Plan de cuidados de enfermería en quemadura de paciente con pie diabético

Plan de cuidados de enfermería en quemadura de paciente con pie diabético

Autora principal: Elena Tambo Lizalde

Vol. XV; nº 24; 1229

Nursing care plan for a patient with diabetic foot burn

Fecha de recepción: 05/11/2020

Fecha de aceptación: 16/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1229

Autoras:

Elena Tambo Lizalde. Graduada en enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España, España.

Nuria Ramos Jiménez. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Cristina Aréjula Tarongi. Diplomada en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente varón diagnosticado de varias patologías crónicas, entre ellas diabetes tipo II acude a los servicios de urgencias del Centro de Atención Primaria. El motivo es la exposición directa a una fuente de calor provocando quemaduras en pie derecho. El paciente ya presentaba previamente diversas úlceras en pies grado II. Los pacientes diabéticos pueden presentar complicaciones crónicas generalmente consecuencia de las lesiones a nivel vascular. Entre éstas se destacan las úlceras en los pies, consecuencia de neuropatías y representan una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el paciente con diabetes. Debido a la alteración de la sensibilidad térmica, es necesario tener especial cuidado con la exposición a fuentes de calor directa por el riesgo de quemadura.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, pie diabético, complicaciones diabetes, quemadura.

ABSTRACT

Male patient diagnosed of several chronic pathologies included type II diabetes goes to the emergency services of the Primary Care Center. The reason is direct exposure to a heat source causing burns to the right foot. The patient previously had several grade II foot ulcers. Diabetic patients can present chronic complications, generally the consequence of vascular lesions. These include foot ulcers, a consequence of neuropathies and represent one of the major causes of morbidity and mortality in patients with diabetes. Because of the alteration of thermal sensitivity, special care must be taken with exposure to direct heat sources due to the risk of burns.

Keywords: NANDA, NIC,NOC, diabetic foot, diabetes complications, burn.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Varón de 78 años acude a las urgencias de su Centro de Salud tras sufrir quemadura en pie derecho por exposición directa a un radiador. Se trata de un paciente diagnosticado de diabetes tipo II con evolución de la enfermedad de hace más de 10 años presentando signos y síntomas de neuropatía. El paciente ya presentaba previamente diversas úlceras en pies, grado II, con afectación de ligamentos y músculos.

Niega la enfermedad, fumador de 20 cigarrillos al día e higiene deficiente. Refiere que lleva tiempo sin acudir a los controles programados por la enfermera de su centro de salud.

Datos personales:

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas.
Datos clínicos: HTA, diabetes tipo II, dislipemia, obesidad grado II y EPOC.
Mediación actual: Omeprazol 20 mg 1-0-0, enalapril 5 mg 1-0-0, Budesonida/Formoterol 160/4,5 mcg inhalador, metformina 850 (1-1-0).

Exploración general:

Paciente consciente y orientado.
Constantes: Tensión arterial: 175/94, frecuencia cardiaca: 98 lpm, saturación de oxígeno: 91 % basal, temperatura: 36,2 ºC.
Presencia de úlceras previas grado II según clasificación de Wagner con afectación tejido celular subcutáneo, tendones y ligamentos. Localizadas en la base del primer metatarsiano del pie derecho y en quinto metatarsiano del pie izquierdo.
Signos de deshidratación de la piel y ligeros edemas maleolares.

Se establece un plan de cuidados teniendo en cuenta las necesidades del paciente desde la perspectiva del modelo enfermero de Virginia Henderson. Se recogen los datos específicos de este paciente para intervenir en los diagnósticos con el objetivo de asegurar la continuidad de los cuidados.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Presenta disnea grado 3 según la escala Medical Research Council (MRC), ocasionando dificultad respiratoria al caminar en llano. Paciente diagnosticado de EPOC hace 15 años, con baja adherencia farmacológica provocando reagudizaciones de su enfermedad de base con ingresos a través de la unidad de urgencias del hospital. Indicación médica de CPAP nocturno.

Necesidad de nutrición e hidratación

Paciente con obesidad grado II debido a un desajuste entre la ingesta y el gasto energético. No presenta hábitos alimenticios adecuados consumiendo gran cantidad de alimentos ultraprocesados. No lleva ningún tipo de dieta. Refiere ingerir una cantidad de agua adecuada a lo largo del día.

Necesidad de eliminación

No presenta alteraciones salvo estreñimiento cada cierto tiempo.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

La dificultad respiratoria que presenta limita mucho su actividad física. Refiere ir únicamente al supermercado que está debajo de su casa. Antes salía a jugar alguna partida de cartas al bar, pero con la crisis sanitaria del COVID-19 ha limitado todavía más sus salidas.

Necesidad de descanso y sueño

Utiliza CPAP nocturna, aunque refiere no utilizarla todas las noches. No descansa adecuadamente desde hace muchos años.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Independiente para vestirse y desvestirse.

Necesidad de mantener la temperatura corporal

Afebril. Sin alteraciones

Necesidad de higiene y protección de la piel

Realiza el aseo personal de forma independiente. Higiene descuidada.

Piel deshidratada y ligeros edemas maleolares. Presenta úlceras grado II según clasificación de Wagner desde hace cuatro meses con afectación tejido celular subcutáneo, tendones y ligamentos. Localizadas en la base del primer metatarsiano del pie derecho y en quinto metatarsiano del pie izquierdo.

Necesidad de evitar los peligros entorno

Debido a la situación actual del COVID-19 refiere no sentirse seguro al salir a la calle. Minimiza al máximo las salidas fuera de su vivienda.

Vive en un antiguo piso sin ascensor, con un sistema de calefacción central con radiadores de hierro fundido con los que en varias ocasiones ha sufrido pequeñas quemaduras superficiales.

Necesidad de comunicarse

Es viudo y vive solo. No tiene hijos. Únicamente mantiene contacto con un sobrino con el que habla por teléfono de vez en cuando.

Antes quedaba a jugar a las cartas en el bar y se juntaba con un grupo de amigos, pero desde que inició la crisis sanitaria por el Covid-19 ya no socializa nada.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias

No presenta alteraciones.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Ha trabajado en una ferretería durante muchos años y ahora está jubilado.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Echa en falta poder ir al bar a jugar a las cartas y ver a sus amigos.

Necesidad de aprendizaje

Niega su enfermedad. A pesar de que los profesionales sanitarios intentan reforzar ofreciéndole información, en ocasiones parece no tener conocimiento sobre sus procesos de enfermedad. Baja adherencia farmacológica. No toma la medicación pautada de forma regular.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico enfermero: Deterioro de la integridad cutánea

Código diagnóstico: 00046

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

Necesidad: 8 Higiene/piel

Patrón: 2 Nutricional-metabólico

NOC:

Integridad tisular; piel y membranas mucosas (1101): indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

NIC:

Cuidados de las heridas: quemaduras (3661): prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.
Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso de las curas.
Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
Ayudar al paciente a determinar el grado real de cambios físicos y funcionales.
Recomendar métodos para proteger la parte afectada.
Proporcionar aceptación y soporte emocional durante los cuidados.

Diagnóstico enfermero: Dolor agudo

Código diagnóstico: 00132

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Dominio: 12 Confort

Clase: 1 Confort físico

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad

Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo

NOC:

Control del dolor (1605): acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
Control de síntomas (1608): acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

NIC:

Administración de medicación (2300): preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Manejo de la sensibilidad periférica alterada (2660): prevenir o minimizar lesiones o molestias en pacientes con alteraciones de la sensibilidad.

Actividades:

Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.
Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel de dolor.
Animar al paciente a que utilice la parte corporal no afectada para determinar la temperatura de la comida, líquidos, agua del baño, etc.
Enseñar al paciente o a la familia a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en su integridad.
Enseñar al paciente a comprobar visualmente la posición de las partes corporales, si la propiocepción está alterada.

Diagnóstico enfermero: Riesgo de lesión

Código diagnóstico: 00035

Definición: Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 2 Lesión física

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud

NOC:

Ambiente seguro del hogar (1910): medidas físicas para minimizar los factores ambientales que podrían causar una lesión física en el hogar.
Control del riesgo (1902): acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

NIC:

Identificación de riesgos (6610): análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Manejo ambiental: seguridad (6486): vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
Monitorización de las extremidades inferiores (3480): recogida, análisis y uso de los datos del paciente para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en las extremidades inferiores.
Cuidados de los pies (1660): limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir una piel relajada, limpia y saludable.

Actividades:

Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).
Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
Comentar y planificar las actividades de reducción del riesgo en colaboración con el individuo o el grupo.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Inspeccionar la piel en busca de signos de mala higiene.
Realizar una vigilancia continua de las extremidades inferiores para determinar las necesidades de derivación, como mínimo cuatro veces al año.
Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies.

Diagnóstico enfermero: Aislamiento social

Código diagnóstico: 00053

Definición: Soledad experimentada por la persona y percibida como impuesta por otros y como un estado negativo o amenazador.

Dominio: 12 Confort

Clase: 3 Confort social

Necesidad: 10 Comunicación

Patrón: 8 Rol-relaciones

NOC:

Equilibrio emocional (1204): Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
Desarrollo: adulto mayor (0121): Progresión cognitiva, psicosocial y moral a partir de los 65 o más años de edad.

NIC

Aumentar los sistemas de apoyo (5440): facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.
Apoyo en la toma de decisiones (5250): proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre la asistencia sanitaria

Actividades:

Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
Determinar los puntos fuertes y débiles de los recursos comunitarios y aconsejar los cambios cuando sean apropiados.
Remitir a un grupo de autoayuda, o a un recurso basado en internet si se considera oportuno.
Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y de los profesionales sanitarios sobre la afección del paciente.
Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
Servir de enlace entre el paciente y la familia.

Diagnóstico enfermero: Deterioro movilidad física

Código diagnóstico: 00085

Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 2 Actividad/Ejercicio

Necesidad: 4 Moverse

Patrón: 4 Actividad-ejercicio

NOC:

Atención al lado afectado (0918): acciones personales para reconocer, proteger e integrar cognitivamente la(s) parte(s) afectada(s) del cuerpo en uno mismo.
Tolerancia a la actividad (0005): respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias.
Estado respiratorio (0415): movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

NIC:

Ayuda con el autocuidado (1800): ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
Ayuda para dejar de fumar (4490): ayudar a un paciente para que deje de fumar.
Manejo del peso (1260): facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.
Manejo de la energía (180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
Fomentar la mecánica corporal (0140): facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Actividades:

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
Animar al paciente a unirse a un grupo de apoyo para dejar de fumar que se reúne semanalmente.
Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.

Diagnóstico enfermero: Disposición para mejorar la nutrición

Código diagnóstico: 00163

Definición: Patrón de consumo de nutrientes, que puede ser reforzado.

Dominio: 2 Nutrición

Clase: 1 Ingestión

Necesidad: 2 Comer y beber

Patrón: 2 Nutricional-metabólico

NOC:

Conducta de adhesión: dieta saludable (1621): Acciones auto iniciadas para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado.
Motivación (1209): Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

NIC:

Monitorización nutricional (1160): recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.
Facilitar la autorresponsabilidad (4480): Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.
Acuerdo con el paciente (4420): negociar un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.

Actividades:

Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos).
Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados (p. ej., colesterol, albúmina sérica, transferrina, prealbúmina, nitrógeno en orina de 24 horas, BUN, creatinina, hemoglobina, hematocrito, inmunidad celular, recuento total de linfocitos y niveles de electrólitos).
Determinar los factores que afectan a la ingesta nutricional (p. ej., conocimiento, disponibilidad y accesibilidad de productos alimenticios de calidad en todas las categorías de alimentos; influencias religiosas y culturales; sexo; capacidad de preparar los alimentos; aislamiento social; hospitalización; masticación inadecuada; deglución alterada; enfermedad periodontal; dentaduras postizas mal ajustadas; disminución del gusto; uso de drogas o fármacos; estados patológicos o posquirúrgicos).
Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
Proporcionar retroalimentación constructiva positiva para aceptar responsabilidad adicional por el cambio de comportamiento.
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.
Identificar las recompensas adicionales con el paciente, si se superan los objetivos originales, según se desee.

BIBLIOGRAFÍA:

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.