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Plan de cuidados de enfermería en paciente con ángor inestable con cambios ECG

Plan de cuidados de enfermería en paciente con ángor inestable con cambios ECG

Autora principal: Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz

Vol. XVII; nº 1; 07

Nursing care plan for a patient with unstable angler with ECG changesFecha de recepción: 29/11/2021

Fecha de aceptación: 12/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 07 

AUTORES:

  1. Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
  2. David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
  3. Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
  4. Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
  6. Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF.
  7. Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de España.

RESUMEN:

Rafael, de 85 años, refiere desde hace 3-4 meses deterioro funcional con disnea progresiva, que se ha hecho de pequeño esfuerzo. Tiene episodios de opresión precordial asociada. Actualmente presenta episodios en reposo, con sudoración y malestar general.

Fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, pero mantenía electrocardiograma (ECG) y enzimas normales. Posteriormente (hace un mes y medio aproximadamente) fue atendido en Centro de Salud, con cambios en ECG con el dolor.

Vuelve al Centro de Salud con opresión torácica, sudoración y disnea de pequeño esfuerzo, por lo que se deriva a Servicio de Urgencias para seriación enzimática y posterior ingreso con el diagnóstico Ángor Inestable con cambios ECG.

Palabras Clave: ángor inestable, cardiopatía, plan de cuidados, cuidados enfermeros.

ABSTRACT:

Rafael, 85 years old, has reported functional deterioration with progressive dyspnea for 3-4 months, which has been done with little effort. He has episodes of associated precordial tightness. He currently presents episodes at rest, with sweating and general discomfort.

He was treated in the Emergency Service of Miguel Servet University Hospital, but he maintained normal electrocardiogram (ECG) and enzymes. Afterwards (about a month and a half ago) he was treated at the Health Center, with changes in the ECG with the pain.

He returned to the Health Center with chest tightness, sweating and dyspnea of little effort, for which he has referred to the Emergency Service for enzymatic seriation and subsequent admission to the hospital with diagnosis Unstable Angler with ECG changes.

Keywords: unstable angler, cardiopathy, care plan, nursing cares.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

1.     Proceso de Atención de Enfermería:

  • 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson1:
    • Respirar normalmente y circulación:

El paciente refiere disnea de mínimo esfuerzo relativa a su patología, pero no presenta ruidos respiratorios y mantiene una saturación de oxígeno basal adecuada.

Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), hiperplasia benigna de próstata (HBP), Diabetes Mellitus tipo II (DM II), parálisis del III par craneal, neoplasia de colon intervenida 2015 en seguimiento por oncología, accidente isquémico transitorio (AIT) en 2019.

Medicación: Enalapril/Hidroclorotiazida 20MG/12,5MG 1.0 cada 24 Horas; Tesavel 100MG 1.0 cada 24 Horas; Acetilsalicílico Acido 300mg 1 Cada 1 Día; Repaglinida 2mg 1.0 Cada 8 Horas;

Omeprazol 20mg 14 Capsulas Entericas/Gastrorresistentes 1 Cada 1 Día; Atorvastatina 10mg 28

Comprimidos 1.0 Cada 24 Horas; Hidroferol 0,266mg 1.0 Cada 30 Días; Duodart 0,5/0,4mg 30

Capsulas Duras 1.0 Cada 24 Horas; En la exploración física:

  • Ruidos cardíacos rítmicos (RsCsRs) sin soplos, normoventilación. No presenta
  • Tensión Arterial Sistólica (T.A.S.): 136 mm
  • Tensión Arterial Diastólica (T.A.D.): 58 mm
  • Frecuencia cardíaca: 62 latidos/minuto (lpm).
  • Temperatura: 36,2 ºC
  • Altura: 168
  • Peso: 62,500
  • Índice de Masa Corporal (I.M.C.): 22,14 kg/m2: indica
  • ECG: Ritmo sinusal a 62 lpm, con repolarización normal (ECG una semana antes con dolor: descenso ST inferior)
  • Ecocardiograma: Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI) septal moderada (13-14 mm) Contractilidad global y segmentaria Válvula y flujo mitral normal. Datos de presiones llenado del ventrículo izquierdo (VI) no elevadas. Válvula aórtica correcta apertura, reflujo ligero. Cavas derechas normales. No existe derrame pericárdico
  • Analítica de sangre (datos más relevantes)
    • Creatinina 1,21.
    • Glucosa
    • Colesterol LDL 72; HDL
    • Hemograma
  • Saturación de Oxígeno: 95%.

Necesidad alterada.

  • Nutrición e hidratación adecuados:

Pese a vivir solo, sus hijos van todos los días al domicilio para asegurarse de que lleve una dieta adecuada y, en muchas ocasiones, le llevan comida. Por la neoplasia de colon que sufrió en 2015, llevó en el pasado bolsa de colostomía y, aunque no la lleve en la actualidad, se acostumbró a realizar comidas frecuentes, pero poco copiosas y una dieta variada y saludable, sobre todo, acorde con su Diabetes.

Refiere no beber tanta agua como debería, pero no tiene signos de deshidratación. Necesidad no alterada.

  • Eliminar de los productos de desecho del organismo:

Rafael es continente tanto en la orina como en las heces, aunque haya tenido algún episodio puntual de incontinencia, no valorable.

Necesidad no alterada

  • Moverse y mantener una postura adecuada:

Físicamente hablando, tiene autonomía para andar y refiere gustarle, pero en relación con la patología cardíaca que presenta, ahora sufre disnea de pequeño esfuerzo y debe sentarse o descansar cada pocos metros.

Necesidad alterada.

  • Sueño y descanso

Tiene un descanso normal, no tiene problemas para conciliar el sueño ni se levanta cansado.

Necesidad no alterada.

  • Vestirse y desvestirse, usar prendas de vestir adecuadas:

No presenta problemas en cuanto a su capacidad para elegir ropa, y tiene autonomía total para vestirse y desvestirse. Como valoración típica en una persona de la tercera edad, se realiza un Test de Barber (adjuntado en el Anexo I) por la prevención del anciano, cuyo resultado es 2. Este resultado sugiere que es un anciano de riesgo.

Necesidad no alterada.

  • Termorregulación: ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno:

Tiene una temperatura adecuada y se viste de manera acorde a la estación o el día. Necesidad no alterada.

  • Mantenimiento de la higiene personal y protección o integridad de la piel:

Mantiene sin problemas la higiene corporal y puede ducharse solo. La piel presenta buen color y no hay problemas en cuanto a la integridad o continuidad de la piel.

Por vivir solo, se realiza el Test de Barthel (adjuntado en el Anexo II) para comprobar la capacidad que tiene para llevar a cabo las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), cuya puntuación es 100, el máximo: es independiente.

Necesidad no alterada.

  • Seguridad: evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:

No tiene hábitos tóxicos, dejó de fumar hace más de 20 años. Es capaz de controlar la medicación, pero sus hijos le ayudan poniéndola semanalmente en un pastillero para asegurarse.

Por el episodio que le ha llevado al Servicio de Urgencias, presenta miedo y ansiedad, además del dolor precordial anteriormente mencionado.

Necesidad alterada.

  • Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones:

Vive solo desde que falleció su esposa, pero sus hijos van diariamente al domicilio y todos los días entre semana va una señora a limpiar el domicilio.

Necesidad no alterada.

  • Vivir de acuerdo con sus creencias y valores personales:

Se considera creyente no practicante, pero se encuentra feliz con sus creencias. Necesidad no alterada.

  • Trabajo y realización personal:

Se encuentra jubilado desde hace más de 20 años. Necesidad no alterada.

  • Participar en actividades recreativas:

Siempre que puede sale a pasear con amigos por el barrio y luego toman café en un bar, lo que él considera una actividad recreativa.

Necesidad no alterada.

  • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales:

Ha aprendido todo lo necesario para vivir con sus diferentes patologías a lo largo de los últimos años, por lo que no tiene problemas para aprender o satisfacer la curiosidad.

Necesidad no alterada.

2. Plan de Cuidados

1. Diagnóstico NANDA [00029] Disminución del gasto cardíaco
– Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.
R/C enfermedad valvular que obstruye el flujo sanguíneo, M/P cambios electrocardiográficos, al- teración de la tensión arterial y disnea.
– Resultado (NOC) [0400] Efectividad de la bomba cardíaca.
o Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
o Indicadores:
 Frecuencia cardíaca.
o Intervención (NIC) [4040] Cuidados cardíacos:
 Actividades:
• Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico según las nor- mas del centro.
• Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia torácica.
• Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
o Intervención (NIC) [4044] Cuidados cardíacos: agudos
 Actividades:
• Evaluar el dolor torácico (p. ej., intensidad, localización, irradiación, duración y fac- tores precipitantes y calmantes).
• Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Obtener un ECG de 12 derivaciones, según corresponda.
• Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, según corresponda.
– Resultado (NOC) [0401] Estado circulatorio.
o Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
o Indicadores:
 Presión arterial sistólica
 Presión arterial diastólica
o Intervención (NIC) [2300] Administración de medicación
 Actividades:
• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la admi- nistración de medicamentos.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitotera- pia
• Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
• Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
o Intervención (NIC) [6200] Cuidados en la emergencia
 Actividades:
• Solicitar ayuda si el paciente no respira o si la respiración no es normal y no pre- senta respuesta.
• Instruir al personal correspondiente a que solicite ayuda, si fuera necesario.
• Monitorizar los signos vitales si es posible y adecuado.
• Administrar medicación (p. ej., nitroglicerina, broncodilatador, carbón activado, in- sulina, adrenalina y antídotos), según corresponda.

2. Diagnóstico NANDA [00132] Dolor agudo
– Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
R/C isquemia de miocardio y disritmias, M/P expresión facial de dolor y expresión verbal del pa- ciente de sufrir dolor en el tórax.
– Resultado (NOC) [1605] Control del dolor
o Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.
o Indicadores:
 Reconoce los factores causales primarios
 Reconoce el comienzo del dolor
 Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario
o Intervención (NIC) [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
 Actividades:
• Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
• Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
• Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
• Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
• Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
o Intervención (NIC) [6482] Manejo ambiental: confort
 Actividades:
• Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
• Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
• Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al al- cance del paciente.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
– Resultado (NOC) [2102] Nivel del dolor
o Escala: intenso a ninguno.
o Indicadores:
 Dolor referido
 Duración de los episodios de dolor
o Intervención (NIC) [2210] Administración de analgésicos
 Actividades:
• Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psicológicas y cultu- rales).
• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y grave- dad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medica- ción no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
• Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar opiáceos (p. ej., antece- dentes de apnea obstructiva o apnea del sueño).

o Intervención (NIC) [2380] Manejo de la medicación
 Actividades:
• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
• Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.

3. Diagnóstico NANDA [00146] Ansiedad
Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
R/C sentimientos de desamparo y pánico a la muerte M/P expresiones verbales y no verbales del paciente, expresa miedo intenso.
– Resultado (NOC) [0802] Signos vitales
o Escala: Desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.
o Indicadores:
 Frecuencia respiratoria
 Presión arterial sistólica
 Presión arterial diastólica
o Intervención (NIC) [3320] Oxigenoterapia
 Actividades:
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
 Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según co- rresponda.
 Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la oxigenoterapia.
o Intervención (NIC) [4040] Cuidados cardíacos
 Actividades:
• Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
• Identificar los métodos del paciente para manejar el estrés.
• Fomentar las técnicas eficaces de reducción del estrés.
• Identificar los efectos psicológicos que subyacen en la afección.
o Intervención (NIC) [6680] Monitorización de los signos vitales
 Actividades:
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según co- rresponda. Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Monitorizar la pulsioximetría.
– Resultado (NOC) [1300] Aceptación: estado de salud
o Escala: ninguna a extensa.
o Indicadores:
 Reconoce la realidad de la situación de salud
 Afrontamiento de la situación de salud

o Intervención (NIC) [4470] Ayuda en la modificación de sí mismo
 Actividades:
• Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos.
• Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el cambio deseado.
• Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de con- ducta.
• Ayudar al paciente a identificar la frecuencia con la que se producen las conductas específicas.
o Intervención (NIC) [4920] Escucha activa
 Actividades:
• Establecer el propósito de la interacción.
• Mostrar interés por el paciente.
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimien- tos y preocupaciones.
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., saber que la postura física expresa mensajes no verbales).
• Estar atento a las palabras que se evitan, así como a los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.
– Resultado (NOC) [1402] Autocontrol de la ansiedad
o Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado
 Indicadores:
• Monitoriza la intensidad de la ansiedad
o Intervención (NIC) [5240] Asesoramiento
 Actividades:
• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
• Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
• Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
• Favorecer la expresión de sentimientos.
o Intervención (NIC) [5430] Grupo de apoyo
 Actividades:
• Determinar el nivel y conveniencia del sistema actual de apoyo al paciente.
• Crear una atmósfera relajada y de aceptación.
o Intervención (NIC) [5820] Disminución de la ansiedad
 Actividades:
• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

3. Ejecución del Plan de cuidados

El plan de cuidados se ha puesto en marcha como estaba planeado, con el diagnóstico de disminución del gasto cardíaco como prioritario y el más importante dada la situación de la paciente.

4. Evaluación del Proceso

No es posible evaluar el proceso total dado que el plan de cuidados se limita al Servicio de Urgencias, pero por el tipo de enfermedad del que se trata, se prevé que una vez se lleve a cabo el tratamiento pertinente (tratamiento farmacológico y cateterismo cardíaco) el paciente progrese de manera favorable.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Tomey A M, Alligood M Nursing Theorists and Their Work. 7ª edición.   Missouri: Mosby, 2009.
  2. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid,
  4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid,
  5. Gaspar Escayola I. Programa de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes: Anexo IX, Escalas de Valoración Funcional y Cognitiva. Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo; 2007. https://www.aragon.es/documents/20127/674325/LIBRO%20Programa%20de%20Atencion%20a%20Enfermos%20Cronicos%20Dependientes.pdf/f3fb7d4b-3db9-cc72-16fe-d7c5017c6795 (Último acceso 25 de noviembre de 2021)

ANEXOS:

  1. ANEXO I: Test de Barber para la Identificación de Situaciones de Fragilidad o de Riesgo5
    • ¿Vive solo?
    • ¿Se encuentra son nadie a quien acudir si necesita ayuda?
      • No
    • ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
      • No
    • ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
      • No
    • ¿Le impide su salud salir a la calle?
      • No
    • ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
      • No
    • ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
      • No
    • ¿Le supone mucha dificultad seguir la conversación porque oye mal?
      • No
    • ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
      • Sí Puntuación: 2

2.        ANEXO II: Test de Barthel para las Actividades Básicas de la Vida Diaria:

  • Alimentación: es capaz de utilizar cualquier instrumento, pelar, cortar,

o 10.

  • Baño: es capaz de lavarse entero solo, incluyendo entrar y salir de la bañera.
  • Vestido: es independiente: capaz de quitar y ponerse ropa, se abrocha botones, cremalleras, se ata zapatos…

o 10.

  • Aseo: independiente: se lava la cara y las manos, se peina, se afeita, se lava los dientes, se maquilla…
  • Uso de retrete: es independiente: entra y sale del retrete, puede utilizarlo solo, se sienta, se limpia, se pone la

o 10.

  • Defecación: es

o 10.

  • Micción: es continente o es capaz de cuidarse la

o 10.

  • Deambulación: es independiente: camina solo 50

o 15.

  • Subir y bajar escaleras: es independiente, sube y baja solo con barandilla.

o 10.

  • Transferencia: es independiente

o 15.

Puntuación: 100