Plan de cuidados de enfermería en paciente con edema de extremidades
Autor principal: Enrique Cabrero Revenga
Vol. XVII; nº 1; 28
Nursing care plan for a patient with ankle oedema
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 07/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 28
AUTORES:
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto en Salud Escolar. Centro Médico de CAF. España.
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirónsalud. Zaragoza. España.
- Erika Lopez Roda. Graduada en Enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
RESUMEN
Selyna Kyle es una mujer de 67 años que acude a su MAP por cuadro de eritema e inflamación de maleolo derecho y pie derecho. Tras revisión de MAP, se trata como una artritis gotosa, para la cual pauta Alopurinol+ Colchicina+ Exxib.
Tras 8 días de evolución y al no evidenciarse mejora, Selyna acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia. Selyna es una mujer pluripatológica con antecedentes de DM tipo II, obesidad, recambio valvular mitral, tricuspide y aórtica en 1978 tras cuadro de AIM; hipotiroidismo; hepatitis C post-transfusional y dislipemia y portadora de traqueostomía.
En Urgencias presenta las siguientes constantes: TA 135/53, FC 94 pulsaciones, temperatura 36º, satO2: 93%. Glucemia: 165mg/dL. Debido a la edematización de maleolo, a su historial cardiaco y al estar anticoagualada con Sintrom, se le realiza un INR: 8.1. Debido a este valor, se le administra una ampolla de Vitamina K y se decide ingreso en unidad de Medicina Interna.
Palabras Clave: edema maleolo, plan de cuidados, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
Selyna Kyle is a 67 year old woman, who attends her GP due to a right ankle and foot erythema and soreness. After been reviewed by her GP, is treated like a gote arthritis. She is put in medication like Allopurinol, Colchicine + Exxib. Eight days later there is no improvement, so Selyna goes to A&E of her reference hospital. Selyna is a pluripathologic woman, with the next medical history: Type II diabetes, obesity, heart valve replacement in 1978; hypothiroidism, HCV following blood transfusión, dislipemy and tracheostomy. In A&E her vitals are checked, showing this values: BP: 135/53, Pulse: 94 heartbeats, temperatura 36ºC, O2sats 93%, blood sugar 165 mg/dL. Due to the worsening of the symptoms, her cardiac history and receiving
Sintrom tablets, an INR is taken with a result of 8.1. Following this, a vitamin K ampolle is given and it is decided to admit her in the General Medicine Ward.
Keywords: maleole oedema, care plan, nursing cares.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente
Al ingreso en planta la paciente se encuentra eupneica 16rpm. Es portadora de traqueostomía, que presenta buen aspecto en admisión. Indica que se maneja bien con ella y puede realizar los cambios de cánula de manera independiente. También se apaña bastante bien para la eliminación de secreciones. No obstante, dice “que se pone nerviosa si nota una secreción que no sale después de salinizar dos veces, y que se sugestiona pensando que se puede ahogar”.
Necesidad en riesgo de alteración
Necesidad 2 Comer y beber
Selyna es diabética tipo II, con pauta de insulina Humalog (6-6-6), Tresiba 200UI/mL (0-0-15) y NovoRapid Flexpen (pauta correctora). Se realiza una toma de peso debido a antecedentes de obesidad. Altura 1,77 m. Peso al ingreso 93 Kg.
La paciente refiere saber qué tipo de comidas son más saludables para ella, ya que ha visitado a su MAP con frecuencia, pero manifiesta que en varias ocasiones «tira de alimentos precocinados por falta de tiempo o ganas para cocinar».
Respecto al balance hídrico debido a su episodio cardiaco tiene una restricción hídrica de 1.5L diarios que sigue a rajatabla. Toma 750 mL en la mañana y la otra mitad por la tarde.
Necesidad alterada
Necesidad 3 Eliminación
Paciente precisa de medicación diurética de soporte Seguril 40 mg (2-1-0) y Aldactone 100 mg (1-0-0) debido a episodio cardiaco por el cual tuvo recambio valvular en 1978.
Refiere que, con la medicación, realiza micciones de manera regular y normocuantiosas, aunque presenta edemas ocasionales en tobillos. Sin signos de disuria, tenesmo o hematuria.
No refiere alteraciones en defecación. Necesidad en riesgo de alteración
Necesidad 4 Moverse
Paciente refiere que, aunque no necesita ayuda para movilizarse sí que se mueve poco y sale poco de casa. Utiliza muleta para desplazamiento. Refiere fatiga si camina distancias largas, paciente fue sometida a un recambio vascular mitral, aórtico y tricúspide tras episodio cardíaco en 1978. Está anticoagulada con Sintrom 4 mg desde entonces.
En el ingreso presenta edema en maléolo y pie derecho que dificulta la movilidad ya que presenta dolor al apoyar. Se decide que para los traslados cama-sillón-baño se haga con ayuda de personal. Se realiza test de Barthel (Anexo I) con resultado de 45 dependencia moderada.
Necesidad alterada
Necesidad 5 Reposo/sueño
Paciente refiere que en su casa duerme con un colchón adaptado con el cabezal incorporado 60º. No precisa medicación para dormir y refiere que su descanso es de unas 7-8h al día. Necesidad no alterada.
Necesidad 6 Vestirse
Selyna refiere que puede vestirse sola, pero que le cuesta bastante colocarse ropa de cintura para abajo, debido a que le cuesta agacharse. Por ello si alguna prenda le hace agacharse, se la pone tumbada en la cama. Respecto al calzado utiliza calzado que no requiere de abrocharse.
Necesidad en riesgo de alteración
Necesidad 7 Temperatura
Al ingreso en planta paciente presenta una temperatura corporal de 36ºC. Refiere calor de la zona afectada del maléolo, pero sin afectación significativa. Las extremidades superiores se observan bien perfundidas con un retorno capilar inferior a 2 seg. No obstante, en las extremidades inferiores el relleno capilar es de 3 seg, aunque no hay compromiso vascular.
Los MMII se observan rosados, aunque ligeramente cianóticos y tibios al tacto.
Paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo, aunque actualmente no refiere alteración de temperatura.
Necesidad en riesgo de alteración.
Necesidad 8 Higiene/piel
La paciente refiere que se ducha 3-4 veces a la semana porque necesita ayuda para entrar y salir de la ducha. Es ayudada por sus hijas. La piel presenta una adecuada hidratación, aunque se observa una úlcera por grado 1 en sacro.
Se decide que sea ayudada por personal con traslado a baño. Se decide hidratar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados (corpitol).
Se realiza un test de Norton para valorar su riesgo a las UPP (Anexo I). Puntúa riesgo bajo 17 Necesidad en riesgo de alteración
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
La paciente no consume tóxicos, no es fumadora y sólo se toma un vaso de vino en fin de semana.
Respecto a seguridad en el domicilio tiene instalada una barra en el retrete que le ayuda a sentarse y levantarse, está buscando la oportunidad para instalarse otra para la ducha.
Patrón no alterado
Necesidad 10 Comunicación
Paciente es portadora de traqueotomía, sin perder completamente la función fónica.
Es capaz de comunicarse correctamente, aunque en ocasiones, con gente menos allegada, siente algo de frustración porque no consiguen entenderla bien del todo con la traqueotomía. No obstante, ella lo achaca a que «no es algo con lo que trates todos los días».
La comunicación no verbal no presenta alteraciones. Necesidad no alterada.
Necesidad 11 Creencias/valores
Debido a la escasa relevancia que guarda con el caso presente, no se incluyó esta necesidad en la valoración.
Necesidad no alterada.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse
La paciente está jubilada. Está viuda desde que su marido falleció hace 3 años por un episodio cardiaco, aunque su
situación de duelo, según ella se «encuentra resuelta».
Tiene dos hijas que viven cerca de ella y que acuden a ayudarla con ciertas tareas de la casa, como barrer o limpiar. En otras tareas como poner la lavadora, fregar los platos y cocinar la paciente puede desempeñarse sola.
Necesidad no alterada
Necesidad 13 Recrearse
Acude dos veces por semana a un curso de manualidades que está muy cerca de su casa y en el que ya lleva dos años.
Refiere que le ayudó mucho para superar la muerte de su marido. Necesidad no alterada.
Necesidad 14 Aprender
La paciente no presenta problemas en el aprendizaje de nuevos conocimientos y se muestra hábil en lectura y cálculo (le gusta hacer sudokus en su tiempo libre).
Necesidad no alterada
PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico NANDA: [00029] Disminución del gasto cardiaco
• Características y factores
Aumento de peso Edema
Fatiga
Disminución de los pulsos periféricos Prolongación del tiempo de llenado capilar
Resultado NOC: [0007] Nivel de fatiga
Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía
• Actividades
Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.
Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
Ayudar al paciente/allegado a establecer metas realistas de actividades.
Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.
Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad. Recomendar la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energéticos del paciente.
Intervención NIC: [5330] Control del estado de ánimo
• Actividades
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Remitir al paciente para la evaluación y/o tratamiento de cualquier enfermedad subyacente que pueda contribuir a una alteración del estado de ánimo (trastornos tiroideos, etc.).
Enseñar al paciente habilidades para tomar decisiones, según sea necesario.
Intervención NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito
• Actividades
Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía, según corresponda.
Enseñar al paciente una postura y mecánica corporal correctas, según corresponda.
Ayudar al paciente a incorporar el ejercicio en la rutina diaria.
Resultado NOC: [0415] Estado respiratorio
Intervención NIC: [3160] Aspiración de las vías aéreas
• Actividades
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
Intervención NIC: [3180] Manejo de las vías aéreas artificiales
• Actividades
Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo.
Cambiar las cintas/sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo et al otro lado de la boca.
Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones. Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
Elevar el cabecero de la cama a 30° o más, o ayudar al paciente a sentarse en una silla durante la alimentación, si es posible.
Intervención NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración
• Actividades
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Resultado NOC: [0422] Perfusión tisular
Diagnóstico NANDA: [00039] Riesgo de aspiración
• Características y factores
Cirugía del cuello
Limpieza ineficaz de las vías aéreas Resultado NOC: [0203] Posición corporal: autoiniciada Intervención NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal
• Actividades
Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal para evitar lesiones cuando realiza cualquier actividad física.
Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado.
Enseñar a no dormir en decúbito prono. Intervención NIC: [0840] Cambio de posición
• Actividades
Colocar un respaldo, si procede.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.
Colocar el mando de la cama al alcance de la mano.
Resultado NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación
Intervención NIC: [3180] Manejo de las vías aéreas artificiales
• Actividades
Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
Inflar el globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día, y proporcionar cuidados a la piel de la zona.
Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Intervención NIC: [3250] Mejora de la tos
• Actividades
Monitorizar los resultados de las pruebas de función respiratoria, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (VEMS) y VEMS/CVF, según corresponda.
Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces seguidas.
Fomentar el uso de la espirometría de incentivo, según corresponda.
Intervención NIC: [3390] Ayuda a la ventilación
• Actividades
Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
Ayudar con el espirómetro de incentivo, según corresponda.
Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
Diagnóstico NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física
• Características y factores
Alteración de la marcha Enlentecimiento del movimiento Expresa malestar
Estilo de vida sedentario Resistencia física insuficiente
Resultado NOC: [0001] Resistencia
Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía
• Actividades
Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
Intervención NIC: [0200] Fomento del ejercicio
• Actividades
Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
Resultado NOC: [0208] Movilidad
Intervención NIC: [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
• Actividades
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario. Intervención NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes
• Actividades
Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
Ayudar al paciente a priorizar (sopesar) los objetivos identificados.
Explorar con el paciente los métodos para medir el progreso hacia los objetivos.
Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas
• Actividades
Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Ayudar a la deambulación de las personas inestables. Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
Resultado NOC: [0222] Marcha
Diagnóstico NANDA: [00093] Fatiga
• Características y factores
Dificultad para mantener la actividad física habitual Disminución de la capacidad aeróbica
Expresa cansancio Resistencia física insuficiente
Resultado NOC: [0001] Resistencia
Intervención NIC: [0200] Fomento del ejercicio
• Actividades
Investigar experiencias deportivas anteriores.
Explorar los obstáculos para el ejercicio.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicio por parte del individuo.
Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo. Intervención NIC: [1260] Manejo del peso
• Actividades
Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
Determinar el peso corporal ideal del individuo.
Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua. Intervención NIC: [5270] Apoyo emocional
• Actividades
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
Intervención NIC: [6610] Identificación de riesgos
• Actividades
Determinar el cumplimento de los tratamientos médicos y de enfermería.
Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
Resultado NOC: [0005] Tolerancia de la actividad
Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía
• Actividades
Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales (evitar la actividad inmediatamente después de las comidas).
Controlar la respuesta de oxígeno del paciente (frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
Intervención NIC: [0226] Terapia de ejercicios: control muscular
• Actividades
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
Reevaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o recreacional.
Ayudar al paciente a formular objetivos realistas y mensurables.
Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si está indicado.
Intervención NIC: [4360] Modificación de la conducta
• Actividades
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, según corresponda.
Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo (contacto telefónico o personal).
Resultado NOC: [1209] Motivación
Intervención NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes
• Actividades
Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades.
Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.
Ayudar al paciente a priorizar (sopesar) los objetivos identificados.
Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
Intervención NIC: [5606] Enseñanza: individual
• Actividades
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Determinar la preparación del paciente para aprender.
Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje. Diagnóstico NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido Resultado NOC: [0208] Movilidad
Intervención NIC: Cambio de posición [0840]
• Actividades
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
Intervención NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
• Actividades
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente o en el baño.
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
Intervención NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal
• Actividades
Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
Utilizar equipo de extensión para ponerse la ropa, si corresponde. Intervención NIC: [3590] Vigilancia de la piel
• Actividades
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
Resultado NOC: [0302] Autocuidados: vestir
Intervención NIC: [1630] Vestir
• Actividades
Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
Observar la capacidad del paciente para vestirse.
Fomentar su participación en la elección de la vestimenta.
Vestir la extremidad afectada primero, según corresponda.
Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
Intervención NIC: [7460] Protección de los derechos del paciente
• Actividades
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, evacuación y aseo personal.
Diagnóstico NANDA: [00232] Obesidad
• Características y factores
ADULTO: índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 Comportamiento sedentario durante más de 2 horas al día
Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar
La actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad
Picoteo frecuente
Resultado NOC: [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
Intervención NIC: [1100] Manejo de la nutrición
• Actividades
Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.
Ajustar la dieta (es decir, proporcionar alimentos con alto contenido proteico; sugerir el uso de hierbas y especias como una alternativa a la sal; proporcionar sustitutos del azúcar; aumentar o reducir las calorías; aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos), según sea necesario.
Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética (p. ej., diario de alimentos).
Intervención NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes
• Actividades
Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades.
Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles. Intervención NIC: [5246] Asesoramiento nutricional
• Actividades
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
Fomentar el uso de internet para acceder a información útil sobre la dieta, las recetas y la modificación del estilo de vida, según corresponda.
Intervención NIC: [5440] Aumentar los sistemas de apoyo
• Actividades
Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos
Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados.
Remitir a un grupo de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo. Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
Resultado NOC: [1627] Conducta de pérdida de peso
Intervención NIC: [1160] Monitorización nutricional
• Actividades
Pesar al paciente.
Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos).
Identificar las anomalías de la piel (p. ej., hematomas excesivos, mala cicatrización de las heridas y hemorragia).
Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
Monitorizar el tipo y cantidad de ejercicio habitual. Intervención NIC: [1280] Ayuda para disminuir el peso
• Actividades
Utilizar los términos «peso» o «exceso» en lugar de «obesidad», «gordura» y
«exceso de grasa».
Establecer una meta de pérdida de peso semanal.
Pesar al paciente semanalmente. Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente. Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres, huevos y carne.
Enseñar a seleccionar los alimentos, en restaurantes y reuniones sociales, que sean coherentes con la ingesta nutritiva y calórica planificada.
Resultado NOC: [1854] Conocimiento: dieta saludable
Diagnóstico NANDA: [00274] Riesgo de termorregulación ineficaz
• Características y factores
Inactividad
Personas con una cantidad inadecuada de grasa subcutánea Personas en extremos de peso
EJECUCIÓN DEL PROGRESO
El plan de cuidados fue puesto en marcha, tras la valoración inicial realizada en la planta de Medicina Interna. Como diagnósticos principales se escogieron el de Disminución del gasto cardíaco, Deterioro de la movilidad física y Fatiga.
Por otra parte, los diagnósticos de Obesidad, Riesgo de aspiración, Déficit de autocuidado en el vestido y riesgo de termorregulación ineficaz fueron considerados secundarios.
Para el tratamiento de los diagnósticos primarios se realizó un enfoque estrecho entre los parámetros NOC-NIC y el tratamiento farmacológico, ya que una vez que fue corregido el valor del INR se pudo avanzar más progresivamente en la mejora de los diagnósticos ya mencionados.
Durante la ejecución del plan se contó además con la colaboración de los familiares directos de la paciente a los cuales se informaron directamente de los objetivos del plan y como podían participar para hacer más alcanzable dichos objetivos.
El registro de estas intervenciones y actividades se han llevado a cabo en el registro de la Historia Clínica Electrónica (HCE) del Sistema de Salud de Aragón.
EVALUACIÓN DEL PROCESO
Antes de dar el alta al paciente se decide revisar la situación de los diagnósticos iniciados. Por un lado, se observó una mejora de los diagnósticos principales, directamente relacionada con la mejora de su patología médica. Regresó a su movilidad anterior a la patología y se consiguió mejorar el diagnóstico de fatiga.
Respecto a los diagnósticos secundarios se consideraron cerrados. Por un lado, en el diagnóstico Obesidad, las hijas de la paciente se comprometieron a estar más pendientes de lo que come su madre y ayudarla a llevar una dieta más saludable. Además, la paciente tiene de sus visitas anteriores a su EAP un buen conocimiento de la alimentación saludable.
Por otro lado, en el referente al riesgo de aspiración no se considera una actuación extra a la que realiza en casa, ya que ella conoce bien el tema postural y aspiración de sus secreciones.
Con el diagnóstico de déficit de autocuidado en el vestido, la paciente mantendrá la idea de vestir ropa que no le haga calzarse, como calzado semiabierto y utilizará extensor para pantalones y ropa interior.
Finalmente, el riesgo de termorregulación ineficaz se remitirá seguimiento periódico en EAP para evitar riesgos vasculares.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXO I ESCALA DE BARTHEL
Comer Independiente (capaz de usar cualquier instrumento) 10
Trasladarse entre la silla y la cama Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 personas), puede estar sentado 5
Aseo personal Independiente para lavarse la cara, manos, dientes, peinarse y afeitarse 5
Uso del retrete Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo 5
Bañarse o ducharse Dependiente 0
Desplazarse Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 10
Subir y bajar escaleras Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 5
Vestirse y desvestirse Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad sin ayuda 5
Control de heces Continente 0
Control de orina Continente 0
TOTAL 45 Dependencia moderada
ANEXO II ESCALA DE NORTON
| 1. Estado físico general | Regular | 3 |
| 2. Estado mental | Alerta | 4 |
| 3. Movilidad | Disminuida | 3 |
- Actividad Camina con ayuda 3
- Incontinencia Ninguna 4 Puntuación 17 Riesgo Bajo