Plan de cuidados de enfermería en paciente gestante, tras cesárea y atonía uterina. Caso clínico
Autora principal: Lidia Aranda Calonge
Vol. XVI; nº 22; 1032
Nursing care plan in pregnant patient, after caesarean and uterine atony. Clinical case
Fecha de recepción: 15/10/2021
Fecha de aceptación: 22/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1032
AUTORES:
- Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- David Mata Charle. Graduado en Enfermería, Universidad de Granada. Centro de Especialidades Médicas Ramón y Cajal, Zaragoza, España.
- Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería, Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería de Urgencias, Áreas de pacientes Críticas y Postanestesia. Urología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Master de Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticasinternacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: Mujer embarazada de 45 años de edad que ingresa de forma programada para finalizar una gestación de 37 semanas. El motivo de la intervención quirúrgica programada es que presenta una placenta previa oclusiva total.
Como antecedentes obstétricos de interés para este caso presenta 3 abortos en los que se realizó sendos legrados. Intervenida también de histeroscopia quirúrgica por síndrome de Asherman, que es una alteración de la cavidad uterina que se caracteriza por presentar adherencias entre as paredes del útero, generando que éste pueda deformarse.
Presenta también déficit de factor XII que afecta a una proteína involucrada en la coagulación de la sangre. Tiene tendencia por lo tanto a la trombosis, por lo que está en tratamiento con Clexane 40 y adiro 100.
Embarazo conseguido por un tratamiento de Fecundación in Vitro.
Se le realiza PCR por protocolo 24h antes de su ingreso, siendo el resultado negativo.
Ha presentado como factores de riesgo: placenta previa con hemorragia, y acretismo placentario.
Durante su estancia en el hospital y mediante diagnósticos enfermeros se detectaron problemas de salud reales y potenciales por lo que se propuso un plan de cuidados para intentar prevenirlos, reducirlos o resolverlos.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson, cuidados de enfermería, embarazo, atonía uterina.
ABSTRACT: A 45-year-old pregnant woman who is admitted on a scheduled basis to end a 37-week gestation. The reason for the planned surgical intervention is that he presents a total occlusive placenta previa.
As obstetric antecedents of interest for this case, he presented 3 abortions in which two curettages were performed. She also underwent surgical hysteroscopy due to Asherman’s syndrome, which is an alteration of the uterine cavity characterized by adhesions between the walls of the uterus, causing it become deformed.
It also presents a deficiency of factor XII that affects a protein involved in blood clotting. Therefore, he has a tendency to thrombosis, which is why he is being treated with Clexane 40 and Adiro 100.
Pregnancy achieved by an In Vitro Fertilization treatment.
PCR was performed by protocol 24h before admission, the result being negative.
It has presented as risk factors: placenta previa with hemorrhage, and placental accrete.
During his stay in the hospital and through nursing diagnoses, real and potential health problems were detected, which is why a care plan was proposed to try to prevent, reduce or solve them.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs, nursing care, pregnancy, uterine atony.
INTRODUCCIÓN:
La atonía uterina se define como la incapacidad del útero para contraerse tras el alumbramiento de la placenta, lo que conlleva una falta de hemostasia en el lecho placentario. Esto puede dar lugar a una hemorragia, en ocasiones excesiva, en el postparto inmediato.
Se determina cuando hay una pérdida hemática de más de 500 ml tras un parto vaginal en las primeras 24 horas, o más de 1000 ml de sangre tras una cesárea en las primeras 24h.
Esta situación crítica provoca en la paciente hipovolemia, inestabilidad hemodinámica y shock, por lo que se considera una emergencia vital siendo la principal causa de muerte materna en todo el mundo, especialmente en países en vía de desarrollo.
Existen una serie de factores predisponentes que hacen que tras la salida de la placenta el útero no se contraiga bien. Estos factores pueden ser embarazo gemelar, macrosomía fetal, parto prolongado, polihidramnios, placenta previa, cirugía uterina previa entre otros.
Al palpar el fondo uterino tras salir la placenta, en lugar de hallarlo entre la sínfisis del pubis y el ombligo y estar duro y contraído, lo encontramos más alto, blando y a la compresión fluye sangre por la vulva.
En estos casos el tratamiento urgente es:
- Estimular mecánicamente el útero por vía abdominal (maniobra de Credé) o por vía abdominovaginal, intentando que se desencadene la contracción.
- Administrar medicación para ayudar a la contracción uterina, como puede ser oxitocina y prostaglandinas.
- Si todo lo anterior fracasa se debe realizar una histerectomía urgente.
PRESENTACIÓN DEL CASO.
- Antecedentes personales: La paciente presenta déficit de factor XII de coagulación, Fibroadenomas en mamas y migrañas.
Intervenida quirúrgicamente de apendicectomía, quiste de Bartholino e histeroscópia quirúrgica por síndrome de Asherman.
Como antecedentes obstétricos y perinatales: Nº de gestaciones: 4; Nº de abortos :3.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
- Enfermedad actual: Paciente de 45 años de edad con los antecedentes antes descritos que ingresa de forma programada para finalización de gestación por cesárea a las 37 semanas de gestación, por presentar placenta previa oclusiva total.
La gestación se produjo por un tratamiento de reproducción asistida (FIV).
Tratamiento actual con Hierro Sulfato 100 MG; Ácido Fólico/cianocobaalamina/iodo (400MCG/2MCG/200MCG) 262MCG; Anticoagulada con CLEXANE 40/24h y Adiro 100 por riesgo de trombosis debido a su déficit de Factor XII.
Evolución: A su ingreso en planta, enfermería hace una valoración inicial obteniendo así más datos de la paciente. Se registran antecedentes médicos, alergias, dieta habitual, medicación actual, residencia y teléfono de contacto. Se realiza una exploración física donde se observa buen estado general, constantes estables, y se encuentra afebril; No presenta sangrado vaginal; Se le realiza un registro cardiotocográfico (RCTG) de control con un feto reactivo, en buen estado, y sin signos de sufrimiento fetal. Presencia de alguna contracción aislada no percibida por la gestante según refiere.
Vista por anestesia para el preoperatorio, que tras consultar con Hematología indican la suspensión de Adiro 100 y pautan la administración de Clexane 40 dando un margen de seguridad de 12h antes de la cesárea.
En la mañana de la intervención, se le extrae una analítica para control de la coagulación y se realiza una lista de verificación quirúrgica.
En quirófano, se prepara a la paciente para una anestesia intradural. Tras administrar la anestesia se coloca a la paciente en posición de decúbito supino para realizar la cesárea.
Es sondada con sonda vesical Nº14 de tipo Foley.
Tras la apertura por planos se procede a la extracción fetal en presentación podálica sin incidencias. Se observa un útero miomatoso y anejos normales. Durante el alumbramiento se objetiva acretismo placentario parcial en cara posterior uterina. Se consigue un alumbramiento manual sin dejar restos placentarios.
Se observa un sangrado activo sobre lecho de acretismo; Se administra 20 UI de Oxitocina IV, 1gr de Methergin IV y 3 comprimidos de Misofar vía rectal para intentar la contracción uterina, aunque esta continua, por lo que finalmente se decide la colocación de un Balón de Bakri.
Se canaliza cérvix, y se coloca dicho balón vía abdominal. Se procede a histerorrafia con sutura simple continua. A continuación, se llena el Balón de Bakri con 350cc de suero fisiológico.
Posteriormente se revisa la cavidad abdominal, y se procede a cerrar fascia y piel.
Al finalizar la intervención podemos comprobar orina clara en bolsa de diuresis y débito en bolsa de Balón de Bakri de 50cc.
Es trasladada al despertar para un mayor control de constantes, contracción uterina, sangrado y control de movilización de miembros inferiores; pasadas 2h y por buena evolución se traslada a planta.
Evolución en planta tras cesárea: A su llegada a planta observamos tras palpación un útero contraído; débito hemático de 75cc; orina clara, constantes estables y afebril.
Precisa analgesia por dolor.
Se extrae analítica de control, y se pauta Venofer según protocolo de anemia puerperal.
Las cifras de hemograma presentan una Hb de8,6 g/dl y un Hto de 25,2%.
En las horas y días sucesivos se sigue controlando el sangrado, constantes y dolor. Presenta febrícula que cesa con el tratamiento pautado. Se retira Balón de Bakri sin incidencias.
Por buena evolución de la paciente se hepariniza vía periférica y se retira sonda vesical. Presenta abdomen blando y depresible, con peristaltismo presente y útero bien contraído. Realiza micción espontánea. Herida quirúrgica con buen aspecto. Se realiza cura con clorhexidina. Se inicia sedestación y se insiste en la deambulación.
Es dada de alta a domicilio a los 4 días tras intervención quirúrgica, con tratamiento en domicilio; tendrá que continuar con:
– Clexane 40/ 24h durante 6 semanas postparto.
– Yodocefol 1 comprimido al día durante la lactancia materna exclusiva.
– Frbisol 100 mg durante 2 meses.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDESON:
- Necesidad de oxigenación. Precisó gafas nasales a dos litros tras intervención durante su estancia en sala de despertar. Tras retirada se mantiene con buena saturación basal.
- Necesidad de nutrición e hidratación. Se mantiene en dieta absoluta hasta 4 horas tras intervención quirúrgica. Se inicia tolerancia con líquidos y se progresa dieta. Es parcialmente dependiente para comer el primer día. Después totalmente independiente para cubrir esta necesidad.
- Necesidad de eliminación. Permanece con sonda vesical hasta 48 horas tras cesárea. Una vez retirada, realiza micción espontánea sin incidencias. Independiente para cubrir esta necesidad. La paciente es continente para deposiciones, por lo que cuando consigue deambulación va al wc.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. Necesidad alterada. Durante los dos primeros días la paciente tuvo dolor, por lo que le costó iniciar sedestación y necesitó ayuda para transferencias y para iniciar deambulación. Precisó analgesia.
- Necesidad de descanso y sueño. Necesidad alteada. Pasó dos noches con abundantes despertares, tanto por el dolor como por tener que estar pendiente de su bebé.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. No presenta alteración en esta necesidad. Es independiente para vestirse y utilizar prendas adecuadas. Tras la intervención precisó ayuda parcial hasta que poco a poco se vio más segura e independiente.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada. Presenta febrícula tras la intervención que fue tratada con antipiréticos. Durante el resto de su estancia hospitalaria se mantienen afebril.
- Necesidad de higiene y protección de la piel. Precisó ayuda para el aseo durante los dos primeros días. Después, sólo ayuda parcial para cubrir esta necesidad.
- Necesidad de evitar los peligros entorno. La paciente se muestra temerosa por la herida quirúrgica. Le explicamos cómo le haremos las curas y qué precauciones debe tener. Expresa el miedo que ha pasado por su hemorragia y teme que le vuelva a ocurrir.
Se siente limitada por no poderse mover por el dolor, por lo que siente angustia y ansiedad porque no se ve capaz de cuidar a su hijo. Precisa la presencia continua de un familiar.
- Necesidad de comunicarse. Expresa angustia por sentirse limitada para manejar y cuidar a su bebe, ya que ella tiene dolor y le cuesta moverse. Se siente preocupada con la nueva situación.
Le explicamos que el dolor cesará, que poco a poco irá adquiriendo mayor movilidad. También la matrona puede resolver todas las dudas que se le presenten respecto al cuidado y manejo de su bebe, tanto para dar el pecho, curas de cordón umbilical, etc.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias. Sin alteración observada.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Sin necesidad alterada. Tiene trabajo estable y ha solicitado la baja por maternidad.
- Necesidad de participar en actividades recreativas. Sin necesidad alterada. Hace deporte y participa en grupos de lectura.
- Necesidad de aprendizaje. Se muestra colaboradora y muestra mucho interés a las explicaciones de la matrona. Tiene miedo de no saber manejar la nueva situación con su bebé, al sentirse limitada por el dolor y el cansancio. Esto le está generando ansiedad según explica la paciente.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC.
Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tares términos, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave y con un final previsible y una duración menor de 6 meses.
Objetivos NOC:
– Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.
– Nivel del dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.
Intervenciones NIC:
– Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
– Administración de analgésicos (2210)
– Manejo de la medicación (2380): Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor , si procede.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Deterioro del patrón de sueño (00095): Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
Objetivos NOC.
– Nivel del dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.
– Nivel de comodidad (2100): grado de comodidad físico y psicológico.
– Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
– Sueño (00004): magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
Intervenciones NIC.
– Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
– Fomentar el dueño (1850): Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
– Manejo ambiental: confort (6482): Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Riesgo de infección (00004): Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
Objetivos NOC:
– Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
– Curación de la herida: por primera intención (1102): Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
– Detección del riesgo (1908): Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.
– Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305): Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia.
Intervenciones NIC:
– Cuidados de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
– Control de infecciones (6540): Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
– Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo
Actividades:
- Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
- Administrar cuidados en el sitio de incisión, según sea necesario.
- Compara y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida
- Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida
- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se debe notificar al cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudado en la piel y las mucosas.
- Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Ansiedad (00146): Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar las amenazas.
Objetivos NOC:
– Superación de problemas (1302): identificar patrones de superación eficaces, busca formación sobre su enfermedad y tratamiento.
– Control de ansiedad (1402): eliminar precursores de la ansiedad.
– Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305): uso de estrategias de superación efectivas, expresiones de optimismo sobre el presente.
Intervenciones NIC:
– Fomentar el sueño (1850): Facilitar ciclos reguladores de sueño y vigilia.
– Disminuir la ansiedad (5802): minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligros por adelantado.
– Técnicas de relajación (5880): Disminución de la ansiedad del paciente que presenta distrés agudo.
Actividades:
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Permaneces con la paciente.
- Instruir sobre métodos que reducen la ansiedad si procede.
BIBLIOGRAFIA:
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018
- Martínez Galiano JM. Prevención de las hemorragias postparto con el manejo activo del alumbramiento. Matronas prof.,2009