Plan de cuidados de enfermería a un paciente con RTU por tumor vesical

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con RTU por tumor vesical

Autora principal: Rebeca De Torres Martínez

Vol. XVI; nº 24; 1118

Nursing care plan for a patient with TUR for vesical tumor

Fecha de recepción: 17/11/2021

Fecha de aceptación: 22/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1118

Autoras:

-Rebeca De Torres Martínez. Diplomada Universitaria en Enfermería, Universidad Rovira i Virgili , Tortosa. Graduada en enfermería Universidad europea de Madrid. Master universitario en urgencias, emergencias y críticos, universidad europea de Madrid. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

-Laura Reinado Lansac, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en Alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la edad adulta para enfermería. Experto en nefrología y alteraciones renales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

–Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

–Cristina Domingo Rúa. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte Sanitario. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

–Elisa Pilar Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud en la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

–Leticia Azabal Martín. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la salud de la universidad de Zaragoza. Master universitario Gerontología Social. Unidad de Cirugía Vascular, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente de 62 años HTA y con DM2 que ingresa por urgencias de nuestro hospital por “hematuria” y “disuria”. Se le realiza A/S, básico de orina, urocultivo y ecografía abdominal. No presenta dolor a la palpación. Tras varias pruebas diagnósticas, se evidencia que el paciente tiene un tumor vesical. Se le ingresa en la unidad de urología para estudio de la enfermedad

Tras realizarle un estudio, se decide que hay que hacer una intervención quirúrgica por RTU (resección transuretral)

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, tumor vesical, RTU

ABSTRAC

62-year-old patient with hypertension and DM2 who was admitted to the emergency department of our hospital due to “hematuria” and “dysuria”. A / S, basic urine, urine culture and abdominal ultrasound were performed. There is no pain on palpation. After several diagnostic tests, it is evident that the patient has a bladder tumor. He is admitted to the urology unit to study the disease

After conducting a study, it is decided that a surgical intervention must be performed by TUR (transurethral resection)

Keywords: NANDA, CIN, NOC, bladder tumor, TUR

ENFERMEDAD ACTUAL Y DIAGNÓSTICO MÉDICO

Hombre de 62 años que acude a urgencias por hematuria y disuria. El paciente nos dice que lleva 1 semana con la hematuria. Con antecedentes de HTA y DM2, no presenta dolor abdominal en la palpación. Se le realiza ecografía abdominal, analítica de sangre y orina con marcadores tumorales, urocultivo.

Sin alergias medicamentosas conocidas

Medicación actual: Losartan 50mg 1-0-0 y Metformina 850 mg 0-1-0

Se toman constantes TA :135/70mmHg, FC 95´x Sat02 98% Tº 36.5 glicemia capilar de 101mg/dl

Con la ecografía abdominal y los marcadores tumorales altos de la analítica se confirma el Dx de: Tumor vesical y anemia ferropénica. Para ello se necesita hacer una intervención quirúrgica de RTU (resección transuretral) para hacer una biopsia y confirmar el diagnóstico.

RTU: resección transuretral de los tumores de la vejiga, la intervención se realiza a través de la uretra con el resectoscopio (el instrumento que se utiliza para hacer esta operación) y se utiliza anestesia raquídea.

Directamente se va a quirófano para realizar la RTU , se le realiza preoperatoria con EKG Y RX tórax.

Fisiopatología

Cualquier cáncer se origina por un crecimiento anómalo de células del cuerpo. El Tumor vesical se origina en la vejiga, crecen células de manera descontrolada. El hecho de que crezcan sin control e invadan otros tejidos es lo que hace una célula sea cancerosa.

La detención temprana de este cáncer hace que la enfermedad se pueda tratar con éxito.

Se detecta con varias pruebas, una de ellas es el análisis de orina con marcadores tumorales, si esta el antígeno asociado a tumor de vejiga el BTA tendríamos un tumor. La hematuria es por lo que acude nuestro paciente a urgencias, ha sido el principal signo que ha indicado hacer una analítica de orina.

Factores de riesgo:

Tabaquismo: es el más importante La probabilidad de que los fumadores padezcan cáncer de vejiga es al menos el triple de la que tienen los no fumadores El tabaco suelta unos productos químicos que se concentran en la orina y pueden dañar a las células que recubren el interior de la vejiga, lo que aumenta la probabilidad de cáncer.
Lugar de trabajo: personas que trabajan con productos químicos nocivos para el organismo por ejemplo aquellas que se dedican a la industria de gomas, cuero, textiles y productos para pinturas.
Raza y origen étnico: las personas de raza blanca son doblemente más propensa que las de raza negra para desarrollar cáncer.
Edad: el riesgo de padecer un tumor vesical aumenta con la edad. Los adultos de más de 55 años son más propensos.
Antecedentes personales o familiares de este tumor
Defectos congénitos de la vejiga

El tratamiento se basa en la cirugía con quimioterapia y radioterapia dependiendo de cómo este de avanzado el cáncer, se usa un solo tratamiento o se combinan.

A su llegada de quirófano lo recibimos en la unidad de urología viene con 2 vías periféricas, una con fluidoterapia y otra heparinizada

(S.glucosalino 500c/8h ). Una SV de 3 luces con sueros lavadores rápidos y continuos, diuresis es sonrosada

Por la hematuria el paciente presenta una hemoglobina de 8mg/dl y hay que transfundir dos concentrados de hematíes

MEDICACIÓN ACTUAL/ TRATAMIENTO

Glucosalino 500 cc c/8h IV (hasta iniciar tolerancia)
Clexane 40 mg sbc c/24h
Augmentine 1gr c/8h IV
Paracetamol 1gr c/8h SI DOLOR IV
Nolotil 2gr c/8h SI MAS DOLOR IV
Losartan 50mg VO DE
Control de glucemia capilar DE-CO-CE, si precisa corregir con IR.
Sueros lavadores continuos y rápidos hasta que la orina sea clara

Valoración de las necesidades:

Necesidad de respirar:

El paciente dice que no tiene muchos problemas para satisfacer esta necesidad. Suele tener tos seca sin esputos, por picor de garganta. No fuma ni tiene disnea.

En el momento de la valoración presenta una respiración eupneica de profundidad y ritmo normal. No presenta ni tos ni expectoraciones, la propia frecuencia respiratoria es de 21 resp/mint. La saturación de oxígeno es de 98% sin llevar ningún dispositivo de oxigenoterapia. La piel y las mucosas tienen una coloración y aspecto normal.

Necesidad de nutrición.

El señor dice que en casa hace una dieta normal, equilibrada y come de toda clase de alimentos aunque tiene un control de los hidratos ya que es diabético. (IMC 24 normopeso) También cocina sin sal por la hipertensión que padece. No lleva prótesis dentaria ni le faltan piezas dentales. No manifiesta ningún problema para deglutir ni para masticar. En cuanto a la ingesta hídrica él dice que toma de 1-2 litros diarios de agua.

En el momento de la valoración el paciente está con dieta absoluta por la intervención quirúrgica. En 6h podrá empezar a tolerar agua y después le pondremos una dieta hiposódica

Necesidad de eliminación

El paciente lleva un ritmo deposicional normal, no padece de estreñimiento. En cuanto al sudor, el suda lo normal.

La eliminación urinaria, en cuanto a frecuencia y color es normal aunque se complicó cuando apareció la hematuria por lo que vino al hospital.

En el momento de la valoración el paciente lleva una sonda vesical de 3 vías con lavados continuos, orina de color sonrosada, seguirá con lavados a un ritmo rápido hasta que salga una orina clara.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

El paciente no presenta ayuda para moverse. La función motora de las extremidades es normal.

En el momento de la valoración, el paciente está encamado en reposo absoluto debido a la intervención quirúrgica. Lleva la profilaxis tromboembólica pautada (clexane 40mg).

Necesidad de reposo y sueño

El paciente en casa no tiene problemas para dormir, suele descansar unas 8 horas y no hace siesta. En casa él no toma ninguna medicación para favorecer el descanso. Actualmente si que precisara una benzodiazepina como el loracepam para poder relajarse y descansar ya que esta nervioso por la nueva situación

Necesidad de vestirse y desvestirse

El paciente en casa se viste y se desviste solo sin ayudas.

En el hospital él necesita ayuda para satisfacer esta necesidad ya que lleva aparatos restrictivos (sonda vesical, lavados continuos, vía periférica con sueros y medicación) que le dificultan.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Este señor manifiesta que es más caluroso que friolero.

En la valoración está bien de temperatura no tiene frío ni calor aunque está tapado con la sábana. La temperatura axilar es 36.2ºC

Necesidad de higiene y protección de la piel

El paciente manifiesta que en casa se ducha todos los días, presenta una piel normal, rosada, con un aspecto limpio y cuidado y la temperatura es normal. Las uñas, el cabello y la boca tienen un aspecto saludable. En el hospital necesitara una ayuda parcial para cubrir esta necesidad.

Necesidad de evitar peligros

El paciente no presenta alergias conocidas, no tiene vértigo y se hace las revisiones médicas adecuadas. Está vacunado adecuadamente. El paciente lleva gafas pero con ellas ve bien. Se le hace una retinografía anual por ser diabético. No tiene dolor en el momento de la valoración.

Como transfundimos 2 concentrados de hematíes, primero realizamos la comprobación del grupo sanguíneo del paciente con los protocolos hospitalarios necesarios para que la transfusión sea con total seguridad.

Necesidad de comunicación

Este señor lleva gafas pero el resto de sentidos están en buenas condiciones, la expresión verbal es clara, lógica y coherente. Tiene un carácter abierto y su idioma habitual es el castellano.

En la valoración este paciente está acompañado por su mujer, con ella pasa todo el día y es con quien desarrolla esta necesidad.

Necesidad de vivir según las creencias y valores

El paciente no tiene ninguna creencia religiosa. Para él lo más importante es su familia.

En la valoración esta necesidad no la muestra.

Necesidad de trabajar y realizarse

El señor está jubilado. Antes trabajaba en hostelería. Ahora está en casa con su mujer y le ayuda en las tareas de la casa.

Necesidad de participar en actividades recreativas

El paciente manifiesta que le gusta ir al bar con los amigos y jugar a las cartas

Necesidad de aprendizaje

El paciente sabe leer y escribir perfectamente. Él tiene conocimientos necesarios sobre sus patologías y ahora se interesa por la nueva descubierta.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC NOC

(00108) Déficit parcial de autocuidado: baño/higiene relacionado con la inmovilidad secundaria a la intervención quirúrgica, manifestado por la dificultad parcial para realizar la higiene y por la presencia de elementos restrictivos.

NOC

Cuidados personales AVD.
Cuidados personales: baño.
Cuidados personales: higiene.

NIC

Ayuda con los autocuidados: baño/higiene 1805

Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Actividades:

Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos (SV)

NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• Control del riesgo.
• Hidratación.

NIC

Prevención de las UPPS.
Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de úlceras de presión, según protocolo del centro.
Documentar cualquier incidencia anterior de formación de úlceras por presión.
Documentar el peso y los cambios de peso.
Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de rotura de la piel, si procede

(00206) Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios de la cirugía

NOC

Mantenimiento de la integridad tisular.
Control del riesgo.
Conocimiento.
Autocuidado.

NIC

Prevención de hemorragia 4010

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes

con riesgo de sufrirlas.

Actividades:

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
Realizar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), fibrinógeno, degradación de fibrina/productos de separación y recuento de plaquetas, si procede.
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea.
Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.
Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia.
Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
Utilizar máquina de afeitar eléctrica, en lugar de hoja de afeitar.
Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia.
Coordinar la sincronización de los procedimientos invasivos con las transfusiones de plaquetas o plasma fresco congelado, si procede.
Evitar la inserción de objetos en un orificio que sangre.
Ordenar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes.
Utilizar colchones terapéuticos para minimizar el trauma de la piel.
Evitar estreñimientos (fomentar la ingesta de líquidos y laxantes), si procede

Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio

y de temperatura corporal par a determina r y prevenir complicaciones.

Actividades:

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Controlar periódicamente la pulsioximetría.
Observa r si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y periférica.
Observar si hay relleno capilar normal.
Observar si se presenta el trío de Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica).
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

00095 Deterioro del patrón del sueño relacionado con ansiedad por la nueva situación manifestado por referencias verbales de sensación de no haber descansado bien o no haber descansado lo suficiente

NOC

Bienestar.
Descanso.
Sueño.
Conservación de la energía.

NIC

Mejorar el sueño 1850

Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia .

Actividades:

Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/ o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM.
Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
Comenta r con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del sueño.

(000179) Riesgo de nivel del glucemia inestable relacionado con estrés de la intervención quirúrgica

NOC

Conocimiento: control de la diabetes
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Autocuidado.

NIC

Manejo de la nutrición 1100

Definición: Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

Actividades:

Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Determinar en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
Fomentar la ingesta de calorías adecuada s al tipo corporal y estilo de vida.
Fomenta r la ingesta de hierro en las comidas, si procede.
Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo s de fruta), cuando sea preciso.
Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
Realizar una selección de comidas.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.
Pesar al paciente a intervalos adecuados.

Manejo de la hipoglucemia 2130

Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

Actividades

Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la hipoglucemia.
Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo momento.
Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de emergencia adecuada.
Instruir a los seres queridos en la utilización y administración de glucagón, si resulta oportuno.
Instruir de las interacciones de la dieta, insulina / agentes orales y ejercicio.
Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.

Manejo de la hiperglucemia 2120

Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina.
Comprobar los niveles de gases en sangre arterial, electrolitos y betahidroxibutirato, según disponibilidad.
Vigilar presión sanguínea ortostática y pulso, si está indicado.
Administrar insulina según prescripción.
Potenciar la ingesta oral de líquidos.
Realizar balance hídrico (incluyendo ingesta y eliminación), si procede.
Mantener la vía IV, si lo requiere el caso.
Administrar líquidos IV, si es preciso.
Administrar potasio según prescripción.
Instruir al paciente y seres queridos en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre.
Instruir sobre la prueba de cuerpos cetónicos en orina.
Instruir sobre las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos cetónicos en orina.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA International 2010. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2009-2011. Madrid: Elsevier.
Moorhead, S.; Jognson, M.; Maas, M.L.; Swanson, E.; editoras. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 4ed. Madrid: Elsevier, 2009.
Bulechek, G.M.; Butcher, H.K.; McCloskey-Dochterman, J.; editoras. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 5ed. Madrid: Elsevier, 2009.
American cáncer society.2013 Disponible en: http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdevejiga/guiadetallada/cancer-de-vejiga-after-follow-up