endarterectomía carotídea

Plan de cuidados de enfermería a paciente con postoperatorio complicado tras endarterectomía carotídea

Se realiza de manera programada una endarterectomía de la arteria carótida interna izquierda a un paciente para reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

Autores: Andrea López López1, Noemí García López2, Mónica Muñoz Verde3, Ana Romanos Visiedo4

1 Graduada en Enfermería. Cirugía Vascular Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría de la Universidad Rey Juan Carlos.

2 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.

3 Graduada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Máster en Urgencias, Emergencias y Críticos de la Universidad Europea de Madrid.

4 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Resumen

Se realiza de manera programada una endarterectomía de la arteria carótida interna izquierda a un paciente para reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Normalmente el postoperatorio y recuperación de esta intervención es bueno y rápido, pero en este caso surgen diversas complicaciones, como una tensión arterial elevada y mantenida (lo cual puede ser fatal tras este tipo de cirugía por el riesgo de sufrir una ruptura arterial) e íleo paralítico, con la consiguiente necesidad de colocar una sonda nasogástrica para evacuar el contenido gástrico.

Palabras clave: endarterectomía, NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson.

Abstract

An elective scheduled endarterectomy in left internal carotid artery is practiced to a patient to reduce the risk of suffering a cerebrovascular accident. Usually the post-op is good and the recovery is fast, but in this case lots of complications occur, as a maintained high blood pressure  (which can be fatal after this kind of surgery due to the risk of artery ruptura) and paralytic ileus, with the consequent need of putting in a nasogastric tube to evacuate the gastric content.

Keywords: endarterectomy, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs.

CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años ya conocido por el servicio de Cirugía Vascular por exclusión de aneurisma de aorta abdominal en 2015 mediante endoprótesis aortobiilíaca, ingresa de manera programada para realizarle una endarterectomía en carótida interna izquierda (CII) al presentar una placa ateromatosa que obstruye el 71% del lumen arterial.

Antecedentes personales

Hipertensión arterial mal controlada, diabetes mellitus no insulinodependiente, EPOC (no tratado), glaucoma en ojo derecho, aneurisma de aorta abdominal tratada con endoprótesis en 2015 – bacteriemia por infección de endoprótesis (dos episodios, el último en 2016). Exfumador desde hace 3 años. La familia del paciente refiere que presenta una mala adherencia al tratamiento.

Tratamiento farmacológico

Adiro 100mg 1 comprimido cada 24 horas, clopidogrel 75 mg 1 comprimido cada 24 horas, bisoprolol 2,5 mg 1 comprimido cada 12 horas, amlodipino 5 mg 1 comprimido cada 24 horas, furosemida 40 mg 1 comprimido cada 24 horas, repaglinida 1 mg 1 comprimido cada 12 horas, colirio timolol 5mgr/ml 1 gota en ojo derecho cada 12 horas.

Pruebas diagnósticas y complementarias

Ultrasonido Doppler en la detección de la enfermedad de estenosis de la arteria CII, repetido unos días antes de ingresar de manera programada en la Unidad de Cirugía Vascular.

Al ingreso se toman constantes:

  • Tensión arterial: 175/85
  • Sat O2: 92-93%
  • Frecuencia cardíaca: 78 pulsaciones por minuto,

y se realiza analítica sanguínea completa (bioquímica, hemograma y coagulación), pruebas cruzadas que se envían al Banco de Sangre el día anterior de la cirugía, electrocardiograma y Rx de tórax.

Desarrollo del caso clínico

Al día siguiente del ingreso se realiza la EDA de CII, sin incidencias, e ingresa durante 24 horas en la Unidad de Reanimación (REA) para observación y monitorización como exige el protocolo del hospital.

Se da de alta a las 24 horas con constantes estables, consciente y orientado, herida quirúrgica con buen aspecto, algo inflamada pero dentro de los límites de normalidad, no presenta dolor, pero ha sufrido un episodio de emesis durante el traslado entre REA y planta.

Portador de vía central de acceso periférico en miembro superior derecho y vía periférica calibre 20G en mano derecha. Aún no ha iniciado tolerancia a líquidos debido a malestar epigástrico, acompañado de náuseas aisladas, y malestar generalizado.

Al poco tiempo de llegar a planta vuelve a tener otro episodio de emesis de gran cantidad y aspecto bilioso, en la toma de constantes la tensión arterial aumenta hasta 210/100 y la saturación de oxígeno, llevando gafas nasales a dos litros por minuto, baja a 84%, se contacta con médico de guardia de Cirugía Vascular y de Medicina Interna.

Abordaje terapéutico:

  • Administración de un bolo IV directo de Urapidilo 25 mg en 25 segundos, e inicio de perfusión continua intravenosa de Urapidilo 250 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% para disminuir la hipertensión arterial dado el riesgo de reestenosis carotídea, a razón de 15 ml/h (7,5 mg/h), aumentando de 5 en 5 ml/h hasta un máximo de 60 ml/h (30 mg/h).
  • Colocación de mascarilla de alto flujo de oxígeno, tipo Oxyplus, entre 8-10 litros por minuto para recuperar la saturación de oxígeno en sangre.
  • Colocación de sonda nasogástrica primero a bolsa y después en aspiración suave, por sospecha de íleo paralítico, confirmado tras realización de TAC abdominal. Se mantiene el tratamiento conservador.
  • Colocación de sonda vesical para controlar balance de administración y eliminación de fluidos.
  • Toma de constantes cada hora y vigilar estado neurológico.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación

EPOC ya conocido, Sat O2 basal de 93% en su domicilio pero ahora precisa mascarilla tipo Oxyplus a 4 litros por minuto para conseguir una Sat O2 de 96%.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

En dieta absoluta hasta resolución de íleo paralítico. Se valorará inicio de Nutrición Parenteral si no se resuelve. Portador de sonda nasogástrica para evacuación del contenido gástrico.

  1. Necesidad de eliminación

Portador de sonda vesical Foley 16 CH para control de diruresis y balance.

Continente de producción de heces.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Habitualmente independiente. Durante el ingreso se mantiene en reposo absoluto hasta resolución del cuadro actual, con ayuda para cambios posturales por desconocimiento y miedo de hacerlo solo.

  1. Necesidad de descanso y sueño

Habitualmente sin incidencias. Durante el ingreso le cuesta dormir, se siente ansioso al verse en esta situación con nuevas complicaciones, sentimiento de incertidumbre sobre su salud, además de la necesidad de controlar sus constantes cada hora con lo cual no consigue lograr un adecuado descanso.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Habitualmente independiente. Durante el ingreso usa la bata proporcionada por el hospital.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Sin alteración observada antes y durante el ingreso.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal

Habitualmente independiente. Durante el ingreso precisa ayuda parcial para el aseo.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros

Sin alteración observada al ingreso. Durante la estancia y por las complicaciones que han surgido no se siente seguro, siente que no controla su situación actual.

  1. Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones

Debido a la presencia de la sonda nasogástrica junto con la mascarilla de oxígeno se ve incapaz de comunicarse con efectividad.

  1. Necesidad de actuar de acuerdo a las propias creencias

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado

Sin alteración observada al ingreso.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos

Vive habitualmente con su mujer, tiene dos hijas y una nieta a las que ve con regularidad y un grupo de amigos del barrio con los que suele quedar de vez en cuando a tomar unas cervezas.

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal

Sin alteración observada al ingreso. Durante su estancia en el hospital al verse tan desvalido y ver el miedo y sufrimiento en su familia también comienza a mostrar más interés en el proceso de su enfermedad y en aprender estrategias y cambios en el estilo de vida para evitar volver a sufrir otro cuadro semejante.

DIAGNÓSTICOS NANDA

(00300) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de ventilación-perfusión, cambios de la membrana alveolar-capilar m/p taquicardia, hipoxemia, diaforesis, agitación, frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales

Resultados NOC.

(402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso

(403) Estado respiratorio: ventilación

Intervenciones NIC.

(3320). Oxigenoterapia

Actividades:

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
  • Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema humidificado.
  • Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
  • Asegurar la recolocación de la máscara cada vez que se extrae el dispositivo.
  • Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
  • Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.