Plan de cuidados de enfermería a un paciente intervenido de colecistectomía laparoscópica. Caso clínico
Autora principal: Esther Herce Postigo
Vol. XVI; nº 8; 462
Nursing care plan for a patient undergoing laparoscopic cholecystectomy. Clinical case
Fecha de recepción: 31/01/2021
Fecha de aceptación: 15/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 462
Autores:
- Esther Herce Postigo.
Grado en Enfermería. Universidad de Ciencias de la Salud, Zaragoza. Enfermera de quirófano del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Claudia García Cardenal.
Grado en Enfermería. Universidad de Ciencias de la Salud, Zaragoza. Máster Oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña. Enfermera de quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Daniela Blasco Alquézar.
Grado en Enfermería. Universidad de Ciencias de la Salud, Zaragoza. Enfermera de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Omar Gómez García.
Diplomado en Enfermería. Universidad de Ciencias de la Salud, Zaragoza. Enfermero de quirófano del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Benjamín Gaya- Sancho.
Grado en Enfermería. Universidad de Ciencias de la Salud, Zaragoza. Doctor en Biomedicina por la Universidad de Granada. PDI en Universidad San Jorge, Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 70 años que acude a urgencias por dolor epigástrico, espasmos y cólicos.
Presenta desde hace 4 horas dolor abdominal epigástrico irradiado a hipocondrio derecho, con náuseas y vómitos de contenido bilioso. No tiene fiebre ni otro tipo de síntoma infeccioso.
Tras pruebas complementarias y valoración por parte de cirugía se decide realizar colecistectomía laparoscópica.
Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica, cólico biliar, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
A 70-year-old woman comes to the emergency department for epigastric pain, spasms and cramps.
She presented 4 hours ago with epigastric abdominal pain radiating to the right hypochondrium, with nausea and vomiting of bilious content. She has neither fever nor other infectious symptons.
After complementary tests and surgical evaluation, it was decided to perform laparoscopic cholecystectomy.
Keywords: Laparoscopic cholecystectomy, biliary colic, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN:
La vesícula biliar es un órgano de almacenamiento y concentración de la bilis localizada en la cara inferior del hígado en la confluencia de los dos lóbulos hepáticos o línea de Cantlie entre los segmentos IVb y V. Es una bolsa de 7 a 10cm de longitud y de 3 a 5 cm de ancho, la cual mantiene en promedio un volumen de 30-50ml; tiene forma piriforme.
El hígado secreta la bilis y llega a través del conducto hepático y conducto cístico a la vesícula biliar donde la almacena hasta que el duodeno la necesita. 1,2
La bilis ejerce dos funciones importantes:
En primer lugar, desempeña un papel importante en la digestión y absorción de las grasas gracias a los ácidos biliares que ayudan a emulsionar las grandes partículas de grasa de los alimentos y favorecen la absorción de los productos finales de la digestión.
En segundo lugar, la bilis sirve como medio para la excreción de varios productos de desecho importantes procedentes de la sangre, entre los que se encuentra la bilirrubina y el exceso de colesterol.
La composición de la bilis está formada por sales biliares, bilirrubina, colesterol, lecitina y electrólitos habituales del plasma.
Cuando se comienza la digestión estimulan la contracción vesicular y la liberación de bilis a través del conducto colédoco y del esfínter de Oddi al intestino. 2
ETIOLOGIA
El problema más frecuente es la alteración del flujo biliar a través del hígado, el conducto cístico o el conducto colédoco. La litiasis biliar es la causa más frecuente de obstrucción del flujo.
La mayoría de los cálculos biliares están formados principalmente por colesterol, cuando la bilis se encuentra sobresaturada de colesterol, puede precipitar dando lugar a litiasis biliar.
Los cálculos que obstruyen el conducto cístico o el conducto colédoco producen una distensión y aumento de la presión detrás de la litiasis, esto da lugar al cólico biliar. 2
Diagnóstico
Se utiliza para identificar la presencia y localización de las litiasis:
Determinación de bilirrubina sérica, hemograma completo, radiografía abdominal, ecografía vesicular, colecistografía oral o TC de la vesícula biliar.1
Tratamiento
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática.
Los pacientes en los que la cirugía no es adecuada pueden ser tratados con medicamentos que disuelvan los cálculos biliares como el Ursodiol y el Quenidiol.
También en algunos casos se puede utilizar litotricia con ondas de choque que puede ser utilizada junto con el tratamiento farmacológico para disolver los grandes cálculos biliares. 1
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 70 años que acude a urgencias por presentar desde hace 4 horas dolor abdominal epigástrico irradiado a hipocondrio derecho, con náuseas y vómitos de contenido bilioso.
El dolor es de tipo cólico y no se distribuye en cinturón.
Sin fiebre u otro tipo de síntoma infeccioso.
Ritmo deposicional normal, sin acoluria ni coluria.
Antecedentes personales
HTA, hipotiroidismo, dislipemia.
Antecedentes quirúrgicos: cirugía catarata AO.
Medicación actual: Irbesartan/ Hidroclortiazida 300mg/25mg 1 cada dia. Provisacor 10mg 1 cada dia. Omeprazol 20mg 1 cada dia. Eutirox 88 mcg 1 cada dia.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general
Tensión arterial: 172/84.
Frecuencia cardiaca: 58 l.p.m.
Temperatura: 36.5ºC.
Saturación de oxígeno: 100%.
Electro: normal.
Paciente consciente, orientada, eupneica en reposo. Normocoloreada y normohidratada a la fecha de ingreso.
Exploración abdominal: sin alteraciones externas en el abdomen. Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación en epigastrio.
Murphy dudoso y Blumberg negativo.
Sin otros signos de irritación peritoneal.
Pruebas complementarias
Rx de abdomen: luminograma inespecífico.
Analítica de sangre:
- bioquímica: PCR: 4.1. Gluc: 195. Urea: 0.69. Cr: 0.83. AST: 159. ALT: 65. GGT: 148. FA: 161. LDH: 138. Amilasa: 37. Na: 135. K: 4.42. Cl: 98.
- Hemograma: Hb 12, hto: 36.8. Leucocitos: 10500. N: 84%. Linfocitos: 700.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente.
Sin alteración observada. Saturación del 100%.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente.
Independiente para comer y beber. Por patología biliar presenta náuseas y vómitos de contenido bilioso. Distensión abdominal. Precisa dieta absoluta para intervención quirúrgica.
- Necesidad de eliminación.
Independiente para realizar sus necesidades, hábito normal de deposiciones hasta el episodio. Sin acoluria y sin coluria.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Independiente para las actividades de la vida diaria. Sin alteración observada.
- Necesidad de descanso y sueño.
Descansa bien, no precisa medicación.
- Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Independiente para vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Sin alteración observada. Afebril al ingreso.
- Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel.
Sin alteración observada. Normohidratada y normocoloreada.
- Necesidad de evitar los peligros ambientales.
Sin alteración observada. Autónoma e independiente, no necesita ayuda.
- Necesidad de comunicarse.
Sin alteración observada. Consciente y orientada. Acude con su hija y comunica que es autónoma para realizar las actividades diarias.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteración observada.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Sin alteración observada.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Sin alteración observada.
- Necesidad de aprender y satisfacer la curiosidad.
Sin alteración observada.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 3,4,5
Fase preoperatoria.
- 00146 Ansiedad relacionada con la intervención quirúrgica manifestada por nerviosismo.
- Resultado NOC:
Autocontrol de la ansiedad.
– Intervenciones NIC:
(5270) Apoyo emocional: proporcionar consuelo, aprobación y ánimo durante los momentos de estrés.
ACTIVIDADES:
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
(5230)Mejorar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los estresantes, cambios o amenazas percibidos que interfieren con la satisfacción de las demandas.
ACTIVIDADES:
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situaron estresante.
(5820)Reducción de la ansiedad: minimizar la aprensión, el miedo, anticipación o malestar relacionados con un peligro anticipado de origen desconocido.
ACTIVIDADES:
Escuchar con atención.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según correspondan.
- 0013 Náuseas relacionado con distensión gástrica manifestado por sensación de náuseas.
– Resultado NOC:
Nivel de comodidad: alcance de la percepción positiva del confort físico y psicológico.
– Intervenciones NIC:
(1450) Manejo de las náuseas: prevención y alivio de las náuseas.
ACTIVIDADES:
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitrar las nauseas siempre que haya sido posible.
Monitorizar los efectos del tratamiento de las náuseas en todo momento.
- 00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestados por conducta expresiva.
– Resultados NOC:
Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
– Intervenciones NIC:
(2210) Administración de analgésicos: utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
ACTIVIDADES:
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
(1400) Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
ACTIVIDADES:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, característica, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos específicos.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
Fase postoperatoria.
- 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo.
– Resultados NOC:
Control de riesgos acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Curación de las heridas por primera intención: alcance de regeneración de células y tejido tras un cierre intencionado.
Estado inmune: resistencia dirigida natural y adquirida frente a los antígenos internos y externos.
– Intervenciones NIC:
(3664) Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de heridas y mejora del cuidado de heridas.
ACTIVIDADES:
Limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
(6550) Protección contra las infecciones: prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
ACTIVIDADES:
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Fomentar un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio, según corresponda.
(3440) Cuidados del sitio de incisión: limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante sutura, clips o grapas.
ACTIVIDADES:
Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.
Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.
Retirar las suturas, grapas o clips si esta indicado.
- 00047 Riesgo de deterioro de la integridad tisular relacionado con el procedimiento quirúrgico y deterioro de la movilidad.
– Resultados NOC:
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas: gravedad del deterioro del funcionamiento fisiológico debido al trastorno de la movilidad física.
Curación de las heridas por primera intención: alcance de regeneración de células y tejidos tras un cierre intencionado.
Integridad tisular: piel y mucosas: integridad estructural y funcionamiento fisiológico normal de la piel y las mucosas.
– Intervenciones NIC:
(3590) Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
ACTIVIDADES:
Inspeccionar el estado del sitio de la incisión, si procede.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.
Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Observar si la ropa queda ajustada.
Tomar nota de los cambios en la piel y en las membranas mucosas.
(0740) Cuidados del paciente encamado: fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
ACTIVIDADES:
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Cambiar de posición según lo indique el estado de la piel.
Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y activos.
Facilitar pequeños cambios de peso corporal.
(0840) Cambios de posición: movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar bienestar fisiológico y psicológico.
ACTIVIDADES:
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de cambio de posición.
Elevar el cabecero de la cama si no resulta contraindicado.
Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
Colocar la luz de llamada al alcance.
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance.
Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión.
- 00011 Estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente manifestado por cambios en el patrón intestinal.
– Resultados NOC:
Control del síntoma: acciones personales destinadas a minimizar cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces.
Hidratación: cantidad apropiada de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
– Intervenciones NIC:
(0430) Control intestinal: instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
ACTIVIDADES:
Monitorizar los sonidos intestinales.
Controlar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
Suministrar supositorio de glicerina, si es necesario.
(0450) Manejo del estreñimiento: prevención y alivio del estreñimiento/ impactación.
ACTIVIDADES:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
EJECUCIÓN
El plan de cuidados elaborado se pone en práctica por el equipo de enfermería y valorará la conducta de la paciente al llevarlo a cabo.
Una vez llevada a cabo las intervenciones serán documentadas en la forma que se ha llevado a cabo.
EVALUACIÓN
Una vez ejecutado el plan se comparará la situación real del paciente con los objetivos esperados.
BIBLIOGRAFÍA
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- Nanda International,Inc. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulechek G. M., Butcher H. K., Dochterman J. M., Wagner C. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
- Wilkinson J. M., Ahern N. R. Manual de diagnósticos de enfermería. 9ª Edición. Madrid: Pearson Educación S. A.; 2008.