Plan de cuidados de enfermería a paciente con traqueotomía percutánea

Plan de cuidados de enfermería a paciente con traqueotomía percutánea

Autor principal: María Pascual Gracia

Vol. XV; nº 11; 546

Nursing care plan for a patient with percutaneous tracheostomy

Fecha de recepción: 22/04/2020

Fecha de aceptación: 25/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 546

AUTORES

María Pascual Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Alba Calavia Recio. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Cristina Asia Cosío. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Laura Pérez Herrer. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Sonia Benaiges Blanch. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 63 años que ingresa en la planta de Otorrinolaringología tras haberle realizado una traqueostomía percutánea.

El paciente es autónomo para la mayoría de las actividades básicas de la vida diaria. Tiene escasos conocimientos acerca del cuidado de la ostomía, por lo que el personal de enfermería deberá investigar además del nivel cognitivo del paciente, la capacidad que tiene para la realización de los cuidados de su ostomía. Es un difícil proceso del cual se debe hacer autónomo al paciente, haciendo participe también a la familia.

El paciente presenta vergüenza por su condición física, el personal de enfermería debe apoyar al paciente con técnicas de escucha activa y empatizando con él.

Se realiza una valoración inicial tanto de datos personales como clínicos y se organizan los mismos según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Por último se realizará una formulación de diagnósticos enfermeros según el modelo NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, conocimientos, cirugía, imagen corporal.

ABSTRACT

63 year old patient admitted to the otorhinolaryngology service after performing a percutaneous tracheostomy.

The patient is autonomous for most activities of daily life. He has Little knowledge about ostomy care, so nursing staff should investigate his cognitive level and also the ability to carry out care about his ostomy. It is a difficult process which the patient must be made autonomous, also involving his family.

He is ashamed of this physical condition, so the nursing staff must support the patient with empathy and actively listening.

Nursing staff conduct inicial assessment of personal and clinical data and its will be organized according to Virginia Henderson’s 14 needs model. Finally, a formulation of nursing diagnoses will be carried out according de NANDA-NIC-NOC model.

KEYWORDS

NANDA, NIC, NOC, knowledge, surgery, body image.

RECOGIDA DE DATOS:

Paciente varón de 63 años que ingresa en planta de Otorrinolaringología, con diagnóstico de cáncer de laringe, tras realización de faringectomía con traqueotomía, programada hace 10 días, procedente de UCI.

A su llegada a planta, se muestra consciente y orientado en tiempo y espacio y no presenta dolor. Está acompañado por su hermano y su hija.

Una vez en su habitación, se recogen los siguientes datos. El paciente es independiente para casi todas las actividades básicas de la vida diaria.

Dice que nunca ha tenido problemas para respirar, pero ha fumado durante toda su vida en torno a un paquete de tabaco.

Es diabético tipo II desde hace 17 años, con tratamiento de Metformina y controles en su centro de salud. En cuanto a la dieta, dice que come de todo, sobre todo verdura (puré).

En cuanto a la deglución, presenta deterioro grave, pues justo antes de la intervención quirúrgica no podía tragar bien, solo tomaba dieta túrmix y el agua con espesante.

Mantiene buen hábito miccional, pero presenta diarreas desde hace 3 semanas, con heces de aspecto blando y con aumento de la frecuencia.

Comenta que le cuesta caminar, y se ayuda de un bastón desde hace dos años. “Salgo todos los días a dar una vuelta a la manzana, y si me canso me siento en un banco”, comenta. Refiere sueño reparador y levantarse descansado por las mañanas.

No presenta ningún impedimento para vestirse y arreglarse, reconoce ser algo friolero pero “siempre llevo un jersey por si acaso”. Desde hace un tiempo, relacionado con su deterioro en la movilidad le ayuda su hija que vive con él para el baño, pues no llega a algunas zonas como la espalda.

En el momento, emite una voz suave pues está reciente la operación, pero se le ha entregado una pizarra y escribe ahí para comunicarse.

Al preguntarle por creencias y prácticas espirituales, me dice que es muy religioso e intenta ir todos los domingos a misa. “si no fuera por la fe que tengo, no hubiera salido de esta”.

Está jubilado desde hace 3 años, trabajaba en una fábrica.

Viudo desde hace 1 año. Comenta que su única alegría ahora mismo es su nieta, que tiene 2 años y siempre juega con ella, ahora la va a echar mucho de menos.

Se muestra preocupado por la operación, dice no tener mucha idea de lo que le han hecho y que no sabía cómo se iba a arreglar ahora.

Datos personales

Nombre y apellidos: F.P.J.
Sexo: Hombre
Fecha de nacimiento: 30/1/1957
Estado civil: Viudo
Acompañantes: Hermano e hija.

Datos clínicos:

Alergias/intolerancias: NO CONOCIDAS
Hábitos tóxicos: ex fumador de 20 cigarrillos/día
Antecedentes familiares: padre cáncer de pulmón, madre hipertensión arterial (HTA) y diabética (DMII).
Antecedentes personales: HTA, DM II, cáncer de faringe.
Antecedentes quirúrgicos: fractura de tibia y peroné en 2010, colecistectomía en 2012.

Valoración física inicial:

Constantes vitales:
Tensión arterial: 135/70 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 74 lpm.
Temperatura axilar: 36ºC
Saturación de oxígeno: 95% con cánulas nasales a 4 litros/minuto.
Exploración física:
Talla: 170 cm
Peso: 64 kg
Portador de cánula traqueotomía tamaño 5, buen estado piel perilesional, con puntos de sutura a los lados del estoma.

Medicación habitual:

Enalapril 20 mg 1-0-0
Dianben 850 mg 1-0-1
Lorazepam 1mg 0-0-1
Omeprazol 20 mg 1-0-0

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN SEGÚN PATRÓN 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

Necesidad de respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia (MI): Presenta buena saturación periférica de oxígeno.
Manifestaciones de dependencia (MD): portador de cánulas nasales.
Datos a considerar (DC): Ex fumador de 20 cigarrillos al día.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

MI: come de todo (triturado),
MD: Tiene dificultad para tragar por su estado actual.
DC: diabético tipo II desde hace 17 años.

Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:

MI: Buen hábito miccional.
MD: presenta diarreas desde hace 3 semanas.
DC: No se observan.

Necesidad de moverse y adoptar posturas adecuadas:

MI: Actualmente encamado, moviliza todas las extremidades.
MD: Anda con bastón cuando sale de casa.
DC: No se observan.

Necesidad de descansar:

MI: Duerme bien.
MD: toma a veces un orfidal para dormir mejor.
DC: No se observan.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

MI: Se viste el solo.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Necesidad de mantener temperatura corporal:

MI: afebril.
MD: No se observan.
DC: Dice que es friolero.

Necesidad de higiene e integridad de mucosas y piel:

MI: hidratación e higiene general.
MD: Le ayuda a lavarse zonas de difícil acceso su hija.
DC: Estoma buen estado, enrojecido. Puntos de sutura a ambos lados. Buena

Necesidad de evitar peligros:

MI: Por miedo a caerse anda con bastón. Comenta la hija que cambiaron bañera por ducha. Toma su medicación y la conoce.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Necesidad de comunicación:

MI: Tiene una pizarra y escribe ahí lo que quiere comunicar.
MD: tono bajo, agudo.
DC: presenta traqueostomía.

Necesidad de vivir de acuerdo a sus principios y valores:

MI: Es católico practicante, va todos los domingos a misa.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

MI: Ahora cuida de su nieta.
MD: No se observan.
DC: jubilado, trabajaba en una fábrica.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

MI: Casi todos los días sale a pasear a la calle.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Necesidad de aprendizaje y satisfacción:

MI: El paciente es consciente de su situación y muestra interés en conocer los cuidados de la traqueostomía.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS NANDA

(00118) Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía: traqueostomía m/p propio desconcierto del paciente.
(00126) Conocimientos deficientes r/c no ha recibido nunca información m/p manifestación verbal del paciente.
(00004) Riesgo de infección m/p herida quirúrgica.

(00118) Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía: traqueostomía m/p propio desconcierto del paciente: Nombra una situación en que la persona sufre una confusión en la percepción de su yo físico.

NOC (1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida: Consiste en la adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.

Establecimiento de objetivos realistas.
Expresiones de optimismo sobre el presente.
Identificación de múltiples estrategias de superación.
Expresiones de apoyo social adecuado.
Participación en aficiones recreativas.

NOC (1200) Imagen corporal: es la percepción positiva de la imagen y de las funciones corporales.

Imagen interna de si mismo.
Descripción de la parte corporal afectada.
Voluntad para tocar la parte corporal afectada.
Satisfacción con el aspecto corporal.
Voluntad para utilizar estrategias que mejoren el aspecto y la función.

NIC (5270) Apoyo emocional: Se proporcionará seguridad, aceptación y animo en los momentos de tensión.

Actividades:
Se comentará con el paciente su experiencia emocional
Ayudaremos al paciente a reconocer sentimientos como la ansiedad o la tristeza.
Hablar sobre las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
El profesional de enfermería apoyará su negación, ira…
No se exigirá demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté nervioso.
Se favorecerá la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

NIC (5820) Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:
Explicar todos los procedimientos que se la vayan a realizar.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Escuchar con atención.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

(00126) Conocimientos deficientes r/c no ha recibido nunca información m/p manifestación verbal del paciente: Nombra una situación en que la persona carece de información cognitiva suficiente o fidedigna sobre un tema específico relacionado con la salud.

NOC (1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad: Grado de comprensión trasmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta.

Proceso de la enfermedad, efectos, de riesgo, signos y síntomas de la enfermedad
Curso habitual de la enfermedad, complicaciones y precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad

NIC (5606): Enseñanza: individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente.

Actividades:
Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades o incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
Instruir al paciente, cuando corresponda.
Corregir las malas interpretaciones, si procede.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
Incluir a la familia/ser querido, si es posible.

(00004) Riesgo de infección m/p herida quirúrgica: Nombra una situación en la que la persona corre un riesgo mayor de lo habitual de ser invadida por microorganismos patógenos.

NOC (1908) Detección del riesgo: acciones para identificar las amenazas para la salud personal.

Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
Identifica los posibles riesgos para la salud.
Realiza autoevaluaciones en los descansos recomendados,

NIC (6550) Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente frente a las infecciones.
Mantener las normas de asepsia y fomentar la respiración y tos profunda.

NIC (6540) Control de las infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados.
Precauciones universales.
Usar guantes.
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.

EJECUCIÓN

Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo participe al propio paciente así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en su domicilio.

Todas estas actividades se realizaran en el hospital y se registrarán en la historia clínica del paciente.

EVALUACIÓN

Se establecerán unos objetivos para la consecución de este plan de cuidados, en diez días desde su ingreso el paciente conocerá el proceso de su enfermedad, los cuidados y explicará el mismo como se realizan los distintos procedimientos.

BIBLIOGRAFIA:

Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: ElSevier; 2015.
Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.
Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.