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Plan de cuidados de enfermería en paciente con neoplasia maligna de colon y metástasis. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con neoplasia maligna de colon y metástasis. Caso clínico

Autor principal: David Lapaz Grau

Vol. XVII; nº 1; 56

Nursing care plan for patients with colon malignant neoplasm and metástasis. Clinical case

Fecha de recepción: 29/11/2021

Fecha de aceptación: 30/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 56 

AUTORES:

  • David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quiró nSalud. Zaragoza, España.
  • Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
  • Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF.
  • Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 71 años que acude a urgencias por mal estar general inespecífico, refiere estreñimiento de 12 días de evolución, siendo que habitualmente realiza deposiciones de forma regular. Además, le es imposible expulsar gases, solo siendo efectivo el uso de enemas. Por otro lado, refiere náuseas y episodios de vómitos postprandiales en la última semana con aerofagia aumentada y presenta mala tolerancia oral a sólidos y líquidos.

Acude con fiebre y dolor en región lumbar derecha. Se administra 1 gramo de paracetamol intravenoso y se realiza una exploración general, analítica sanguínea, radiografías y tomografía computarizada (TC).

Tras conocer los resultados, se diagnostica neoplasia maligna de colon en ciego con adenopatías loco-regionales y metástasis hepáticas y pulmonares. Se informa al paciente y se solicita su ingreso a planta a cargo de medicina interna.

Durante la espera en sala de observación se plantean los diagnósticos, objetivos y las intervenciones de enfermería encaminadas a manejar la hipertermia, el estreñimiento y el conocimiento de la enfermedad.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, neoplasia maligna, colon, enfermería

ABSTRACT

A 71-year-old man who came to the emergency room due to a general nonspecific illness, reported constipation of 12 days of evolution, being that he usually had regular bowel movements. In addition, it is impossible to expel gases, only being effective the use of enemas. He reported nausea and episodes of postprandial vomiting in the last week with increased aerophagia. Has poor oral tolerance to solids and liquids.

He comes with fever and pain in the right lumbar region. 1 gram of intravenous paracetamol is administered and a general examination, blood tests, x-rays and computed tomography (CT) are performed.

After knowing the results, a malignant neoplasm of the colon was diagnosed in the cecum with locoregional lymphadenopathy and liver and lung metastases. The patient is informed and his admission to the ward in charge of internal medicine is requested.

During the wait in the observation room, the diagnoses, objectives and nursing interventions were aimed at managing hyperthermia, constipation and knowledge of the disease are raised.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, malignant neoplasm, colon, nursing

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUAL:

 

Acude a urgencias varón de 71 años por malestar general inespecífico, refiere estreñimiento de 12 días de evolución, siendo que habitualmente realiza deposiciones de forma regular. Además, le es imposible expulsar gases, solo siendo efectivo el uso de enemas. Por otro lado, en la última semana refiere náuseas y episodios de vómitos postprandiales con aerofagia aumentada. Presenta mala tolerancia oral a sólidos y líquidos. Por ende, padece un persistente dolor en región lumbar derecha y no presenta tos ni expectoración. Cabe mencionar que el paciente consume habitualmente alcohol (2-3 copas de coñac y 4-6 cervezas al día).

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Cólico renal, osteoporosis, artrosis. Omalgia derecha en estudio por cirugía ortopédica y traumatología.

Intervenciones quirúrgicas: Plastia ligamentosa y meniscectomía de la rodilla izquierda. Hallux valgus de ambos pies. Artrodesis lumbar. Compresión cubital del codo derecho e izquierdo. Síndrome del túnel carpiano derecho.

Medicación actual: Macrogol, metamizol magnésico 575 mg y paracetamol 1.000 mg vía oral desde hace tres días.

Alergias: Intolerancia a varios medicamentos por vómitos y cefaleas (mórficos, yurelax, diazepam).

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente y orientado, eupneico en reposo. Normoventilación en todos los campos durante la auscultación pulmonar. Abdomen globuloso, blando y depresible con dolor difuso durante la palpación, Blumberg y Murphy negativos. Presenta defensa involuntaria sin signos de irritación peritoneal y un peristaltismo conservado.

Tras toma de constantes en box de urgencias, presenta una tensión arterial sistólica de 170 mmHg y diastólica de 88 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto, temperatura axilar de 37,8 ºC y una saturación de oxígeno de 97%.

A continuación, en sala de observación se realiza una nueva toma de constantes, presenta una tensión arterial sistólica de 146 y diastólica de 76, frecuencia cardiaca de 58 latidos por minuto, temperatura axilar de 36,7 ºC y una saturación de oxígeno de 98%.

El paciente se encuentra afebril y sin dolor tras la administración de medicación pautada.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

 

  • ECG: Ritmo sinusal a 88 lpm, QRS estrecho, no alteraciones de la repolarización.
  • RX tórax: Silueta cardíaca y vascularización pulmonar sin No se observan alteraciones pleuropulmonares significativas.
  • RX abdomen: Patrón de neumatización intestinal inespecífico. Artrodesis lumbar.
  • AS:
  • Hemograma: Leucos 7300, Neutrófilos 5900 (81.1%) Linfopenia 500 Hb 1 Hcto

38.6 Plaquetas 206000.

  • Coagulación: INR 1.14 AP 84%
  • Enzimas: GGT 176 GOT 26 GPT 18 LDH 319
  • Bioquímica: glucosa 100 urea 42 creat 17 brbt 0.61 cloro 101 sodio 138 potasio 4.1 GFR 62.35 PCR 12.52 Procalcitonina pdte.
  • EAB: pH 7.35 pCO2 46.7 Bicarbonato 9 Exc Base -0.5
  • AO: Urobilinógeno +, cuerpos cetónicos
  • PCR COVID: Negativa
  • Urocultivo:
  • Hemocultivos:
  • TCabdomen: No se aprecian adenopatías axilares ni mediastínicas.

Son observables: un nódulo pulmonar de 7 mm en el lóbulo medio y otro subpleural en el lóbulo superior izquierdo de 6mm, ambos sugestivos de metástasis, además de discretos signos de enfisema pulmonar en lóbulos superiores. No se visualiza derrame pleural ni pericárdico.

Hígado de tamaño y morfología normales, con múltiples lesiones hipodensas distribuidas por ambos lóbulos sugestivas de metástasis. Vesícula sin litiasis radiopacas. Vía biliar de calibre normal.

Leve esplenomegalia con un eje mayor de 13,5 cm. Bazo accesorio de 7 mm. Páncreas y suprarrenales sin alteraciones.

Riñones de tamaño y morfología normales, el derecho con retardo en la eliminación del contraste respecto al contralateral. Ectasia pielocalicial derecha grado II con litiasis de 4 mm en el tercio medio del uréter (nivel L4). Vejiga escasamente replecionada. Próstata con un eje transversal de 50 mm.

Engrosamiento irregular de aspecto tumoral de la pared del ciego que se extiende hasta la válvula ileocecal, con signos de infiltración transmural. No se observan signos de oclusión intestinal. Adenopatías loco-regionales, las de mayor tamaño de 10 mm de eje corto, y periceliacas de hasta 13 mm. No se visualiza líquido libre intraperitoneal.

Signos degenerativos óseos, paciente con Artrodesis L3-L5.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente
No alterado
Comentarios: Paciente consciente y orientado, eupneico en reposo y una saturación de oxígeno de 97% basal. No presenta tos ni expectoración.

Necesidad 2 Comer y beber
Alterado
Comentarios: Refiere náuseas y episodios de vómitos postprandiales en la última semana con aerofagia aumentada. Presenta mala tolerancia oral a sólidos y líquidos.

Necesidad 3 Eliminación
Alterado
Comentarios: Acude a urgencias varón de 71 años por mal estar general inespecífico, refiere estreñimiento de 12 días de evolución, siendo que habitualmente realiza deposiciones de forma regular. Además, le es imposible expulsar gases, solo siendo efectivo el uso de enemas.

Necesidad 4 Moverse
No alterado
Comentarios: Paciente que acude a urgencias andando.

Necesidad 5 Reposo/sueño
No alterado
Comentarios: Refiere dormir bien.

Necesidad 6 Vestirse
No alterado
Comentarios: Independiente para las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria.

Necesidad 7 Temperatura
Alterado
Comentarios: Tras la toma de constantes, presenta una temperatura axilar de 37,8ºC con hipertermia.

Necesidad 8 Higiene/piel
No alterado
Comentarios: Independiente para las actividades básicas e instrumentalizadas de la vida diaria.

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad
No alterado
Comentarios: Paciente con capacidades para alertar ante situación alterada.

Necesidad 10 Comunicación
No alterado
Comentarios: El paciente puede comunicarse perfectamente con su entorno.

Necesidad 11 Creencias/valores
No alterado
Comentario: No comenta necesitar servicio religioso y en contra de la eutanasia.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse
No alterado
Comentario: Jubilado y realiza manualidades en casa para sentirse realizado.

Necesidad 13 Recrearse
Riesgo de alteración
Comentario: El ingreso y los cambios que se generen tras el diagnóstico aumentan el riesgo de no poder recrearse como se hacía con anterioridad.

Necesidad 14 Aprender
Alterado
Comentario: Tiene que ser conocedor de su enfermedad y de su pronóstico, desconoce sobre el proceso de la enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

NANDA [00126] Conocimientos deficientes CÓDIGO: 00126
EDICIÓN: Aprobado: 1980 Revisado 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.3 DIAGNÓSTICO: Conocimientos deficientes
DEFINICIÓN: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.
FOCO DIAGNÓSTICO: conocimientos DOMINIO: 5 Percepción/Cognición
CLASE: 4 Cognición
NECESIDAD: 182
PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo

NOC [1833] Conocimiento: manejo del cáncer

CÓDIGO: 1833
EDICIÓN: 4.ª edición 2008; revisado 2013 RESULTADO: Conocimiento: manejo del cáncer
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre el cáncer, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud

Indicadores:
[183303] Diagnóstico específico del cáncer: 1 (ningún conocimiento) [183306] Estadios del cáncer: 1 (ningún conocimiento)
[183308] Opciones terapéuticas disponibles: 1 (ningún conocimiento)

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad

CÓDIGO: 5602
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004 INTERVENCIÓN: Enseñanza: proceso de enfermedad
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
DOMINIO: 3 Conductual
CLASE: S Educación de los pacientes

Actividades:
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con la neoplasia maligna de colon y explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, de forma entendible para el paciente.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados.
• Describir el proceso, los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
• Identificar cambios en el estado físico del paciente.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios.
• Instruir al paciente sobre los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario.
• Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
• Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente.

NANDA [00011] Estreñimiento CÓDIGO: 00011
EDICIÓN: Aprobado: 1975 Revisado 1998, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 3.1 DIAGNÓSTICO: Estreñimiento
DEFINICIÓN: Evacuación de heces infrecuente o con dificultad. FOCO DIAGNÓSTICO: estreñimiento
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio CLASE: 2 Función gastrointestinal NECESIDAD: 3 Eliminación
PATRÓN: 3 Eliminación

NOC [0501] Eliminación intestinal CÓDIGO: 0501
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Eliminación intestinal DEFINICIÓN: Formación y evacuación de heces. DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: F Eliminación

Indicadores:
[50110] Estreñimiento: 1 (Grave)
[50101] Patrón de eliminación: 2 (Sustancialmente comprometido)

NIC [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal CÓDIGO: 0450
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2000 y 2004 INTERVENCIÓN: Manejo del estreñimiento/impactación fecal DEFINICIÓN: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal. DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: B Control de la eliminación

Actividades:
• Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento y/o impactación fecal, para ello enseñar al paciente/familia para que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
• Vigilar la existencia de peristaltismo, conservado por el momento.
• Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
• Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
• Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
• Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
• Informar al paciente acerca del procedimiento manual de desimpactación, si fuera necesario.
• Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
• Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
• Pesar al paciente regularmente.
• Enseñar al paciente o a la familia los procesos digestivos normales.
• Enseñar al paciente/familia el tiempo necesario para la resolución del estreñimiento.

NANDA [00007] Hipertermia CÓDIGO: 00007
EDICIÓN: Aprobado: 1986 Revisado 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.2 DIAGNÓSTICO: Hipertermia
DEFINICIÓN: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.
FOCO DIAGNÓSTICO: hipertermia DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 6 Termorregulación
NECESIDAD: 7 Temperatura
PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico

NOC [0800] Termorregulación CÓDIGO: 0800
EDICIÓN: 1.ª edición 1997; revisado 2004, 2008 RESULTADO: Termorregulación
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. DOMINIO: 2 Salud fisiológica
CLASE: I Regulación metabólica

Indicadores:
[80001] Temperatura cutánea aumentada: 3 (moderado)
[80019] Hipertermia: 3 (moderado)

NIC [3740] Tratamiento de la fiebre

CÓDIGO: 3740
EDICIÓN: 1.ª edición 1992; revisada en 2013 INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre
DEFINICIÓN: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: M Termorregulación

Actividades:
• Controlar la temperatura y otros signos vitales observando el color y la temperatura de la piel.
• Administrar medicamentos antipiréticos o líquidos i.v. (paracetamol 1.000 mg c/8h).
• Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
• Fomentar el consumo de líquidos.
• Administrar oxígeno, según corresponda (controlar, por el momento mantiene buena saturación).
• Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
• Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acido básico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).

EVOLUCIÓN:

Una vez en urgencias se realiza un ECG, se canaliza una vía venosa periférica de 18 G en extremidad superior derecha, realizando AS y recogida de hemocultivos por la fiebre. Se recoge una muestra de orina. Luego, se realiza una radiografía de tórax y abdomen, además de un TAC abdominal. A continuación, se administra analgesia intravenosa, paracetamol 1.000 mg por el dolor y la fiebre. Una vez obtenidos los resultados se obtiene la impresión diagnóstica de neoplasia en ciego con adenopatías loco-regionales y metástasis hepáticas y pulmonares. Finalmente, el paciente es informado de la situación y de su ingreso a cargo de medicina interna.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2013.
  2. NNNConsult. 2020 [citado 19 marzo 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
  3. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  5. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.