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Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia digestiva alta

Plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia digestiva alta

Autor principal: David Lapaz Grau

Vol. XVII; nº 2; 100

Nursing care plan for patients with upper gastrointestinal bleeding

Fecha de recepción: 16/12/2021

Fecha de aceptación: 18/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 100

AUTORES:

  • David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
  • Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF.
  • Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
  • Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.

RESUMEN

Acude a urgencias varón de 72 años, con antecedente patológico de cáncer de colon metastásico, entre otros. Presenta hematemesis, vómitos hemáticos con coágulos en la madrugada (despertándole la sensación nauseosa cuando estaba en la cama durmiendo), en un contexto de vómitos alimentarios estos días atrás que atribuían a un trastorno opioide, así como deposiciones negras de consistencia normal. Niega dolor abdominal, otra sintomatología y haber padecido un episodio similar previo. En box de urgencias se le aplica un tratamiento de Omeprazol 2,5 ampollas en 250 ml de SSF a 22 ml/h en 12h. También metoclopramida IV.

En el área de observación de urgencias el paciente es reevaluado y presenta estabilización de constantes; se le han trasfundido 2 concentrados de hematíes. Durante su estancia el paciente no ha vuelto a presentar vómitos ni ha realizado deposición ni refiere dolor ni otra molestia. Tras realizar gastroscopia, se obtiene diagnóstico de varices esofágicas grandes con signos de riesgo. Ligadura endoscópica con bandas elásticas. Gastroscopia de la hipertensión portal.

Se cursa su ingreso en la sección de Digestivo, y desde enfermería se hace un plan de cuidado encaminados a manejar las complicaciones del vómito y los riesgos de la hematemesis y las varices esofágicas.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, hemorragia digestiva alta, varices esofágicas, enfermería

ABSTRACT

A 72-year-old man came to the emergency room, with a pathological history of metastatic colon cancer, among others. He presents hematemesis, hematic vomiting with clots in the early morning (waking him up with the nauseous sensation when he was in bed sleeping), in a context of food vomiting these days ago that they attributed to an opioid disorder, as well as black stools of normal consistency. He denies abdominal pain, other symptoms and having suffered a previous similar episode. In the emergency room, he was treated with Omeprazole 2.5 ampoules in 250 ml of SSF at 22 ml / h in 12 hours. Also IV metoclopramide.

In the emergency observation area, the patient is reevaluated and presents stabilization of constants; 2 packed red blood cells have been transfused. During his stay, the patient did not vomit again, nor did he have a bowel movement, nor did he report pain or other discomfort. After performing gastroscopy, a diagnosis of large esophageal varices is obtained with signs of risk. Endoscopic ligation with elastic bands. Gastroscopy of portal hypertension.

He is admitted to the Digestive section, and from the nursing department a care plan is made aimed at managing the complications of vomiting and the risks of hematemesis and esophageal varices.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, upper gastrointestinal bleeding, esophageal varices, nursing

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 72 años, con antecedente patológico de cáncer de colon metastásico, entre otros. En seguimiento por ESAD, que ha sido remitido porque ha presentado hematemesis, vómitos hemáticos con coágulos en la madrugada (despertándole la sensación nauseosa cuando estaba en la cama durmiendo), en un contexto de vómitos alimentarios estos días atrás que atribuían a un trastorno opioide (que tomaba por dolor de espalda), así como deposiciones negras de consistencia normal. Niega dolor abdominal, otra sintomatología y haber padecido un episodio similar previo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Artrosis y litiasis renal. Carcinoma de laringe en 2015: cordectomía ampliada. Adenocarcinoma de colon derecho (ciego) diagnosticado en mayo de 2020. Metástasis hepáticas y pulmonares. Finalizada QTP hace 1 mes.

Intervenciones quirúrgicas: Rodilla izda (ligamentos/menisco), hallux valgas bilateral, artrodesis lumbar, ambos codos (compresión cubital), túnel carpiano

Medicación actual: diazepam 5mg cada 24h; metamizol 575mg s/p; metoclopramida 10mg s/p; dexketoprofeno 25 mg + tramadol/paracetamol 37,5mg/325mg cada 8h y dexametasona 4mg/24h

Alergias: Intolerancia por vómitos y cefaleas (mórficos, ciclobenzaprina, diazepan)

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente eupneico, consciente y orientado. Se auscultan tonos rítmicos con taquicardia, pero no soplos ni extratonos. La auscultación pulmonar indica normoventilación en todos los campos. Por otro lado, el abdomen se palpa blando y depresible, aunque doloroso a la palpación en el epigastrio, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Además, no se auscultan soplos abdominales, no hay signos de irritación peritoneal y el peristaltismo es normal.

Por último, no se aprecian edemas en las extremidades inferiores y sus constantes son las siguientes: la Tensión Arterial es de 85/52 mmHg, Frecuencia Cardiaca de 122 latidos por minuto, Temperatura de 36,70 ºC, y presenta una Saturación de Oxigeno del 92%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • AS:
    • AP 60%, INR 1.5
    • Hb 7 (macrocítica y normocrómica), pH 7.42, pCO2 34, Bicarbonato 22.1, Glucosa 140, Lactato 7.6, Na 136, K 4.8, HTo 18%
  • PCR COVID: pendiente
  • PRUEBAS CRUZADAS cursadas

EVOLUCIÓN:

El paciente de 72 años es recibido en box de urgencias por una hemorragia digestiva sin especificar y se le aplica un tratamiento de Omeprazol 2,5 ampollas en 250 ml de SSF a 22 ml/h en 12h. También metoclopramida IV (previo a su llegada a Urgencias)

En el área de observación de urgencias el paciente es reevaluado y presenta estabilización de constantes con una tensión de 105/78 mm Hg y 85 latidos por minuto; se le han trasfundido 2 concentrados de hematíes. Durante su estancia el paciente no ha vuelto a presentar vómitos ni ha realizado deposición ni refiere dolor ni otra molestia. Además, contesta con voz tenue de forma coherente.

El enfermero se pone en comunicación con el endoscopista de guardia, quien realizará la gastroscopia durante la mañana del día de acceso. La familia es informada y a su llegada se le deja el pase permanente.

Posteriormente, se recibe el resultado de Gastroscopia: Varices esofágicas grandes con signos de riesgo. Ligadura endoscópica con bandas elásticas. Gastroscopia de la hipertensión portal.

Finalmente, tras dicho resultado se inicia la perfusión de somatostatina y se cursa su ingreso en la sección de Digestivo.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentarios: Paciente consciente y orientado, eupneico en reposo y una saturación de oxígeno de 92% basal. No presenta tos ni expectoración.

Necesidad 2 Comer y beber
Alterado
Comentarios: Refiere vómitos nocturnos con sangre. Alteración en la ingesta. No puede ingerir alimentos. Con riesgo de desnutrición, broncoaspiración por presencia de vómitos y riesgo de sangrado.

Necesidad 3 Eliminación
Alterado
Comentarios: Realiza deposiciones en cantidad y periodo adecuado, no obstante refiere presencia de heces oscuras negras, posiblemente por una HDA con sangre en heces oscura por proceder de zona alta. Se requiere vigilar dicha necesidad, relacionada con las varices esofágicas.

Necesidad 4 Moverse
Alterado
Comentarios: Paciente que disminuye su movilidad, vida en cama por su situación.

Necesidad 5 Reposo/sueño
Alterado
Comentarios: Persisten vómitos y dolor esofágico que impide el descanso.

Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentarios: Independiente para las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria aunque ciertamente abandonadas.

Necesidad 7 Temperatura
No alterado
Comentarios: Normotermia.

Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Comentarios: Independiente para las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
Alterado
Comentarios: Se da pase permanente a familia por su dependencia y alteración de la seguridad del paciente.

Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentarios: El paciente puede comunicarse perfectamente con su entorno.

Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado
Comentario: No comenta aspectos relacionados con dicha necesidad.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse
Alterado
Comentario: Jubilado y actualmente afectado por su situación clínica.

Necesidad 13 Recrearse
Alterado
Comentario: No puede desarrollar actividades para recrearse. Desanimado.

Necesidad 14 Aprender
Alterado
Comentario: Se debe informar del diagnóstico y pronostico. Hacerlo participe y comentar el tratamiento su indicación.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

NANDA [00039] Riesgo de aspiración CÓDIGO: 00039
EDICIÓN: Aprobado: 1988 Revisado 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2 DIAGNÓSTICO: Riesgo de aspiración
DEFINICIÓN: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud.
FOCO DIAGNÓSTICO: aspiración DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física
NECESIDAD: 1 Respirar normalmente PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

NOC [2107] Severidad de las náuseas y los vómitos CÓDIGO: 2107
EDICIÓN: 3.ª edición 2004; revisado 2013 RESULTADO: Severidad de las náuseas y los vómitos
DEFINICIÓN: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos. DOMINIO: 5 Salud percibida
CLASE: V Sintomatología

Indicadores:
[210707] Frecuencia de los vómitos [210708] Intensidad de los vómitos [210717] Hematemesis

NIC [3200] Precauciones para evitar la aspiración CÓDIGO: 3200
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Precauciones para evitar la aspiración
DEFINICIÓN: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio

Actividades:
• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
• Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
• Mantener una vía aérea.
• Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
• Minimizar el uso de fármacos que retrasen el vaciado gástrico, según corresponda.
• Controlar el estado pulmonar.
• Monitorizar las necesidades de cuidados intestinales.
• Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
• Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación
• Mantener el equipo de aspiración disponible.
• Evitar ingesta, manteniendo en absoluta hasta cambio situación e indicación médica.
• Usar agentes procinéticos, según corresponda.
• Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
• Proporcionar cuidados orales.

NIC [1570] Manejo del vómito CÓDIGO: 1570
EDICIÓN: 3.ª edición 2000 INTERVENCIÓN: Manejo del vómito DEFINICIÓN: Prevención y alivio del vómito. DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: E Fomento de la comodidad física

Actividades:
• Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
• Medir o estimar el volumen de la emesis.

• Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, o el Índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
• Conseguir un historial completo previo al tratamiento.
• Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito. Medicación y quimioterapia.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
• Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
• Mantener la vía aérea oral abierta.
• Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).
• Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito.
• Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
• Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.
• Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal y un peristaltismo normales).
• Empezar con una dieta líquida absoluta y no carbonatada.

NANDA [00103] Deterioro de la deglución

CÓDIGO: 00103
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.2 DIAGNÓSTICO: Deterioro de la deglución
DEFINICIÓN: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
FOCO DIAGNÓSTICO: deglución DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 1 Ingestión NECESIDAD: 2 Comer y beber
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

NOC [1011] Estado de deglución: fase esofágica

CÓDIGO: 1011
EDICIÓN: 2.ª edición 2000; revisado 2004; actualizado 2018 RESULTADO: Estado de deglución: fase esofágica
DEFINICIÓN: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la faringe hacia el estómago.
DOMINIO: 2 Salud fisiológica

CLASE: K Digestión y Nutrición

Indicadores:
[101111] Hematemesis
[101109] Vómitos nocturnos
[101103] Dolor epigástrico

NIC [6650] Vigilancia

CÓDIGO: 6650
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2004 y 2013 INTERVENCIÓN: Vigilancia
DEFINICIÓN: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
DOMINIO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos

Actividades:
• Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
• Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales.
• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
• Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., náuseas, vómitos, contenido hemático, presión arterial, constantes, nivel de conciencia…)
• Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro, avisando a críticos.
• Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
• Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del paciente.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
• Observar estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente y la familia.
• Controlar los cambios de los patrones de sueño.
• Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
• Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
• Observar si hay infección, según corresponda.
• Observar si hay tendencias hemorrágicas en el paciente.

NIC [4260] Prevención del shock

CÓDIGO: 4260
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2008 INTERVENCIÓN: Prevención del shock
DEFINICIÓN: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente. DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: N Control de la perfusión tisular

Actividades:
• Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (p. ej., presión arterial normal, pinzamiento de la tensión diferencial, hipotensión ortostática leve [de 15 a 25 mmHg], relleno capilar ligeramente retrasado, piel pálida/fría o piel enrojecida, ligera taquipnea, náuseas y vómitos, sed aumentada o debilidad).
• Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (p. ej., diarrea; vómitos y aumento del perímetro abdominal y de las extremidades o hematemesis).
• Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
• Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p. ej., aprensión, aumento de ansiedad, cambios del estado mental, agitación, oliguria, así como extremidades frías y moteadas).
• Controlar la pulsioximetría.
• Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
• Controlar el ECG.
• Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
• Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hct, perfil de coagulación, gasometría arterial, niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
• Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
• Canalizar y mantener una vía i.v. de calibre grande, según corresponda.
• Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los factores desencadenantes del shock.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos/síntomas del shock inminente.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los pasos que hay que seguir ante la aparición de los síntomas de shock.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2013.
  2. NNNConsult.      2020      [citado     10      diciembre      2021].      Disponible     en: https://www.nnnconsult.com
  3. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.