Plan de cuidados de enfermería de una paciente con úlceras varicosas en ambas extremidades inferiores. Caso clínico
Autora principal: Virginia Bustillos Granados
XVI; nº 16; 844
Nursing care plan for a patient with varicose ulcers in both lower limbs. Clinical case
Fecha de recepción: 06/07/2021
Fecha de aceptación: 19/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 844
Autora principal: Virginia Bustillos Granados, enfermera.
Centro de trabajo: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla (España)
Autores:
-Alina Cabral Padrón, enfermera. Centro de trabajo: Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga (España).
-Elvira Alicia Dueñas Pérez, enfermera. Centro de trabajo: Hospital General Reina Sofía, Córdoba. Y, además, en Residencia Jesús Nazareno de Pozoblanco, Córdoba (España).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos han participado en la elaboración del trabajo y ninguno tiene conflictos de intereses.
El caso clínico se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación que está relacionada con la salud de seres humanos creada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El trabajo realizado es original y no tiene plagio.
No está publicado en ningún medio ni en proceso de revisión en otra revista.
Hemos preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Se desarrolla un plan de cuidados de enfermería a una paciente que es atendida en el servicio de atención primaria, donde enfermería la trata periódicamente en su domicilio para realizarle la cura de ambas úlceras varicosas en sus dos extremidades inferiores. El modelo de valoración que hemos utilizado es el de las catorce necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía diagnóstica NANDA-NOC-NIC.
El plan de cuidados realizado tiene en cuenta todas las necesidades requeridas por el paciente con sus correspondientes diagnósticos NANDA, objetivos, indicadores, intervenciones y actividades.
El objetivo principal de este plan de cuidados de enfermería es mejorar la salud del paciente proporcionando unos cuidados de calidad basados en un proceso integral e individualizado de la paciente. En este caso clínico se identificaron cuatro diagnósticos enfermeros y un problema de colaboración.
Palabras clave: proceso de enfermería, NANDA, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, atención primaria.
EXPOSICIÓN DEL CASO
La paciente es una mujer de 67 años, y viuda hace 7 años, desde entonces vive sola en su casa porque sus cuatro hijos están ya casados. No pasa mucho tiempo en casa porque tiene su propio negocio, un bar en el cual ella trabaja.
Dicha paciente posee dos úlceras varicosas, una en cada miembro inferior. Es una mujer que pasa mucho tiempo de pie, ya que trabaja en su propio bar. Esto hace que la circulación de sus miembros inferiores empeore y dificulta la curación de ambas úlceras, además está obesa.
Hace cuatro años recibió un golpe en el miembro inferior derecho, y desde entonces la circulación de este empeoró bastante, y se le formó una úlcera. Y hace apenas 9 meses se le formó otra úlcera en el otro miembro inferior por un arañazo que ella se dio en este pierna. A consecuencia de todo esto, tiene dificultad en la de ambulación, pero es independiente para todo. Cuando tiene que ir a su bar alguno de sus hijos le acerca en coche porque ya no puede andar trayectos tan largos.
El médico vascular que la ve, le ha mandado unas medias de compresión fuerte para mejorar su circulación, la enfermera que la cura tres veces en semana le pone las medias ya que ella no se las puede poner solas, pero casi nunca se quiere poner las medias porque dice que está muy incómoda con ellas. El médico le ha prescrito Daflon, un medicamento para mejorar la circulación, y en las úlceras se le pone apósitos de Mepilex lite+ Iruxol-mono (c/ 48h) + vendaje compresivo. No tiene ninguna otra patología.
Datos personales:
Alergias: No alergias conocidas.
Antecedentes personales: No tiene antecedentes personales
Datos clínicos: hipertensión arterial, obesidad grado 2.
Medicación actual: Daflon 500mg/24h, espironolactona 25mg/24h y Paracetamol de uso esporádico para el dolor en las extremidades inferiores.
Exploración general:
Constantes: Tensión arterial: 145/75 mmHg, Frecuencia cardiaca: 80 lpm, Saturación de oxígeno: 98% basal, Temperatura: 36,2ºC. Peso 78 kg
Está consciente y orientada. Es autónoma para realizar las actividades básicas diarias y tiene buena salud mental.
Plan:
Realizar un plan de cuidados personalizado para proporcionarle cuidados de calidad para:, curar ambas úlceras varicosas de sus dos extremidades inferiores, perder peso y mantener controlada su hipertensión arterial y prevenir problemas de salud y complicaciones potenciales.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINA HENDERSON
- RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.
La paciente tiene un patrón respiratorio alterado con la movilidad, la paciente tiene sobrepeso y al caminar durante un corto periodo de tiempo se tiene que detener porque se siente fatigada. No tiene presencia de tos, ni expectoración, ni ruidos anormales.
La tensión arterial la suele tener en 145/75 y la frecuencia cardíaca en 80p/min.
Tiene mala circulación en ambas extremidades inferiores por ello se pone medias elásticas de compresión fuerte, además de las curas que le realiza la enfermera de sus úlceras tres veces en semana.
La paciente es hipertensa, pero tiene la tensión arterial bien controlada con Espironolactona 25mg/24, una dieta hiposódica y ejercicio físico, que lo realiza mientras trabaja en su negocio.
- ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.
La paciente puede comer de forma autónoma. Suele tener siempre mucho apetito y por ello suele ingerir más calorías de las que ella gasta en las actividades de la vida diaria.
Le faltan algunas piezas dentales que dificulta su masticación. Refiere comer alimentos sanos, por ejemplo, muchas verduras y guisos de legumbres, suele comer pocos alimentos fritos y rebozados. No tiene ningún tipo de alergias a alimentos ni medicamentos.
No presenta nauseas ni vómitos.
Pesa 78 kilogramos, mide 1, 40 metros y su índice de masa corporal es de 39,8. Con lo cual su índice de masa corporal nos indica que es una persona obesa grado 2.
- ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.
Tiene autonomía para ir al cuarto de baño a defecar y orinar. Defeca todos los días y sus heces son normales (consistencia de las heces adecuada y no hay sangre en ellas).
No presenta estreñimiento ni diarreas. No tiene ni incontinencia ni retención. No presenta gases, ni dolor al defecar.
- MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.
La paciente tiene dificultad para deambular porque posee mala circulación venosa en ambas piernas y por ello también tiene úlceras varicosas en ambas piernas.
El tener sobrepeso también le dificulta su deambulación y empeora su circulación.
Pasa mucho tiempo a pie parado porque trabaja en un bar, eso también empeora la circulación de sus piernas.
- REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.
Se despierta alguna vez en la noche por dolor el dolor que le provoca sus úlceras, pero refiere que tiene un sueño reparador y que descansa bien.
- VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger una ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
La paciente es autónoma para vestirse y desvestirse. Usa ropa y calzado adecuados.
- TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal en los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Tiene autonomía para regular la temperatura corporal, cuando tiene fiebre se encuentra con mal estar y ella identifica su temperatura corporal con el termómetro, y si tiene fiebre pues se pone paños fríos y se da una ducha con agua templada, y no se abriga mucho para que no le suba la temperatura.
Utiliza la ropa y el calzado acorde a la temperatura ambiental.
- HIGIENE / PIEL. Mantener una higiene corporal e integridad de la piel.
La higiene corporal es la adecuada, ella la realiza de forma autónoma y con geles de baño que hidratan su piel.
La higiene bucal parece adecuada, pero le faltan piezas dentales.
Tiene dos úlceras varicosas, una en cada miembro inferior.
- SEGURIDAD. Evitar los peligros tanto ambientales como evitar lesionar a otras personas.
La paciente está orientada en tiempo y espacio y tiene buen nivel de conciencia. En su domicilio no tiene alfombras ni objetos que le puedan dificultar el paso para prevenir caídas y golpes con el mobiliario.
La paciente posee gafas, y ve perfectamente con ellas.
No tiene un buen manejo del régimen terapéutico ya que para las úlceras que tiene le ha recetado su médico medias de compresión fuerte y no se las quiere poner, además hace tiempo se le aconseja que pierda peso y no ha perdido nada desde hace mucho tiempo.
También se le aconseja que para mejorar la circulación de sus miembros inferiores es aconsejable no estar tanto tiempo a pie parado, pero debido a su trabajo, esto es imposible. Las úlceras a veces se le infectan y se le ponen peor, más dolorosas y de mayor tamaño.
- COMUNICACIÓN. Comunicarse con personas y expresar emociones, temores u opiniones.
Se comunica de forma muy fluida con los demás, y si se siente mal lo expresa a los demás para desahogarse o para que le ayuden si es el caso.
Vive en su casa sola porque su marido falleció, pero en el bar se relaciona todo el día con mucha gente y es una persona muy abierta y alegre.
- CREENCIAS Y VALORES. Vivir acorde a sus propios valores y creencias.
La paciente tiene conciencia de enfermedad y conoce las pautas que debe seguir para mejorar su estado de salud ( perder peso, ponerse las medias de compresión fuerte,…) pero no las sigue, porque no tiene mucha motivación.
Es viuda y, además, se le murió su hija hace un año, todas estas cosas hacen que no le de tanta importancia a su salud.
Es católica pero no practicante.
Es capaz de afrontar situaciones difíciles, como por ejemplo, la muerte de su hija, que lo pasó bastante mal pero con el tiempo se ha resignado y ahora está con buen ánimo. Tiene hecho el testamento vital.
- TRABAJAR/REALIZARSE. Dedicarse a algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
Trabaja en su propio bar, y aunque no es un sitio muy transitado, ella allí se distrae y se relaciona con la gente, también hace que se mantenga activa. Pero, por otro lado, le perjudica a su salud el estar tanto tiempo de pie, ya que la circulación de sus miembros inferiores empeora.
Su situación social es buena ya que no tiene problemas familiares ni con ninguno de sus vecinos y ni conocidos.; y se encuentra bien económicamente, tiene para lo necesario pero sin malgastar el dinero.
- OCIO. Realizar actividades recreativas.
No lleva a cabo muchas actividades de ocio, ya que tiene poco tiempo libre a consecuencia de su trabajo, pero en sus ratitos libres se relaciona con sus vecinos y ve un poco la televisión por las noches para distraerse.
El continuo contacto con las personas, hace que la paciente tenga buen ánimo y no se sienta sola.
- APRENDER. Descubrir y satisfacer la curiosidad para llevar a cabo un desarrollo normal y utilizar los recursos disponibles.
Tiene estudios primarios.
En cuanto a su salud, tiene mucha información acerca del buen cuidado de sus úlceras y para mejorar su circulación en miembros inferiores.
Tiene buena memoria y su estado cognitivo es bueno, así como tiene buena percepción de su entorno.
Su autoestima. Tiene la autoestima alta porque se ve capacitada para todo y se siente bien al seguir poder llevando su negocio.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Problemas de Independencia
1.[00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro del retorno venoso en extremidades inferiores manifestado por presencia de úlceras varicosas en cada extremidad inferior.
NOC:
Noc 1: Integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]
INDICADORES:
(110115) Lesiones cutáneas
Noc 2: Control del riesgo: proceso infeccioso [1924]
INDICADORES:
(192409) Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo de infección
NIC:
Nic 1: Cuidado de la úlceras [3520]
ACTIVIDADES:
-Mantener la úlcera húmeda
-Desbridar la úlcera si es necesario
-Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares desde adentro hacia afuera
-Anotar las características del drenaje
-Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera
-Aplicar vendajes compresivos, ya que se trata de una úlcera varicosa cuyo problema viene de la mala circulación de extremidades inferiores
-Administrar medicamentos orales. ( La paciente toma Daflón que es un tratamiento para mejorar la circulación)
-Observar si hay signos y síntomas de infección de la herida (enfermera y paciente si es enseñada a identificarlo)
-Enseñar al individuo o miembros de la familia los procedimientos de cuidados de la herida.
Nic 2: Protección contra infecciones [6550]
ACTIVIDADES:
-Observar los signos y síntomas de infección en las úlceras
-Mantener las normas de asepsia en el cuidado de sus úlceras(enfermera, paciente y familiar si alguna vez se encarga de curarle sus úlceras)
-Proporcionar los cuidados adecuados a la piel, sobre todo en las zonas donde se encuentran las úlceras.
-Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en dichas úlceras.
-Enseñar al paciente y la familia a evitar infecciones.
-Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.
2.[00001] Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con administrar más energía de la que la paciente gasta manifestado por sobrepeso
NOC:
Estado nutricional [1004]
INDICADORES:
(100402) Ingestión alimentaria.
(100405) Relación peso talla.
NIC:
Manejo del peso [1260]
ACTIVIDADES:
-Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
-Determinar el peso corporal ideal del individuo.
-Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.(enfermera junto con la paciente)
-Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos o corto o largo plazo.
- [00094] Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con deterioro en la circulación periférica (úlceras varicosas) y aumento de peso manifestado por deambular con mayor dificultad.
NOC:
Noc 1: Estado circulatorio [0401]
INDICADORES:
(040161) Úlceras en extremidades inferiores
Noc 2: Conducta de aumento de peso [1626]
INDICADORES
(162608) Mantiene un aporte adecuado de alimentos y líquidos nutritivos
NIC:
Nic 1: Cuidado de la úlceras [3520]
ACTIVIDADES:
-Mantener la úlcera húmeda
-Desbridar la úlcera si es necesario
-Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares desde adentro hacia afuera
-Anotar las características del drenaje
-Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera
-Aplicar vendajes compresivos, ya que se trata de una úlcera varicosa cuyo problema viene de la mala circulación de extremidades inferiores
-Administrar medicamentos orales.( La paciente toma Daflón que es un tratamiento para mejorar la circulación)
-Observar si hay signos y síntomas de infección de la herida (enfermera y paciente si es enseñada a identificarlo)
-Enseñar al individuo o miembros de la familia los procedimientos de cuidados de la herida.
Nic 2: Manejo del peso [1260]
ACTIVIDADES:
-Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
-Determinar el peso corporal ideal del individuo.
-Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.(enfermera junto con la paciente)
-Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos o corto o largo plazo.
4. [00078] Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con falta de conocimientos manifestado por referencias verbales que evidencian la no incorporación de los regímenes de tratamiento en la vida cotidiana.
NOC:
Noc 1: Conocimiento: régimen terapéutico [1813]
INDICADORES
(181309) Descripción de los procedimientos prescritos.
(181303) Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados
Noc 2: Conducta de cumplimiento [1601]
(160104) Acepta el diagnóstico del profesional sanitario.
(160103) Comunica seguir la pauta prescrita.
NIC:
Nic 1: Educación sanitaria [5510]
ACTIVIDADES:
-Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias
-Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.
Nic 2: Modificación de la conducta [4360]
ACTIVIDADES:
-Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
-Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos.
Nic 3: Facilitar la auto-responsabilidad [4480]
-Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
-Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta.
Problema de colaboración
- [00204] Perfusión tisular ineficaz (periférica) relacionado con conocimientos deficientes sobre los factores agravantes (obesidad, inmovilidad) manifestado por retraso en la curación de las heridas periféricas
NIC:
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa [00024]
ACTIVIDADES:
-Enseñar al paciente la importancia de la terapia de compresión.
-Aplicar modalidades de terapia de compresión.
-Recetar medicación antiplaquetaria.
-Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según lo prescriba su médico.
-Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad en la sangre.
-Controlar el estado de los líquidos, incluyendo la ingesta y la eliminación.
EVOLUCIÓN:
La paciente no tiene un buen manejo del régimen terapéutico ya que no se quiere poner las medias de compresión fuerte que tiene prescritas, además se le aconseja que no pase tanto tiempo a pie parado, pero debido a su trabajo eso le es imposible. Su médico de cabecera y su enfermera le aconsejan que pierda peso, pero tampoco lo ha conseguido. Todo ello le empeora su circulación periférica y le acarrea un empeoramiento de sus úlceras varicosas en ambos miembros inferiores. Aunque tenga un seguimiento de enfermería aún no ha mejorado su salud, por ello, se ha añadido un nuevo diagnóstico enfermero: Manejo inefectivo del régimen terapéutico con el objetivo de motivar a la paciente a mejorar su salud para conseguir mejores resultados.
CONCLUSIÓN
La evolución de la paciente es desfavorable tras llevar a cabo dicho plan de cuidados, con el nuevo diagnóstico añadido se espera conseguir motivar a la paciente para comprometerse con su salud y así conseguir mejorar su salud. Los cuidados proporcionados se llevan a cabo mediante una atención personalizada y de calidad. Para la continuidad de cuidados se le atiende periódicamente en atención primaria y en consultas extrahospitalarias donde le atiende su médico por sus problemas vasculares.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.
- [Internet] Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda