Proceso de atención de enfermería en paciente con nefroureterectomía derecha. Caso clínico
Autora principal: Marta Gordillo González
Vol. XVII; nº 1; 06
Nursing care process in a patient with cystoprostatectomy with right nephroureterectomy. Clinical case
Fecha de recepción: 16/12/2021
Fecha de aceptación: 12/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 06
Autores:
Marta Gordillo González. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Pérez Moreno. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
DECLARACION DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Este plan de atención de enfermería se basa en un paciente masculino de 74 años diagnosticado de neoplasia maligna de riñón derecho, excepto en pelvis renal, al que se le va a realizar una nefroureterectomía derecha de manera programada y la cual necesitará posteriormente unos cuidados especiales en la Unidad de Reanimación (REA).
Cuando llegue a planta precisará de unos cuidados de la herida quirúrgica y vigilancia del drenaje que llevará durante unos días, pero que no causarán ningún problema de autonomía al paciente, ya que se les enseña al subir a planta como manejarlo.
Recibirá educación sanitaria sobre el cuidado de la herida quirúrgica debido a que se le dará el alta con las grapas de la intervención.
PALABRAS CLAVE
Neoplasia maligna, nefroureterectomía derecha, unidad de reanimación, educación sanitaria, NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson.
ABSTRACT
This nursing care plan is about a 74 years old male patient diagnosed with a malignant tumor of the right kidney, except in the renal pelvis is going to have a right nephroureterectomy and subsequently it will need special care in the Resuscitation Unit.
When he arrive to our unit, he will need care of the surgical wound and drainage control that will take a few days but that will not cause any problem of autonomy to the patient since they are taught how to handle it when they go up to the unit.
You will be given health education on the care of the surgical wound as you will be discharged with the staples in place during the procedure.
KEYWORDS
Malignant tumor, right nephroureterectomy, resuscitation unit, health education, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson needs.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 74 años que ingresa de forma programada en el servicio de Urología diagnosticado de un tumor maligno de riñón derecho para la realización de una nefroureterectomía derecha en quirófano. Paciente normalmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
Datos personales:
Alergias: no conocidas.
Datos clínicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, tabaquismo, miocardiopatía hipertrófica severa, infarto de miocardio, crisis de gota, insuficiencia renal, cirugía bypass coronario.
Medicación actual: Balzak Plus 40/10/12.5 1-0-0, Galvus 50 mg 1-0-0, Repaglinida 2mg 1-0-0, Orvatez10/80 mg 0-0-1, Tardyferon 80 mg 1-0-0, Ácido Fólico 5mg 1-0-0, Clexane 40mg 0-0-1, Laventair Ellipta 55/22 mcg 1 inh desayuno.
DESARROLLO
Como es protocolo de esta unidad, el paciente ingresa en planta el día previo a la intervención quirúrgica y se llevan a cabo las siguientes tareas al ingreso:
- Toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).
- Protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación.
- Extracción de pruebas cruzadas.
- Se rasura abdomen, pubis y muslo correspondiente al lado de la cirugía.
- Administración de heparina subcutánea según tratamiento pautado.
- Se le permite beber agua y cenar la tarde anterior sólo hasta las 24 horas, tras lo cual se quedará en ayunas.
- Se le canaliza vía periférica en extremidad superior izquierda para administración de sueroterapia ya que es diabético y se quedará en ayunas. A las 7 horas se le realizará una glucemia.
- Comprobación de la hoja de verificación preoperatoria (check- list) cumplimentada por el médico facultativo, enfermería y técnico de cuidados auxiliares de enfermería.
- Preparación de antibiótico que se le pondrá en quirófano.
Al día siguiente va a quirófano, se le realiza una nefroureterectomía derecha tras la cual va a quedarse durante un día en la Unidad de Reanimación estando hemodinámicamente estable y regresando al día siguiente a nuestra unidad.
Al llegar a planta recibimos al paciente siendo portador de:
- Sonda vesical número 16 de silicona de dos luces con 10 cc de suero fisiológico que tendrá que mantener durante 10 días.
- Drenaje Blake número 19 con vacío con escaso contenido serohemático.
- Herida quirúrgica con apósitos limpios ya que se le ha curado en REA.
- Vía central de acceso periférico en extremidad superior izquierda con suero fisiológico con 10 meqClK que se retira dejando suero glucosalino según órdenes de tratamiento.
- Vía periférica en extremidad superior derecha con suero Ringer Lactato que se deja heparinizada al llegar a la planta.
- Gafas nasales con oxígeno a 2lx´ que se sube a 4lx´ya que satura a 89%.
El primer día empieza tolerancia a dieta líquida, ya que en REA sólo ha bebido un poco de agua y se levanta al borde de la cama. Se le saca hemograma de control durante la tarde y va aumentando saturación por lo que se puede bajar oxigenoterapia a 2lx´.
El segundo día a primera hora de la mañana se desorientó y se levantó sólo al baño, saltando la barandilla de la cama, lo que llevó a arrancarse el drenaje y se dio un tirón de la sonda vesical llegando a ponerse orina hematúrica. Se le dejó un apósito compresivo en el punto de drenaje y se le curó la herida quirúrgica sin complicaciones. Se coge cultivo del remanente del drenaje. Se le retiró la vía central de acceso periférico.
El tercer día comienza con fiebre y mancha por el punto de drenaje que se arrancó. Se decide colocar una bolsa de urostomía para controlar débito, se le extraen hemocultivos y se comienza con antibioterapia. Orina más clara. Se levanta al sillón pero aguanta sólo 30 minutos.
El cuarto día sigue con febrícula y saturaciones en torno a 86% con disnea y trabajo respiratorio. Se le colocaron GN a 3 litros y subió a 90%. Se le pidió radiografía de tórax y se pidió colaboración con medicina interna que modificó el tratamiento. A su vez se pidieron TAC de arterias pulmonares para descartar TEP o insuficiencia cardiaca y TAC abdomino- pélvico en el que se evidencian pequeñas colecciones retroperitoneales y pélvicas sin signos de sobreinfección.
Tras mantener tratamiento pautado por urología y medicina interna durante varios días, el paciente es dado de alta al undécimo día manteniendo buenas saturaciones basales y con educación sanitaria sobre la cura de herida quirúrgica ya que tendrá que retirarse las grapas en su centro de atención primaria y sobre el funcionamiento y manejo de sonda vesical que se retirará igualmente en su centro de salud. Todo ello quedará escrito en su informe de alta médico y de enfermería.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Sin patología respiratoria previa al ingreso.
Sube de REA con gafas nasales a 2lx´ que se suben a 4lx´por saturación de 89% que a lo largo del ingresova a necesitar por disnea y trabajo respiratorio precisando a su vez inhaladores.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
En domicilio, lleva dieta normal. Intenta que sea sin azúcar, pero comenta que no lo lleva muy controlado.
- Necesidad de eliminación.
Estreñimiento ocasional en domicilio.
Durante el ingreso, al cabo de dos días de la cirugía, realiza primera deposición.
Portador de sonda vesical durante el ingreso que necesitará de educación sanitaria, ya que al alta se va con ella y debe saber vaciarla y cambiarla. Se retirará en su centro de atención primaria.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Tras subir de REA, se levanta por primera vez al borde de la cama y es bien tolerado, con lo cual progresivamente se va levantando a sillón todos los días hasta caminar por la habitación, aunque en un momento puntual del ingreso no puede ya que está sólo en la habitación y desorientado.
- Necesidad de descanso y sueño.
Durante el ingreso el paciente necesita tomar medicación para dormir adecuadamente. Se le da Lorazepam 1mg si precisa según pauta médica hasta el día del alta.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Lleva bata de hospital ya que le resulta más cómodo para el manejo de la sonda vesical.
Al alta se le ofrecen bolsas recolectoras de orina sujetas a pierna para su comodidad, además de las bolsas de noche.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Durante unos días, el paciente realizó fiebre, con lo cual hubo que sacarle hemocultivos. Tras comenzar con nuevo antibiótico, cesó y se mantuvo afebril el resto del ingreso.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Ingresó siendo independiente, pero debido a los problemas de salud que surgieron tras la cirugía y de su desorientación en algún momento del ingreso tuvo que ser aseado por el personal sanitario de la unidad.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Se dejan barandillas subidas mientras está en la cama ya que está gran parte del ingreso desorientado.
- Necesidad de comunicarse.
Viene cada día su hermano y su sobrino a visitarle al salir de trabajar. El segundo no puede quedarse mucho tiempo, debido a su vida laboral y personal, y eso no ayuda mucho al paciente ya que pasa muchas horas sólo en la habitación.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteración observada.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Trabajaba como agricultor en su pueblo.Vive en Zaragoza con su hermano y su sobrino ya que quedó viudo hace diez años y no tiene hijos. En la actualidad comenta que pasea con su hermano todos los días por las calles del barrio en el que viven y paran a tomar un vino con los amigos del barrio.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Le gusta pasear con su hermano por el barrio, ya que se encuentran con otros vecinos y paran a tomar un vino en el bar, y así se relaciona y “pasa las horas” con ellos.
- Necesidad de aprendizaje.
El paciente no quiere ser consciente de que va a tener que manejarse la sonda vesical al alta. Dice que es muy complicado y que no va a saber manejarla, que llamará a la enfermera del centro de atención primaria. Le comentamos que no funciona así: tiene que ser un cuidado autónomo y la enfermera de su centro de salud no puede ir a su domicilio cada vez que quiera vaciarse o cambiarse la bolsa de orina. Al alta es capaz de manejar con ayuda de su sobrino y comprometiéndose a aprender el cuidado de la sonda vesical.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC.
00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
Objetivos NOC
(1102) Curación de la herida por primera intención
(1924) Control de riesgo: proceso infeccioso
(0703) Severidad de la infección
Intervenciones NIC
(3660) Cuidado de la herida
Actividades:
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario
- Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda
- Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida
- Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario
- Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos del cuidado de la herida
- Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección
(6550) Protección contra las infecciones
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudado en la piel y las mucosas
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica
- Obtener muestras para cultivo, si es necesario
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe de informar de ellos al profesional sanitario
(6540) Control de las infecciones
Actividades:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado
- Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía
- Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado
(1876) Cuidados del catéter urinario
Actividades:
- Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones
- Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga
- Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente)
- Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo
- Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario
- Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada
- Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario
- Observar las características del líquido drenado
- Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato
- Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad
- Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir, asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga)
- Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados
- Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente
- No colocar la bolsa del drenaje entre las piernas del paciente durante el traslado
- Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro
- Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter
(1870) Cuidados del drenaje
Actividades:
- Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del drenaje
- Mantener la permeabilidad del drenaje, según el tipo de drenaje y las indicaciones del fabricante
- Mantener el recipiente del drenaje a nivel adecuado
- Fijar el tubo para evitar la presión y la extracción accidental
- Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del drenaje que sale por el tubo
- Vaciar el dispositivo de recogida, según las normas del centro, la afección del paciente y las instrucciones del fabricante
- Asegurar la correcta colocación del tubo
- Comprobar la permeabilidad del tubo, según corresponda
- Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, según corresponda
- Administrar cuidados de la piel y cambios del apósito en el sitio de inserción del tubo, según corresponda
- Ayudar al paciente a fijar el tubo y/o los dispositivos de drenaje al caminar, sentarse y estar de pie, según corresponda
- Enseñar al paciente y a la familia el propósito del drenaje y los cuidados que deben prestársele, según corresponda
(3140) Manejo de la vía aérea
Actividades:
- Realizar fisioterapia torácica, si está indicado
- Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión
- Enseñar a toser de manera efectiva
- Administrar broncodilatadores, según corresponda
- Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso
- Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico
- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda
00007 Hipertermia r/c deterioro del estado de salud m/p piel ruborizada
Objetivos NOC
(0800) Termorregulación
Intervenciones NIC
(6680) Monitorización de los signos vitales
Actividades:
- Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
(3900) Regulación de la temperatura
Actividades
- Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos
- Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
(3740) Tratamiento de la fiebre
Actividades:
- Controlar la temperatura y otros signos vitales
- Administrar medicamentos o líquidos IV (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos)
- Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío)
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio ácido básico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.