Plan de cuidados de enfermería en paciente anciano con neumonía
Autora principal: Carmen Luisi
Vol. XVIII; nº 12; 535
Nursing care plan for an elderly patient with pneumonia
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 13/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 535
AUTORES
- Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
- Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Varón de 73 años que es derivado desde su Centro de Salud a Urgencias por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo desde hace unas horas, sin mejoría clínica en domicilio tras administración de Trimbow y rescate con 2 puff de Symbicort. El familiar refiere tos persistente sin expectoración, no fiebre ni sensación distérmica. No aumento de edemas en extremidades inferiores ni disminución de la diuresis. El paciente no refiere náuseas ni vómitos.
En Urgencias se canaliza vía venosa periférica y se administra Hudson de Salbutamol 2.5 mg + Atrovent 500 mg, 1/3 de la dilución de Cloruro Mórfico (dos veces), Metilprednisolona 80 mg IV, Actocortina 200 mg IV, 3 ampollas de Furosemida 20 mg IV, primera dosis de Ceftriaxona 2 gramos IV y se inicia BPC de Solinitrina a 10 ml/h. Además, se realiza una exploración general, una analítica de sangre, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Se extrae una PCR de virus respiratorios y una muestra de orina para Legionella-Neumococo.
Se pasa a la sala de vitales y, tras estabilizarlo, a la sala de observación para colocación de VMNI hasta su ingreso en la planta de medicina interna.
En Urgencias se plantean los diagnósticos, los objetivos y las intervenciones de enfermería encaminadas a manejar el patrón respiratorio ineficaz, deterioro de la ventilación espontánea y disposición para mejorar los conocimientos.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, neumonía, disnea, enfermería
ABSTRACT
A 73-year-old man was referred from his Health Center to the Emergency Department due to a progressive increase in his usual dyspnea until he had rested for a few hours, without clinical improvement at home after administration of Trimbow and rescue with 2 puffs of Symbicort. The relative reports a persistent cough without expectoration, no fever, or dysthermic sensation. No increase in edema in the lower extremities or decrease in diuresis. The patient does not report nausea or vomiting.
In the ER, a peripheral venous line is channeled and Hudson’s Salbutamol 2.5 mg + Atrovent 500 mg, 1/3 of the dilution of Morphic Chloride (twice), Methylprednisolone 80 mg IV, Actocortin 200 mg IV, 3 ampoules of Furosemide 20 are administered. mg IV, first dose of Ceftriaxone 2 grams IV and solinitrine PCB started at 10 ml/h. In addition, a general examination, a blood test, a chest X-ray and an electrocardiogram are performed. A PCR for respiratory viruses and a urine sample for Legionella-Pneumococcus are taken.
He is transferred to the vital room and, after stabilizing him, to the observation room for NIMV placement until his admission to the internal medicine ward.
In the Emergency Department, the nursing diagnoses, objectives and interventions aimed at managing the ineffective respiratory pattern, deterioration of spontaneous ventilation and willingness to improve knowledge are proposed.
NEUMONÍA
La neumonía es una infección respiratoria aguda común que afecta los alvéolos y el árbol bronquial distal de los pulmones. La enfermedad se divide ampliamente en (1):
- Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
Cualquier neumonía adquirida fuera de un hospital en un entorno comunitario.
- Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
Cualquier neumonía adquirida 48 horas después de haber ingresado en un entorno de hospitalización, como un hospital, y que no esté incubando en el momento de la admisión.
- Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
Cualquier neumonía adquirida 48 horas después de la intubación endotraqueal (2).
La incidencia de la neumonía aumenta con la edad. Ante el progresivo envejecimiento de la población española, nos encontramos con una enfermedad de creciente importancia para la que, pese a los avances terapéuticos, aún se requiere ingreso en el 75% de los ancianos. En nuestro medio la neumonía supone la sexta causa de muerte y el cuarto diagnóstico más frecuente al alta de los hospitales de agudos (3).
Los pacientes con neumonía suelen presentar una combinación de síntomas respiratorios, específicamente tos, disnea, producción de esputo y dolor torácico y síntomas sistémicos que incluyen fiebre, escalofríos, mialgia y confusión. La confusión es más común en pacientes mayores y en aquellos que están gravemente enfermos. La recuperación de la neumonía suele tardar varias semanas. Entre 4 y 6 semanas después del alta hospitalaria el 70% de los pacientes continúa notificando uno o más síntomas, que incluyen tos, disnea y fatiga en proporciones aproximadamente iguales (4).
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 73 años, parcialmente dependiente para las ABVD, que vive en domicilio con uno de los hijos. Es remitido a Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa desde su Centro de Salud por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo desde hace unas horas, sin mejoría clínica en domicilio tras administración de Trimbow y rescate con 2 puff de Symbicort. El hijo refiere en días previos tos persistente sin expectoración, no fiebre ni sensación distérmica. No aumento de edemas en EEII ni disminución de la diuresis.
A su llegada a Urgencias se traslada directamente al servicio de vitales por importante trabajo respiratorio.
Datos Clínicos: HTA. Valvulopatía degenerativa con doble lesión aórtica ligera e insuficiencia mitral ligera. Asma-EPOC severo. Lumbalgia. Sacroileítis. Gonartrosis. Cardiopatía isquémica.
Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal izquierda.
Medicación actual: Cordiplast 10 mg. Olmesartán Medoxomilo/Hidroclorotiazida 20mg/12.5mg. Fluidasa 5mg/ml. Livazo 4 mg. Pantoprazol 40 mg. Ranexa 500 mg. Adiro 100 mg. Torasemida 10 mg. Zolpidem 10 mg. Clopidogrel 75 mg. Coropres 25 mg. Paracetamol 1000 mg. Ivabradina 5 mg. Trimbow 172/5/9 mcg.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL
Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y bien perfundido. Taquipnéico con importante trabajo respiratorio. Cianótico. Ingurgitación yugular +. En la exploración cardíaca presenta tonos rítmicos con soplo asistólico en foco aórtico. En la auscultación pulmonar se aprecia hiperventilación generalizada. Abdomen anodino. No hay edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda.
Tras la toma de constantes en Urgencias presenta una tensión arterial sistólica de 230 mmHg y diastólica de 120 mmHg, frecuencia cardíaca de 104 latidos por minuto, temperatura timpánica de 36,50ºC y una saturación basal de oxígeno de 90% (remontando hasta cifras de 94% con GN a 2 litros).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica sanguínea: Bioquímica:
- Glucosa: 158 mg/dl, Urea: 41 mg/dL, Creatinina: 12 mg/dL, proBNP: 1674 pg/ml, Na: 142 U/L, K:
5.48 mmol/L.
Hemograma:
- Hemoglobina: 8 g/dL, Hematocrito: 43.7%, Plaquetas: 213 mil/mm3, Leucocitos: 15.1 mil/mm3,
Neutrófilos: 77.9%, Hematíes: 4.4 mil/mm3.
Gasometría arterial:
- pH: 27, pCO2: 54 mmHg, pO2: 321 mmHg, Lactato: 1.2 mmol/L.
- Rx de tórax: ateromatosis aórtica calcificada. Cardiomegalia a pesar del decúbito con aumento de la trama intersticial bilateral y presencia de derrame pleural derecho, en relación con cuadro de descompensación cardíaca. Aumento de densidad basal derecha que podría relacionarse con foco de condensación parenquimatoso.
- ECG: ritmo sinusal a 86 PR<0.2, QRS<0.12, eje normal. Sin alteraciones agudas de la repolarización.
- PCR de virus resporatorios:
- Legionella y Neumococo en orina:
- Vía venosa periférica: 20 G en extremidad superior derecha (antebrazo derecho), desinfección previa con clorhexidina alcohólica 2%.
EVOLUCIÓN
En el servicio de vitales de Urgencias se canaliza una vía venosa periférica de 20 G en extremidad superior derecha (antebrazo derecho) y se extrae AS. Luego, se realiza una radiografía de tórax y un ECG. Se recoge un cultivo de orina para estudio de antígeno Legionella-Neumococo y se realiza una PCR para virus respiratorios (ambas pruebas con resultado negativo). A continuación, se administra Hudson de Salbutamol
2.5 mg + Atrovent 500 mg, 1/3 de la dilución de Cloruro Mórfico (en dos ocasiones), Metilprednisolona 80 mg IV, Actocortina 200 mg IV, 3 ampollas de Furosemida 20 mg IV, primera dosis de Ceftriaxona 2 gramos IV y se inicia BPC de Solinitrina (50 mg en 500 cc de SG5%) a 10 ml/h.
Se pasa a la sala de observación hasta su ingreso en medicina interna. Se inicia VMNI a la llegada del paciente con IPAP 13, EPAP 8, Psop 5, con buena respuesta. Mejoría significativa del trabajo respiratorio por lo que, una vez estabilizado el paciente, se cursa ingreso en MI.
Se vuelve a tomar otra tensión arterial presentando cifras de tensión arterial sistólica de 153 mmHg y diastólica de 101 mmHg, frecuencia cardíaca de 65 latidos por minuto, temperatura timpánica de 35,90ºC, una saturación de oxígeno de 99% (VMNI) y diuresis de 1400 ml.
Se retira VMNI progresivamente por mejoría clínica del paciente, objetivando volúmenes elevados con disminución de las FiO2. El paciente mantiene SatO2 92%, eupneico en reposo y sin trabajo respiratorio.
Se informa al paciente y al familiar presente en ese momento de su ingreso en planta.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Alterado
Paciente que acude a Urgencias por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo. Taquipnéico con importante trabajo respiratorio. Saturaciones basales de 90% (remonta a 94% con GN a 2 litros). Cianótico. Ingurgitación yugular +. En la auscultación pulmonar se aprecia hiperventilación generalizada. En la exploración cardíaca presenta tonos rítmicos con soplo asistólico en foco aórtico.
Necesidad 2. Comer y beber.
No alterado
Sigue adecuados hábitos alimentarios (dieta baja en sal por HTA), buenas ingestas diarias de agua. No presenta náuseas ni vómitos. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
No alterado
No presenta disminución de la diuresis. No alteración deposicional. Sudoración normal.
Necesidad 4. Moverse.
No alterado
Paciente que deambula sin dificultad. Sale a pasear tres veces por semana y continúa trabajando en el campo diariamente.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
No alterado
Presenta dificultad para conciliar el sueño pero no quiere tomar medicación para dormir porque dice que “le sienta peor” y “no le gusta tomar medicación para esas cosas”. Comenta que utiliza técnicas de relajación y de higiene del sueño “en lugar de pastillas» y, cuando se duerme, consigue descansar toda la noche.
Necesidad 6. Vestirse/desvestirse.
No alterado
Independiente para vestirse, solamente necesita ayuda en determinadas ocasiones para evitar caídas (por ejemplo, para colocarse los pantalones o atarse los cordones de los zapatos). Utiliza ropa cómoda y adecuada, calzado seguro.
Necesidad 7. Temperatura.
No alterado
Afebril. Temperatura timpánica de 36.50ºC.
Necesidad 8. Higiene/piel.
No alterado
Bien hidratado y bien perfundido. Se asea todos los días y mantiene su piel limpia y seca.
Necesidad 9. Evitar peligros/seguridad.
No alterado
Paciente con buen estado general. Hipertenso a su llegada a Urgencias. Portador de gafas y audífonos. El paciente no presenta riesgo de caídas, deambula sin dificultad, no precisa ayuda de ningún dispositivo.
Necesidad 10. Comunicación.
No alterado
Mantiene solamente relaciones sociales con sus familiares. Tiene buena comunicación familiar y buen apoyo por su parte. Interactúa adecuadamente con el personal sanitario.
Necesidad 11. Creencias/valores.
Alterado
No se dispone de información acerca de sus creencias.
Es agricultor. Sale a trabajar todos los días. Vive con uno de sus hijos en domicilio (cuidador principal) aunque también recibe ayuda de todos los demás hijos.
Necesidad 13. Recrearse.
Alterado
Pasea tres veces por semana y trabaja en el campo diariamente. Durante el ingreso no podrá realizar las actividades recreativas que realizaba previo al mismo. Al alta se espera que el paciente pueda volver a sus actividades cotidianas.
Necesidad 14. Aprender.
No alterado
El paciente realiza preguntas para conocer su estado de salud. Se muestra preocupado por la situación de estar hospitalizado y realiza cuestiones acerca del diagnóstico y de la fecha previsible de alta.
PLAN DE CUIDADOS (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA). NANDA, NOC, NIC
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz: alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo.
Dominio 4. Actividad/reposo Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación y neumonía m/p disnea, ortopnea, patrón respiratorio anormal y taquipnea.
NOC [0415] Estado respiratorio: movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores
- [041501] Frecuencia respiratoria (desviación grave del rango normal)
- [041513] Cianosis (sustancial)
- [041514] Disnea de reposo (sustancial)
NIC [3320] Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficacia.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
- Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
NANDA [00033] Deterioro de la ventilación espontánea: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.
Dominio 4. Actividad/reposo Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores
- [040301] Frecuencia respiratoria (desviación grave del rango normal)
- [040326] Hallazgos en la radiografía de tórax (desviación grave del rango normal)
- [040313] Disnea de reposo (sustancial)
NIC [3302] Manejo de la ventilación mecánica no invasiva: ayudar al paciente que recibe soporte respiratorio artificial que no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.
- Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo (p. ej., exacerbaciones agudas de EPOC, asma, edema pulmonar no cardiogénico y cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda por neumonía extrahospitalaria, síndrome de hipoventilación con obesidad, apnea obstructiva del sueño).
- Consultar con otros profesionales sanitarios y el paciente para seleccionar un dispositivo no invasivo (p. , mascarilla nasal o facial, tapones nasales, almohadillas nasales, casco, boquilla).
- Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
- Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire (cuidado especial en pacientes edéntulos o con barba).
- Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión en la piel.
- Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas.
- Controlar periódicamente todas las conexiones del
- Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea.
NIC [3390] Ayuda a la ventilación: estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
- Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, Sa02, Sv02…
- Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
NANDA [00161] Disposición para mejorar los conocimientos: la presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.
Dominio 5 Percepción/Cognición Clase 4. Cognición
NOC [1861] Conocimiento: manejo de la neumonía: grado de conocimiento transmitido sobre la neumonía, su tratamiento y la prevención de complicaciones.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimientos sobre salud (S)
Indicadores
- [186102] Proceso de la enfermedad (conocimiento escaso)
- [186107] Signos y síntomas de las complicaciones (ningún conocimiento)
- [186108] Estrategias para prevenir complicaciones (conocimiento escaso)
NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad: ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
- Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
- Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
- Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos: preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
- Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
- Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
- Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
- Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
- Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
- Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
- Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, , de los medicamentos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
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