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Depresión del nivel de consciencia por hemorragia intracerebral aguda. Plan de cuidados enfermero. Reporte de un caso clínico

Depresión del nivel de consciencia por hemorragia intracerebral aguda. Plan de cuidados enfermero. Reporte de un caso clínico

Autora principal: Fátima Alcaraz López

Vol. XVI; nº 24; 1117

Depressed level of consciousness due to acute intracranial hemorrhage. Nursing care plan. Report of clincal case

Fecha de recepción: 17/11/2021

Fecha de aceptación: 22/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 24; 1117

Autores

Fátima Alcaraz López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Iris Martín Peña. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza (España).

Isabel Alejo Borroy. Diplomada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Jorge Mateos Paricio. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Raquel Delgado Diéguez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

RESUMEN

Paciente de sexo femenino y quince años de edad ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por depresión del nivel de consciencia debido a hemorragia intracraneal relacionada con malformación arterio-venosa (MAV) congénita. Se realiza intervención quirúrgica para evacuación de hemorragia y resección de la malformación. En el proceso de valoración se analizan los once patrones funcionales siguiendo el criterio de Marjory Gordon. Tras la intervención, la paciente es trasladada de nuevo al servicio de UCI donde el equipo enfermero establece un plan de cuidados en el cual se proponen objetivos mediante nomenclatura NOC que posteriormente son evaluados. Además se describen intervenciones mediante nomenclatura NIC y actividades enfermeras para adaptar y mantener la estabilidad de la paciente. Los diagnósticos NANDA más relevantes que se han establecido han sido: “Patrón respiratorio ineficaz”, “Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal”, “Deterioro de la movilidad física”, “Riesgo de sangrado” y “Riesgo de infección”.

Palabras clave: nivel de consciencia, hemorragia intracraneal, cuidados críticos, enfermería.

ABSTRACT

A 15 yeras old female patiente was admitted to the Intensive Care Unit due to a depressed level of consciousness due to intracranial hemorrhage related to congenital arteriovenous malformation (AVM). Surgical intervention is performed to evacuate the hemorrhage and resect the malformation. In the assessment process, the eleven functional patterns are analyzed following the criteria of Marjory Gordon. After the intervention, the patient is transferred back to the critical care service, where the nursing team establishes a care plan in which objectives are proposed by means of nomenclature NOC that are subsequently evaluated. In addition, interventions are described through nomenclature and nursing activities to adapt and maintain the stability of the patient. The most relevant NANDA diagnoses that have been established have been: «Ineffective respiratory pattern», «Decreased intracranial adaptive capacity», «Impaired physical mobility», «Risk of bleending,» and “ Risk of infection «.

Keywords: level of consciousness, intracranial hemorrhage, critical care, nursing.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El paciente neurocrítico es aquel paciente que se encuentra neurológicamente inestable debido a una lesión en el sistema nervioso central y/o periférico, con alto riesgo de descompensación fisiológica; debido a un traumatismo craneoencefálico (TCE), una hemorragia intracraneal (HIC) y/o accidente cerebrovascular (ACV), requiriendo por tanto cuidados específicos, como los comprendidos en la unidad de cuidados críticos. Un accidente cerebrovascular puede incluir términos como ictus, infarto cerebral o derrame cerebral. Se trata de una lesión neurológica aguda provocada por la obstrucción de un vaso que irriga el cerebro o la rotura de este, distinguiéndose entre hemorrágico o isquémico 1.

El ACV hemorrágico es producido por la extravasación de sangre fuera de un vaso intracraneal debido a la rotura de dicho vaso sanguíneo, pudiendo invadir el área subaracnoidea, subdural, epidural o intracerebral (lobular, profunda, cerebelosa, tronco cerebral o intraventricular). Puede producirse bien de forma espontánea debido a alguna malformación congénita o aneurisma cerebral, o bien debido a un traumatismo craneoencefálico 1, 2.

La hemorragia intracerebral constituye entre el 10% y 20% de todos los ACV asociada a comorbilidad y mortalidad significativas. Las hemorragias producidas por MAV afectan en su mayoría a pacientes jóvenes por lo que como resultado estos tienen menos comorbilidades médicas y las complicaciones tienden a ser menores. Se cree que los hematomas que surgen de la rotura de una MAV en su mayoría quedan localizados en la zona parenquimatosa cerebral de la malformación explicándose así mejores resultados en estos casos 2.

En el caso presentado distinguimos una ACV producido por una hemorragia intracraneal debida a malformación arterio-venosa (MAV) de localización intracerebral en vermis cerebeloso.

Como equipo enfermero es de vital importancia en nuestra actuación inicial reconocer las manifestaciones clínicas presentadas en una HIC 1. Entre los signos iniciales encontramos:

  • Alteración del nivel de consciencia, siendo este el signo más Podemos observar agitación, desorientación o letargo.
  • Cefalea o dolor continuo y Aumenta con tos, esfuerzos y movimientos de cabeza.
  • Alteraciones pupilares: midriasis o alteración de la reacción a la luz.
  • Paresia o parálisis de músculos oculares.
  • Vómitos en escopeta no precedidos de náuseas.

Ante un paciente con HIC debemos de tener en cuenta cuidados como la detección precoz del aumento de presión intracraneal (PIC) mediante monitorización por catéter, así como la prevención de complicaciones en base a este; obstrucción, retirada accidental, infección, etc. Debemos reducir o evitar la hipoxia cerebral, vigilar constantes vitales, patrones respiratorios, nivel de consciencia y signos neurológicos de alerta 3.

En cuanto a lo referido a la monitorización de PIC es necesario controlar en todo momento el valor para analizar el estado cerebral, así como también es necesario evitar factores que puedan provocar un aumento de este valor, tales como; desadaptación del respirador, posición inadecuada del paciente, fiebre, elevación de la tensión arterial, etc. Otra práctica enfermera importante en cuanto al cuidado de estos pacientes es el control de los diferentes drenajes cerebrales que puedan portar. Cabe resaltar que ante la manipulación del catéter debemos controlar la respuesta del paciente, realizar curas en la zona de incisión y también de la medición, manteniendo la asepsia en todo momento 3.

Los pacientes que ingresan en la unidad neurocrítica se encuentran inestables hemodinámicamente por lo que son atendidos en una sala propuesta para ello, donde el equipo sanitario se reúne para tratar al paciente que va a ingresar. Al ingreso de un paciente neurocrítico se iniciarán una serie de monitorizaciones que son necesarias para vigilar y controlar el estado del paciente en todo momento. Esto se conoce como monitorización hemodinámica, y se compone de: electrocardiográfica, presión arterial (PANI, PAI), frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria. Debido a la situación de inestabilidad en la que se encuentran estos pacientes, la capacidad respiratoria se ve altamente comprometida por lo que se ve necesario conectar al paciente a un respirador artificial, realizado previamente la maniobra de intubación por los profesionales responsables de dicha tarea 1.

En cuanto al cuidado de pacientes críticos existen una serie de medidas que son generales para todos ellos y que son responsabilidad del equipo de enfermería, como puede ser, la prevención de úlceras por presión (UPP) con un adecuado colchón antiescaras y cambios posturales en los que se trabaja la hidratación de la piel con ácidos grasos hiperoxigenados junto con protección de talones, evaluando y registrando mediante Escala de Braden; la realización de un aseo general del paciente, junto con aseo bucal con clorhexidina diluida, higiene de cara y ojos; realizar las cura de vías venosas cada 48 horas y arteriales cada 72 horas, y siempre que sea necesario; cuidado y limpieza del tubo endotraqueal (TET), llevando a cabo de forma estéril la aspiración de secreciones respiratorias a través de TET o cánula de traqueotomía siempre que sea necesario, así como también aspiraciones bucales y subglóticas. Es importante también el control de constantes vitales, el dolor, el estado cognitivo, el nivel de sedación cuando sea necesario y el riesgo de caídas, llevando a cabo las medidas oportunas. En este ámbito hospitalario es muy importante realizar y respetar los protocolos de Bacteriemia Zero y Neumonía Zero 1.

Por último, se han de realizar actividades enfermeras con el fin de controlar; la respuesta metabólica al estrés, mantener una ventilación mecánica óptima, disminuir el dolor, la ansiedad y la agitación. Se restablece la estabilidad del paciente y se proporciona un estado de confort óptimo. En la atención y cuidado del paciente neurocrítico es necesaria la formación y especialización incluida en el cuerpo de conocimientos de enfermería, para que pueda llevarse posteriormente a la práctica, realizando así los cuidados enfermeros con la mayor profesionalidad posible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 15 años ingresa en Unidad de Cuidados Críticos (UCI) de su hospital de referencia por hemorragia cerebral espontánea. Al comenzar el día y tras realizar ejercicio, ha comenzado de forma brusca con cefalea intensa y mareo asociado a vómitos, con posterior disminución del nivel de consciencia sin llegar a perder el conocimiento ni desconectar del medio en ningún momento, así como tampoco se consta de pérdida del control de esfínteres.

A su llegada a UCI la situación empeora, el nivel de consciencia disminuye considerablemente y nuestra paciente se encuentra sedada con midazolam, intubada y con una valoración de Glasgow 3. Hemodinámicamente estable con tensión arterial (TA) de 133/75 mmHg, frecuencia cardíaca (FC): 107 lpm, frecuencia respiratoria (FR): 12 rpm, saturación de oxígeno (SatO2): 97%, pupilas isocóricas no reactivas (ICNR) y focalidad neurológica no valorable por sedación. Se realiza angio-TC cerebral para valorar posible MAV, en el cual, esta se confirma.

Junto con pruebas anteriores se detecta hemorragia intracraneal aguda en vermis cerebeloso que comunica hacia el sistema ventricular, por lo que se decide finalmente intervenir quirúrgicamente para evacuación del hematoma y resección de MAV a través de craneotomía suboccipital medial. Se coloca drenaje ventricular con salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) hemático y tras la resección de la malformación el cerebelo permanece con buen latido y relajado.

Tras la intervención quirúrgica, se mantiene bajo doble sedación para el control de PIC y se traslada de nuevo a UCI donde es ingresada en el box correspondiente. Se realiza acogida por el personal de enfermería; realización de analítica completa, toma de cultivos, monitorización de constantes, colocación adecuada del drenaje ventricular, conexión a respirador y demás tareas necesarias que contribuyen a la estabilidad y cuidado de la paciente.

Antecedentes Personales Generales

  • Sin antecedentes médicos personales y familiares de interés.
  • Situación basal: Activa/
  • No tratamientos crónicos.
  • No alergias

METODOLOGÍA

Se decide realizar una evaluación en profundidad del caso, estableciendo un plan de cuidados de Enfermería en el que se enuncian diagnósticos utilizando nomenclatura North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), describiendo fases de planificación y ejecución, proponiendo objetivos codificados mediante la Nursing Outcomes Classification (NOC) y desarrollando intervenciones y actividades codificados mediante la Nursing Interventions Classification (NIC), que nos permitan estabilizar la situación de nuestra paciente y su progreso en la unidad de cuidados críticos.

Para ello, en primer lugar se procede a realizar una valoración y un análisis de los patrones funcionales según criterio de Marjory Gordon:

1. Percepción y manejo de la salud: Patrón alterado.

Para poder valorar este primer patrón utilizamos información obtenida a través del paciente, sus familiares y su entorno, además de información procedente de los diferentes equipos de salud. En este caso nuestra paciente se encuentra con un Glasgow 3, además de una sedación profunda -4 según escala RASS, por lo que no podemos obtener información directa, pero sí a través de su familia. Buen estado general de salud a lo largo de toda su vida, se trata de una persona activa y deportista. No es fumadora ni tiene otros hábitos tóxicos. No padece enfermedades crónicas conocidas ni toma ningún tipo de medicación habitual.

2. Nutricional – Metabólico: Patrón alterado.

Paciente con normopeso, talla de 1.65 m y peso de 55 Kg, con un IMC de 20.
La paciente se encuentra sedada e intubada por lo que la ingesta de alimentos orales de forma autónoma es imposible debido a la afectación en el proceso de deglución y a su estado neurológico, pautándose nutrición enteral administrada mediante sonda nasogástrica (SNG).
Mantiene una buena hidratación y un buen aspecto de piel y mucosas. No presenta intolerancias alimentarias, ni alergias.

3. Eliminación: Patrón alterado.

Debido a su estado de sedación y a la imposibilidad de ir al baño de forma autónoma, ha sido necesaria la colocación de una sonda vesical silicona 14 CH y bolsa de diuresis con medición horaria que marca un buen gasto urinario, no oliguria ni poliuria. Además, la reducción en la movilidad al estar encamada afecta de forma directa a la motilidad intestinal y a la evacuación de gases.

4. Actividad- Ejercicio: Patrón alterado.

Buen estado cardiovascular de la paciente. Respiratoriamente, se encuentra con ventilación mecánica asistida en modo controlada, debido a valoración de Glasgow con puntuación 3. Razón por la cual no puede mantener un buen estado ventilatorio por si sola, por lo que su función respiratoria se encuentra alterada.

5. Sueño – Descanso: Patrón alterado.

Sedada con perfusión continúa de Midazolam y Propofol a 5 ml/h.

6. Cognitivo – Perceptual: Patrón alterado.

No presenta alteraciones auditivas ni visuales en su vida diaria, sin embargo, no podemos valorar estos sentidos de percepción en este momento debido a su situación. En lo que respecta al dolor valoramos mediante la escala sobre conductas indicadoras de dolor (ESCID) obteniendo una puntuación de 4 (dolor moderado). Se pauta perfusión de Fentanilo 1,2 mg a 4 ml/h.

7. Autopercepción – Autoconcepto: Patrón no valorable debido a su estado cognitivo actual.

8. Rol/relaciones: Patrón eficaz.

Núcleo familiar compuesto por ella, sus padres y su hermano. Debido a su edad, son los padres los que asumen el rol de cuidador principal. Se observa una buena estructura familiar y una adecuada relación entre todos los miembros.

9. Sexualidad-Reproducción: Patrón no valorable.

10. Adaptación -Tolerancia al estrés: Patrón probablemente alterado.

Este patrón procederá a ser valorado cuando nuestra paciente comience a evolucionar de forma neurológica. El estrés que sufren los pacientes que se encuentran conscientes en las camas de UCI puede llegar a ser bastante elevado, adquiriendo una actitud de frustración y miedo que impide la adaptación a la situación estresante.

11. Valores-creencias: Patrón no valorable.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO

Ante la valoración por patrones funcionales, se decide establecer los siguientes diagnósticos de Enfermería mediante nomenclatura NANDA, indicando objetivos propuestos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar para cumplir los indicadores de dichos objetivos. Los indicadores van a recibir una puntuación inicial de valoración que tras las intervenciones serán evaluados de nuevo y recibirán otra puntuación que va a indicar el alcance de los resultados en el proceso de evolución. Serán puntuados mediante escala Likert con puntuaciones que van del 1 al 5 que indican el grado de compromiso y gravedad. Con ello, pretendemos realizar un juicio crítico a nuestro modelo de intervención de enfermería.

DIAGNÓSTICO NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro neurológico y proceso patológico intracraneal manifestado por patrón respiratorio anormal.

NOC: 0403 Estado respiratorio: ventilación
Definición: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. Tabla 1. Indicadores de resultados para NOC 0403

Según escala Likert desde Gravemente comprometido hasta Nunca comprometido. 1* Gravemente 4* Levemente

NIC: 3120 Intubación y estabilización de la vía aérea

El nivel de consciencia (valorado por la escala Glasgow) de la paciente es de 3, por lo que se procederá a su intubación. Dado que el proceso de intubación está indicado cuando el nivel de consciencia desciende a menos de 8 puntos en dicha escala de valoración cognitiva.

Una vez intubada se realizarán los cuidados necesarios para mantener la permeabilidad de la vía aérea así como evitar infecciones asociadas a la ventilación mecánica (VM), siguiendo el protocolo de Neumonía Zero, además de la formación y entrenamiento apropiados en la manipulación aérea.

• Seleccionar el tamaño y el tipo correcto de vía aérea, orofaríngea o nasofaríngea, junto con el tipo y tamaño de tubo, en colaboración con el equipo médico. En este caso se procede a la intubación endotraqueal de acceso orofaríngeo.
• Abordar la vía aérea asegurando de que alcanza la base de la lengua en posición hacia delante.
• Fijar con esparadrapo el tubo endotraqueal en la zona de los labios, además de fijar el tubo a la paciente mediante un dispositivo de estabilización.
• Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.
• Control y mantenimiento de la presión por neumotaponamiento (20-30cmH2O).
• Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12-0,2%) c/8h.
• Evitar siempre que sea posible la posición de decúbito supino a 0º. Se recomienda una posición semi-incorporada 30-45º excepto si existe contraindicación.
• Evitar los cambios programados de las tabuladoras, humidificadores y tubos traqueales.
• Se recomienda aspiración continua de secreciones subglóticas.
• Se recomienda descontaminación selectiva del tubo (completa u orofaríngea).
• Se recomienda antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia.

NIC: 3310 Destete de la ventilación mecánica (cuando mejore el estado neurológico)

• Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
• Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro (p. ej., grado de derivación, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria, VEMS, presión inspiratoria negativa).
• Observar si el estado hidroelectrolítico es óptimo.

• Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático.
• Alternar períodos de prueba de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
• Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
• Establecer metas discretas y asequibles con la paciente para el destete.

NOC: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas
Definición: Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. Tabla 2. Indicadores de resultados para NOC 0410

Según escala Likert desde Grave hasta Ninguno. 1* Grave 4* Leve

NIC: 3160 Aspiración de las vías aéreas

• Realizar el lavado de manos.
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
• Proporcionar sedación, según corresponda.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

DIAGNÓSTICO NANDA [00049] Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal relacionado con aumento de PIC manifestado por ensanchamiento de la curva de PIC.

NOC: 0909 Estado neurológico
Definición: Capacidad del sistema nervioso central y periférico para coordinar la función visceral y homeostática.

Tabla 3. Indicadores para los resultados NOC 0909
Indicadores Evaluación inicial Objetivo a conseguir
Presión intracraneal 2 5
Tamaño pupilar 2 5
Reactividad pupilar 2 5
Cefaleas 2 5
Según Escala Likert desde 1 Gravemente comprometido hasta 5 Nunca comprometido 2* Sustancialmente comprometido 5* Nunca comprometido

NIC: 6680 Monitorización de los signos vitales

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
• Monitorizar la pulsioximetría, nivel de saturación de oxígeno.

NIC: 2620 Monitorización neurológica

• Vigilar el nivel de consciencia.
• Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
• Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
• Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
• Observar si la paciente muestra signos de dolor cefálico.
• Comprobar la respuesta a los estímulos (p. ej., verbal, táctil y lesivos).
• Evitar las actividades que aumenten la PIC.
• Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
• Notificar al equipo médico los cambios en el estado de la paciente.

NIC: 1878 Cuidados del catéter de drenaje de ventriculostomía

• Controlar periódicamente la cantidad/frecuencia del drenaje.
• Observar signos de infección en la zona de inserción.
• Asistir mediante técnica aséptica a la recolección de muestras del líquido drenado.
• Lavado de manos antes y después de manipular la llave de cerrado/abierto del sistema de drenaje.
• Mantener el sistema ventricular de drenaje cerrado y si es necesario ajustar a su altura en los cambios posturales de la paciente.

DIAGNÓSTICO NANDA [00091] Deterioro de la movilidad
Deterioro de la movilidad en cama relacionado con alteración del funcionamiento cognitivo manifestado por deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama

NOC: 0203 Posición corporal: autoiniciada
Definición: Acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal con o sin dispositivo de ayuda.

Tabla 4. Indicadores para los resultados NOC 0203
Indicadores Valoración inicial Objetivo a conseguir
Se mueve de tumbado a sentado 1 3
Se mueve de un costado a otro costado cuando está
tumbado 1 3
Se mueve de decúbito supino a prono 1 3
Según Escala Likert desde 1 Gravemente comprometido hasta 5 Nunca comprometido. 1* Gravemente comprometido 3* Moderadamente comprometido

NIC: 1801 Ayuda con el autocuidado

• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando la paciente no pueda realizar la acción dada.
• Establecer una rutina de actividades de autocuidado cuando el estado cognitivo de la paciente mejore.

NIC: 0840 Cambio de posición

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados (antiescaras).
• Explicar a la paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Colocar en la posición terapéutica especificada. Tener en cuenta la posición del tronco superior y cabeza para que el nivel 0 del drenaje ventricular quede a nivel del pabellón auricular externo, a nivel del hueso mastoides. Cerrar llave de drenaje hacia la paciente cuando se realizan movilizaciones.
• Colocar en una posición que facilite la concordancia en la ventilación.
• Evitar colocar a la paciente en una posición que le aumente el dolor.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
• Desarrollar un protocolo para el cambio de posición. Cambios posturales cada 4 horas, junto con hidratación de piel con ácidos grasos hiperoxigenados.

DIAGNÓSTICO NANDA [00206] Riesgo de sangrado
Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud relacionado con intervención quirúrgica.

NOC: 0413 Severidad de la pérdida de sangre
Definición: Gravedad del sangrado /hemorragia interna o externa. Tabla 5. Indicadores de resultado para NOC 0413

Según Escala Likert desde 1 Grave hasta 5 Ninguno. 2* Sustancial 5* Ninguno

NIC: 6650 Vigilancia
• Determinar presencia de elementos de alerta para una respuesta inmediata (descenso de tensión arterial, sangrado excesivo y descontrolado…).
• Observar si hay tendencias hemorragias.
• Anotar el tipo y cantidad de drenaje en los tubos y orificios, y notificar los cambios importantes.

DIAGNÓSTICO NANDA [00004] Riesgo de infección
Riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos que pueden comprometer la salud relacionado con tejidos traumatizados.

NOC: 1102 Curación de la herida por primera intención
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Tabla 5. Indicadores de resultado para NOC 1102

Según escala Likert desde 1 Inadecuado hasta 5 Completamente adecuado 2* Ligeramente adecuado
5* Completamente adecuado

NIC: 3660 Cuidados de las heridas

• Despegar los apósitos y limpiar los restos de suciedad.
• Limpiar la zona con solución salina fisiológica a presión.
• Aplicar ungüento adecuado a la piel y lesión. Aplicamos clorhexidina 2%.
• Mantener técnica de vendaje estéril y limpia al realizar los cuidados de la herida. Colocamos apósitos en las zonas de la piel cerradas con agráfes.
• Reforzar el vendaje, siempre que sea necesario.
• Anotar características de la herida, después de la realización de cada cura.
• Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida. Como signos de infección, edematización perilsesional, etc.

EVALUACIÓN y CONCLUSIÓN

El motivo de ingreso se resume en depresión del nivel consciencia y otros trastornos neurológicos por HIC espontánea no traumática. Catalogado como ingreso urgente, existen causas que generan la actuación enfermera como son las necesidades de cuidados críticos. Realizada la intervención quirúrgica y tras las intervenciones del equipo médico y el equipo de enfermería, la paciente va progresando y se encuentra hemodinámicamente estable. Neurológicamente la PIC alcanza valores óptimos, la hemorragia postoperatoria es controlada, llegando a la decisión de cerrar el drenaje. La paciente consigue conectar con el entorno y la reactividad y el tamaño pupilar son normales.

No se presentan signos de infección en las heridas quirúrgicas y estas presentan buen aspecto y evolución. Se realiza cura estéril con suero salino fisiológico (SSF) para limpieza, clorhexidina 2% para desinfección, más apósito secundario. En la herida de incisión de drenaje se realiza la misma cura anterior. Refuerzo con apósito para protección de contaminación de herida y evitación de escape de tubo. Además se realiza limpieza y conservación estéril de llaves del drenaje ventricular en todo momento. La paciente se encuentra afebril durante toda su estancia en UCI.

En cuanto al patrón respiratorio, finalmente tras la estabilización neurológica y el avance considerable se realiza proceso de destete del TET al tercer día de ingreso, realizando desconexiones puntales de la paciente al respirador. Tras un día de proceso de destete se da por finalizada la asistencia de ventilación mecánica que es sustituida por oxigenoterapia, hasta que la paciente es capaz de mantener un patrón funcional respiratorio con ayuda únicamente de gafas nasales a 2 lpm.

Al alta de la Unidad de Cuidados Críticos, la paciente se encuentra consciente y orientada y es capaz de movilizarse al sillón con   ayuda del equipo profesional. No refiere cefalea, emite algunas palabras inteligibles y presenta mayor coordinación motora de extremidades. Se encuentra estable hemodinámicamente, sin precisar aminas vasoactivas, buen gasto urinario, oxigenoterapia y progresando a tolerancia oral. Finalmente, es derivada a planta de hospitalización para continuar con el proceso asistencial.

Cabe resaltar que desde la actuación enfermera en el cuidado del paciente con enfermedad neurológica debemos:

  • Desarrollar conocimientos y habilidades para actuar con eficacia y rapidez.
  • Valorar, planificar e implementar los cuidados necesarios para limitar el daño presente y el riesgo de complicaciones.
  • Participar en el proceso de recuperación de las funciones perdidas teniendo en cuenta siempre las limitaciones existentes.

BIBLIOGRAFÍA

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