Plan de cuidados de enfermería en paciente diagnosticado de neuromielitis óptica con episodio de estreñimiento. Caso clínico
Autora principal: María Elisa Doncel Aguilera
XVI; nº 19; 936
Nursing care plan in a patient diagnosed with optic neuromyelitis with a constipation episode. Clinical case
Fecha de recepción: 30/08/2021
Fecha de aceptación: 06/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 936
Autores:
- María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Rebeca Marzo Julián: Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
- Bárbara Esteban López: Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Beatriz Villa Capellán: Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Lorena García Hernández: Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Casamián Cabero: Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La Neuromielitis Óptica (NMO) es una enfermedad del sistema nervioso central que afecta primordialmente a los nervios del ojo (neuritis óptica) y a la médula espinal (mielitis). La neuromielitis óptica también recibe el nombre de enfermedad de Devic.
Tras el descubrimiento del anticuerpo anti-AQP4 se han considerado dos variantes: la primera AQP4-positivo la cuál es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunitario de la persona ataca los astrocitos de las neuronas del nervio óptico y la médula espinal provocando la inflamación de éstos. Y la segunda AQP4- negativo es considerada idiopática en la actualidad.
Esta enfermedad puede terminar causando ceguera, llegando a ser permanente. Cursa también con debilidad, pérdida de sensibilidad y parálisis de extremidades tanto inferiores como superiores. Y debido al daño de la médula espinal aparecen problemas en la vejiga y de motilidad intestinal. Es una enfermedad que se asemeja a la esclerosis múltiple (EM) pero con brotes más fuertes a corto plazo y dejando también mayores secuelas que requieren de un tratamiento diferente y específico a la EM.
Mujer de 52 años diagnosticada de NMO que acude a urgencias con episodio de estreñimiento con varios días de evolución, se confirma diagnóstico tras evaluación y es ingresada en sala de observación. A su llegada realizamos valoración basada en las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson. Y posteriormente, llevamos a cabo un plan de cuidados con el que planificamos los objetivos y actividades a seguir para ayudar y fomentar su recuperación.
PALABRAS CLAVE: Neuromielitis óptica, estreñimiento, atención de enfermería.
ABSTRACT
Neuromyelitis Optica (NMO) is a disease of the central nervous system that primarily affects the nerves of the eye (optic neuritis) and the spinal cord (myelitis). Neuromyelitis optica is also called Devic’s disease.
After the discovery of the anti-AQP4 antibody, two variants have been considered: the first AQP4-positive which is an autoimmune disease in which the person’s immune system attacks the astrocytes of the neurons of the optic nerve and the spinal cord causing inflammation. of these. And the second AQP4- negative is currently considered idiopathic.
This disease can end up causing blindness, becoming permanent. It also causes weakness, loss of sensation and paralysis of both lower and upper extremities. And due to the damage to the spinal cord, problems appear in the bladder and intestinal motility. It is a disease that resembles multiple sclerosis (MS) but with stronger outbreaks in the short term and also leaving greater sequelae that require a different and specific treatment for MS.
A 52-year-old woman diagnosed with NMO who came to the emergency room with an episode of constipation with several days of evolution, the diagnosis was confirmed after evaluation, and she was admitted to the observation room. Upon arrival we perform an assessment based on Virginia Henderson’s fourteen basic needs. And later, we carry out a care plan with which we plan the objectives and activities to follow to help and promote their recovery.
KEYWORDS: Optic neuromyelitis, constipation, nursing care.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 52 años diagnosticada de mielopatía dorsal asociada al espectro clínico de la neuromielitis de Devic (seropositiva anti NMO) desde hace 5 años.
Acude a urgencias porque lleva 7 días sin hacer deposición, ha aumentado el dolor lumbar, señala dolor en bajo vientre, no tener apetito y apenas beber líquidos.
Antecedentes personales: anemia ferropénica, cólicos renales, exfumadora hace 21 años y hernia de hiato. No alergias medicamentosas conocidas.
Medicación actual: Paracetamol 650mg/8h, parches Fentanilo 50mg/48h, Omeprazol 20mg/24h (De), Tamsulosina 0´4g/ 24h (De), Venlafaxina Retard 75mg/24h (De), Clonazepam 0´5 mg/12h (De y Ce), Pregabalina 75mg/12h (225mg-0-225mg), Duloxetina 30mg/12h (De y Ce), Ideos® 500mg/24h (Co), Baclofeno 10mg/ 1comp (De y Co), Simvastatina 10mg/24h (Ce), Diazepam 5mg/24h (si precisa), Betahistina 16mg (si precisa, para vértigos/mareos), Melatonina 5mg/24h (Noche, preparado de farmacia para dormir), Amantadina 100mg/12h (De y Ce) y Dexketoprofeno 25mg (si precisa, de rescate por la noche).
Constantes vitales: Consciente y orientada con TA: 100/58mmHg, FC: 67 lat/min, SatO2: 96% y Tª 35´6ºC.
Pruebas complementarias: A la exploración del abdomen se observa hinchazón y dolor a la palpación. Se decide realizar radiografía simple de abdomen, se aprecia colon dilatado y con gran contenido de heces acumuladas.
Tras analizar los resultados, se diagnostica episodio de estreñimiento. La paciente es derivada a la sala de observación, donde recibirá el tratamiento a seguir:
- Canalización de vía periférica para reposición hidroelectrolítica y administración de analgesia.
- Administración de enema rectal.
- Control de constantes.
- Supervisión de la desaparición de los síntomas tras comprobar efectividad del enema.
A continuación, valoraremos las catorce necesidades básicas de Virginia Herdenson y veremos en que apartados tendremos que actuar realizando un plan de cuidados.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- Respirar: la saturación de oxígeno basal de la paciente es de 96%, por lo que no precisa oxigenoterapia.
- Comer y Beber: es autónoma para ingerir alimentos, aunque actualmente comenta no tener apetito y apenas beber algo en estos días. Así que se canaliza vía periférica para reponer líquidos y electrolitos.
- Eliminación: lleva 7 días sin hacer deposición y presenta problemas para la excreción de la orina por su enfermedad, con falta de sensación de ganas de orinar y vaciamiento incompleto de la vejiga.
- Movilidad: viene caminando con doble apoyo, utiliza andador desde hace al menos 2 años. Se lo prescribieron en la Unidad del Dolor, previamente usaba un bastón, pero comenzó a usar el andador porque no tenía suficiente autonomía para caminar en la calle sin ese apoyo; nota las piernas con debilidad, no tiene equilibrio y se cansa mucho.
- Dormir/ Descanso: debido a su tratamiento duerme más por el día, manifiesta que por la noche precisa tomar medicación para favorecer el sueño.
- Vestirse/ Desvestirse: necesita ayuda para ponerse los pantalones, los calcetines y el calzado.
- Mantener la temperatura corporal: a la llegada a este servicio se encuentra afebril.
- Higiene corporal e integridad de la piel: nos cuenta que para el aseo se ayuda de un banquito que coloca en la ducha que tiene adaptada y así le resulta más cómodo para poder ducharse, precisa vigilancia, pero no necesita ayuda para el aseo. Se observa piel íntegra, sin lesiones e hidratada.
- Necesidad de seguridad: consciente, orientada y colaboradora.
- Comunicación/ Expresión: se aprecia lenguaje fluido, sin rasgos disfásicos ni disartria. Acude acompañada de su marido, explica tener una hija y un hijo ya mayores que no viven con ellos.
- Creencias/ Valores: manifiesta ser creyente pero no practicante.
- Ocupación/ Realización personal: tiene concedida la incapacidad permanente total por la enfermedad que padece. Anteriormente se dedicó a labores del campo y del hogar.
- Participación en actividades recreativas y ocio: comenta que dedica su día a día a labores de costura, jugar con sus nietos, dibujar y hacer puzles. También forma parte del club de lectura de la biblioteca de su pueblo y le gusta ver series/películas en la televisión.
- Necesidad de aprendizaje: la paciente muestra conocer su enfermedad y el tratamiento que toma actualmente. Aún así necesita recomendaciones para prevenir estos síntomas y llegar a tantos días sin hacer deposición y poder evitar así el estreñimiento. Se informará también al marido para que pueda identificar también esos síntomas y poder remediarlos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC Y NOC.
(00004) Riesgo de infección relacionado con inmunosupresión y procedimientos terapéuticos invasivos (catéter venoso periférico).
NOC
(0702) Estado Inmune
Indicadores:
– 070203. Estado gastrointestinal.
– 070205. Estado genitourinario.
– 070207. Temperatura corporal.
– 070208. Integridad cutánea.
NIC
(6540) Control de infecciones.
Actividades:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.
(00011) Estreñimiento relacionado con actividad física insuficiente, polimedicación, aporte insuficiente de líquidos; manifestado por dolor abdominal y frecuencia de evacuaciones intestinales inferior a la habitual.
NOC
(0501) Eliminación intestinal.
Indicadores:
– 050101. Patrón de eliminación.
– 050104. Cantidad de heces en relación con la dieta.
– 050121. Eliminación fecal sin ayuda.
– 050110. Estreñimiento.
– 050128. Dolor con el paso de las heces.
(0602) Hidratación
Indicadores:
– 060215. Ingesta de líquidos.
– 060202. Membranas mucosas húmedas.
– 060212. Disminución de la presión arterial.
NIC
(0440) Entrenamiento intestinal.
Actividades:
- Consultar al médico y al paciente respecto al uso de supositorios.
- Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.
- Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
- Enseñar al paciente la dilatación rectal digital, si precisa.
- Utilizar un enema de pequeño volumen, según sea necesario.
- Asegurar la intimidad.
(0450) Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Vigilar la existencia de peristaltismo.
- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
- Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra.
- Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
- Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el estreñimiento o la impactación fecal persisten.
- Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces.
(0466) Administración de enema.
Actividades:
- Verificar la orden del médico para el enema y la ausencia de cualquier contraindicación.
- Explicar el procedimiento al paciente o a la familia, incluida las sensaciones previsibles durante y después del procedimiento (p. ej., distensión y necesidad urgente de defecar).
- Insertar la punta lubricada del recipiente de la solución o el tubo en el recto, angulando la punta hacia el ombligo e insertando la longitud adecuada según la edad del paciente.
- Comprimir el frasco hasta que toda la solución haya entrado en el recto y el colon.
- Indicar al paciente que retenga el líquido hasta que tenga una sensación urgente de defecar, ayudándose de apretar las nalgas, si es preciso.
- Proporcionar intimidad.
- Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada (p. ej., decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flexionada en adultos).
- Colocar paños impermeables o absorbentes bajo las caderas y las nalgas.
- Cubrir al paciente con una manta de baño, dejando sólo la zona rectal descubierta.
- Ayudar al paciente en el lavado perineal.
- Instruir sobre los signos que requieren interrumpir el procedimiento e informar al profesional sanitario (p. ej., palpitaciones, diaforesis, palidez y disnea).
(00016) Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro sensitivo y motor, manifestado por dificultad para iniciar el chorro de orina y retención urinaria.
NOC
(0503) Eliminación urinaria
Indicadores:
– 050301. Patrón de eliminación.
– 050302. Olor de la orina.
– 050313. Vacía la vejiga completamente.
– 050332. Retención urinaria.
NIC
(0570) Entrenamiento de la vejiga urinaria.
Actividades:
- Animar al paciente a miccionar a diario.
- Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la eliminación urinaria.
- Llevar al paciente al baño o recordarle que orine en los intervalos prescritos.
(0590) Manejo de la eliminación urinaria.
Actividades:
- Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
- Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
- Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño.
- Enseñar al paciente a vaciar la vejiga.
(0620) Cuidados de la retención urinaria.
Actividades:
- Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
- Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
- Remitir al especialista en continencia urinaria.
(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro sensitivo y motor y disminución de la fuerza, control o masa muscular; manifestado por inestabilidad postural durante la realización de ABVD, movimientos descoordinados o espasmódicos y alteraciones en la deambulación (disminución de la marcha y velocidad, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, arrastre de pies…).
NOC
(0208) Movilidad.
Indicadores:
– 020801. Mantenimiento del equilibrio.
– 020802. Mantenimiento de la posición corporal.
– 020806. Ambulación.
– 020809. Coordinación.
– 020810. Marcha.
NIC
(0221) Terapia de ejercicios: ambulación.
Actividades:
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite las lesiones.
- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
- Consulta con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
- Aplica/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o sillas de ruedas…) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
- Instruir al paciente/cuidados acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
(0222) Terapia de ejercicios: equilibrio.
Actividades:
- Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
- Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
- Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia delante, estiramientos y resistencia, según corresponda.
- Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
(00095) Deterioro del patrón del sueño relaciona con cambios frecuentes del horario sueño-vigilia, manifestado por insatisfacción con el sueño.
NOC
(0004) Sueño.
Indicadores:
– 000401. Horas de sueño.
– 000404. Calidad del sueño.
– 000407. Hábito de sueño.
– 000409. Siesta inapropiada.
– 000417. Dependencia de las ayudas para dormir.
– 000418. Duerme toda la noche.
NIC
(1850) Mejorar el sueño.
Actividades:
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
- Animar a la paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
- Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
- Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
- Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
(00109) Déficit del autocuidado: vestido/acicalamiento relacionado con deterioro neuromuscular, manifestado por dificultad para quitarse la ropa e incapacidad para ponerse los zapatos.
NOC
(0302) Autocuidados: vestir.
Indicadores:
– 030205. Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
– 030209. Se pone los calcetines.
– 030210. Se pone los zapatos.
– 030213. Se abrocha los zapatos.
– 030214. Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo.
NIC
(1802) Ayuda en el autocuidado: vestirse/arreglo personal.
Actividades:
- Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
- Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
(1630) Vestir.
Actividades:
- Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
- Observar la capacidad del paciente para vestirse.
- Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.
- Elegir los zapatos/zapatillas que faciliten un caminar o deambulación con seguridad.
(00133) Dolor crónico relacionado con enfermedad crónica (neuromielitis óptica), manifestado por referencias verbales de la paciente.
NOC
(1605) Control del dolor.
Indicadores:
– 160502. Reconoce el comienzo del dolor.
– 160505. Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
– 160508. Utiliza los recursos disponibles.
NIC
(1400) Manejo del dolor.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
- Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo el dolor.
- Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
EVOLUCIÓN:
Tras administrar el tratamiento pautado y comprobar que el enema ha sido efectivo. La paciente se encuentra mejor y se decide dar de alta. Al alta se le proporcionan consejos y pautas a continuar y se recomienda seguimiento con su médico de atención primaria para evitar un futuro episodio.
BIBLIOGRAFÍA
- Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed.: Elservier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.