Plan de cuidados de enfermería en paciente con tubo torácico. Caso clínico
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XVI; nº 5; 229
Nursing care plan in a patient with a chest tube. Clinical case
Fecha de recepción: 17/01/2021
Fecha de aceptación: 25/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 229
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Domingo Rua. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto Universitario en accidentes de tráfico: Emergencias, Reanimación y Transporte sanitario. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Elisa Gómez Rodríguez. Diplomada Universitaria en Enfermería. , Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Licenciada en Filología Hispánica. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marina Gabás Arbués. Graduada Universitaria en Enfermería. , Universidad San Jorge de Zaragoza. Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos. Experto en Cuidados avanzados. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Escuela Universitaria de Enfermería de Huesca. Experto Universitario de Enfermería ante situaciones de Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Martin Torres Remirez. Licenciado en Medicina. Especializado en Medicina Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina de Zaragoza. Master Universitario en Urgencias y Emergencias. Médico de Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. . Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
La cavidad torácica está localizada en la parte superior del tronco, y es la parte del esqueleto que protege principalmente a los pulmones y al corazón.
Un drenaje torácico (tubo torácico o toracotomía o drenaje intercostal) es un tubo de plástico que se inserta a través del tórax, lateralmente, en el espacio pleural. Se utiliza para eliminar el aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural, quilotórax, etc.) o pus (empiema) del espacio intratorácico. También se le conoce como drenaje de Bülwh o catéter intercostal.
PALABRAS CLAVE:
Tórax, tubo torácico, toracotomía, cuidados enfermeros.
ABSTRACT:
The thoracic cavity is located in the upper part of the trunk, and is the part of the skeleton that mainly protects the lungs and the heart.
A chest drain (chest tube or thoracostomy or intercostal drain) is a plastic tube that is inserted through the chest, laterally, into the pleural space. It is used to remove air (pneumothorax) or fluid (pleural effusion, chylothorax, etc.) or pus (empyema) from the intrathoracic space. It is also known as a Bülwh drain or intercostal catheter.
KEYWORDS:
Chest, chest tuve, thoracostomy, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 50 años en seguimiento por Neumología debido a su EPOC hace 2 años. En el seguimiento de dicho EPOC se detecta nódulo pulmonar en LSD. La paciente presenta tos y expectoración crónica debido al tabaquismo. No hemoptisis. Refiere pérdida de peso en los últimos 14 días de 3 kg.
Tras su valoración en consultas externas se decide ingreso en planta para posterior tratamiento quirúrgico, con propuesta para Lobectomía + Linfadenectomía LSD, una vez realizadas las pruebas pertinentes.
Datos personales:
Alergias: pirazolonas.
Datos clínicos:
Ex fumadora hace 5 años
EPOC
DMNI
HTA
Fibromialgia
Osteoporosis
Artrosis
IPA 80
IQ: amigdalotomía, apendicetomía, isquemia intestinal secundaria a brida en 2010
Medicación Actual:
Omeprazol 20mg en desayuno
Losartan/HCTZ 10/12,5 mg en desayuno
Escitalopram 10 mg en desayuno
Zaldiar 37,5mg/325 mg si precisa
Symbicort (Budesonida formoterol) 1-0-1
Atrovent (Bromuro de ipratropio) 1-0-0
Durogesic parches 50 mcg cada 72 horas
Trilegy ellipta
Theo DUR 200 mg cada 12 horas
DESARROLLO:
Valoración en la planta junto con el resultado de las pruebas complementarias:
- Constantes vitales: TA154/100, FC: 91 p.m., FR: 50 rpm, Saturación de oxigeno: 94% basal. Tª: 36 ºC. Fatiga de pequeños esfuerzos, tos y expectoración
- Exploración física: Paciente bien hidratada y con buena perfusión. Eupneico
Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos.
Auscultación pulmonar: Hipoventilación en LSD
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal.
Sin edemas en extremidades inferiores.
- RX tórax: Nódulo pulmonar de unos 12 mm en LSD. Signos de broncopatía crónica. No se identifican focos de condensación parenquimatosa ni signos de derrame pleural.
- TAC: Lesión nodular espiculada con captación periférica del medio de contraste en lóbulo superior derecho de 12 mm que fistuliza a bronquio, que acompaña de múltiples formaciones del árbol en brote periféricas a la misma que sugiere como primera posibilidad proceso neoplásico. Adenopatías hilares derechas. Enfisema pulmonar mixto.
- PET TC: Nódulo pulmonar con sospecha de malignidad.
- Fibrobroncoscopia: Sin lesiones endoluminares.
- Prueba de esfuerzo : VO2max 14 (92%del valor teórico)
Tras todas las pruebas realizadas y tras firmar la paciente los consentimientos firmados se realiza cirugía: VATS (Cirugía torácica video asistida) derecha, con resección pulmonar atípica y linfadenectomía mediastínica. Se cursa AP.
Se coloca drenaje torácico tipo Thopaz. Este dispositivo nos muestra la cantidad exacta de aire y liquido expulsado a través del pulmón mediante una gráfica, optimizando así el manejo y la pronta retirada del tubo de tórax. La paciente lleva el tubo torácico durante dos días antes de su retirada precisando así unos cuidados especiales por parte de enfermería que se desarrollan en el siguiente plan de cuidados.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- OXIGENACIÓN:
Paciente fumadora hace muchos años. Presenta tos y expectoración crónica debido al tabaquismo. Presenta EPOC en seguimiento por neumología.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
No presenta alteraciones en la alimentación. Es diabética no insulinodependiente, lleva un buen control de la dieta. La paciente conserva los dientes y tiene una buena tolerancia a la vía oral.
- ELIMINACIÓN:
Estreñimiento ocasional que la paciente soluciona con laxantes y/o micralax solo si precisa.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Dificultad al moverse tras la colocación del tubo torácico. Se mueve despacio en la cama y se levanta a la silla con ayuda al día siguiente de la intervención.
- SUEÑO Y DESCANSO:
Molestias en la cama debida a la colocación del tubo de manera que no duerme apenas nada, sumando a eso el dolor que le produce la colocación del tubo al toser.
- VESTIMENTA:
No alteraciones
- TERMORREGULACIÓN: Temperatura estable durante todo el ingreso sin fiebre.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Presenta buen aspecto cuidada e hidratada. Durante el tiempo que la paciente lleva el tubo torácico es aseada en el baño con ayuda de la auxiliar de enfermería. A diario se le realiza la cura con betadine del punto de inserción del tubo torácico.
- EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Consciente y orientada. Colaboradora. Atiende a las recomendaciones del médico y de la enfermera.
- COMUNICARSE:
Sin alteraciones
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Se desconocen.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Trabaja como administrativo. Actualmente Incapacidad Temporal debido al proceso quirúrgico.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Lee un libro durante su ingreso o revistas que le trae su marido. Además nos cuenta que juega a pádel en sus ratos libres al igual que va al gimnasio.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Está muy involucrado en aprender sobre sus cuidados y todas las medidas preventivas necesarias.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
Diagnóstico NANDA:
00032 Patrón Respiratorio ineficaz
Objetivos NOC:
403 Estado respiratorio: Ventilación
410 Estado respiratorio
802 Estado de los signos vitales
Intervenciones NIC:
3140 Manejo de las vías aéreas
Actividades:
– Enseñar a toser de manera efectiva.
– Ayudar estimulando al paciente durante la realización del espirómetro, si procede.
– Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
– Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
– Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
– Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
– Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.
Diagnóstico NANDA:
00030 Deterioro del intercambio gaseoso
Objetivos NOC:
403 Estado respiratorio: Ventilación
410 Estado respiratorio
Intervenciones NIC:
3230 fisioterapia respiratoria
Actividades:
– Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
– Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
– Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse, en la posición más alta.
– Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
– Practicar vibración torácica junto con drenaje postural, si resulta oportuno-
– Utilizar nebulizador ultrasónico, si procede.
– Controlar la cantidad y tipo de expectoración de esputos.
– Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
– Observar la tolerancia del paciente por medio de la SaO2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y frecuencia cardíacos y niveles de comodidad.
3250 Manejo de la tos
Actividades:
– Vigilar los resultados de pruebas de función pulmonar, especialmente la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y FEV1 / FVC, si procede.
– Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
– Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
– Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.
– Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia delante.
– Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones máximas.
– Fomentar el uso del espirómetro como incentivo, si procede.
– Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.
Diagnóstico NANDA
00198 Trastorno del patrón de sueño
Objetivos NOC:
0004 Sueño
0003 Descanso
Intervenciones NIC
6482 Manejo ambiental: confort
Actividades:
-Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
-Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
-Proporcionar una cama limpia, cómoda.
-Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
-Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
4490 Ayuda para dejar de fumar
Actividades:
– Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
– Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar.
– Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.
– Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo.
– Ayudar a los fumadores motivados a fijar una fecha para dejar de fumar.
– Remitir a programas de grupos o a terapeutas individuales, según resulte oportuno.
– Apoyar al paciente con un método de autoayuda.
– Ayudar al paciente a planificar las estrategias de enfrentamientos de problemas resultantes del hecho de dejar de fumar.
– Aconsejar que se evite hacer régimen mientras se intenta dejar de fumar dado que ello puede arruinar la posibilidad de dejar de fumar.
Diagnóstico NANDA
00132 Dolor agudo
Objetivos NOC:
1605 Control del dolor
2102 Nivel del dolor
Intervenciones NIC:
1400 Manejo del dolor
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
2210 Administración de analgésicos
– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
– Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
– Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Diagnóstico NANDA
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Objetivos NOC:
1101 Integridad tisular piel y mucosas
Intervenciones NIC:
3590 Vigilancia de la piel
Actividades:
– Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
– Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
– Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
– Observar si la ropa queda ajustada.
– Vigilar el color de la piel.
– Comprobar la temperatura de la piel.
– Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
BIBLIOGRAFIA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018