(3350) Monitorización respiratoria
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
- Controlar el esquema de respiraci´ñon: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos.
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
(00039) Riesgo de aspiración r/c presencia de tubo gastrointestinal, disminución de la motilidad gastrointestinal, retraso en el vaciado gástrico
Resultados NOC.
(1918) Control de la aspiración
Intervenciones NIC.
(3200) Precauciones para evitar la aspiración
Actividades:
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Controlar el estado pulmonar.
- Mantener las vías aéreas permeables.
- Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
- Mantener equipo de aspiración disponible.
- Comprobar colocación de la sonda nasogástrica.
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c EPOC, mucosidad excesiva m/p dificultad para vocalizar, agitación, ojos muy abiertos
Resultados NOC.
(410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
Intervenciones NIC.
(3140). Manejo de las vías aéreas
Actividades:
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Administrar broncodilatadores, si procede.
- Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
- Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
- Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
(00134) Náuseas r/c distensión gástrica debido a retraso en el vaciado gástrico, obstrucción intestinal pilórica m/p sensación nauseosa, aumento de la salivación
Resultados NOC.
(602) Hidratación
(01008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
Intervenciones NIC.
(2080). Manejo de líquidos/electrolitos
Actividades:
- Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales.
- Administrar líquidos.
- Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa adecuado.
- Monitorizar el estado hemodinámico.
- Vigilar los signos vitales.
- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
- Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrolitos (administración de antipiréticos).
- Observar si existe pérdida de líquidos (vómitos, transpiración, taquipnea).
(1570) Manejo del vómito
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Mantener las vías aéreas abiertas.
- Proporcionar alivio (p.ej. toallas frías en la frente, lavar la cara…)
- Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.
(00023) Retención urinaria r/c alta presión uretral causada por debilidad el detrusor, inhibición del arco reflejo, obstrucción m/p ausencia de diuresis
Resultados NOC.
(503) Eliminación urinaria
Intervenciones NIC.
(580) Sondaje vesical
Actividades:
- Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
- Reunir el equipo adecuado para la cateterización.
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
- Controlar la ingesta y la eliminación.
(00146) Ansiedad r/c el estado de salud, el entorno, estrés m/p inquietud, agitación, distrés, desconcierto, angustia, insomnio, aumento de la tensión arterial
Resultados NOC.
(1402) Control de la ansiedad
(1300) Aceptación del estado de salud
Intervenciones NIC.
(4920) Escucha activa
Actividades:
- Establecer el propósito de la interacción.
- Mostrar interés en el paciente.
- Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
- Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
- Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
(5270) Apoyo emocional
Actividades:
- Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
(5230) Aumentar el afrontamiento
- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
- Disponer de un ambiente de aceptación
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
- Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
BIBLIOGRAFIA
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018