Plan de cuidados enfermero a paciente con neumonía y úlceras por presión
Autora principal: Laura Reinado Lansac
Vol. XV; nº 24; 1230
Nursing care plan for patient with pneumonia and pressure ulcers
Fecha de recepción: 05/11/2020
Fecha de aceptación: 16/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 – Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1230
Autoras:
Laura Reinado Lansac, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en Alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la edad adulta para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Polo Ruiz, Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Farmacoterapia para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López, Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Critico. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 87 años de edad que se encuentra internada en una residencia para dependientes, es derivada al servicio de urgencias por el medico de su residencia debido a una sospecha de neumonía. La mujer presenta fiebre, y dolor en el costado derecho. Con una baja Saturación de O2 (88%). Se ingresa en la unidad de Medicina Interna y se procede a realizar estudios de imagen para el diagnostico y antibioterapia intravenosa. Se evidencian además varias úlceras por presión en sacro y talones de grado III con signos de infección a simple vista.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, Plan de cuidados enfermero, neumonía, úlceras por presión.
ABSTRACT
A 87 year-old-woman who lives in a care home for dependent people on activities of the daily living was sent by her doctor to the Emergencies because it is possible she has pneumonia. She has fever and pain in her right side of chest and a low oxygen saturation (88%). The patient is admitted in the Internal Medicine Unit. Imagen studies are carried out to know the diagnostic, and antibiotic therapy is set. Also she suffers from grade III pressure ulcers in sacrum and heels which have signs of infection.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Nursering care plan, pneumonia, pressure ulcers.
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 87 años que vive en una residencia para personas dependientes es enviada por su doctor al servicio de urgencias por sospecha de neumonía. La paciente presenta fiebre de 38ºC durante varios días y dolor agudo en el costado derecho. Baja Saturación de Oxigeno (88%). Además se evidencian varias úlceras por presión de grado III en la zona sacra y talones.
Antecedentes clínicos: Hipertensión, Diabetes Mellitus tipo II, Ca Mama 2012, IQ cataratas ambos ojos 2015, Insuficiencia Cardíaca Congestiva, Deterioro cognitivo leve. ACV 2016 con hemiplejia izquierda, artritis.
Tratamiento habitual: Omeprazol 40 1-0-0, sitagliptina 100 0-1-0, furosemida 40 1-1-1, bisoprolol, 5mg 1-0-0, Valsartan 60 1-0-0, hidroclorotiazida 25mg 1-0-0, digoxina 0.25 ( L-X-V) 0-1-0, sintrom 4mg (según pauta hematologia), acido-acetil-salicilico 100mg 0-1-0, quetiapina 50mg 0-0- 1, lormetazempam 2mg 0-0-1, tramadol/paracetamol (zaldiar) 1-0-1.
Se ingresa a la paciente en el servicio de Medicina Interna. Se realiza analítica de control, hemocultivos y urocultivo. Se le realiza además un Rx de tórax. Iniciamos antibioterapia intravenosa y colocamos gafas nasales de O2 a 3 litros por minuto adecuando la saturación de oxigeno de la paciente a 94%.
Tras valorar los controles analíticos y la placa de tórax se evidencia neumonía. Se decide sustituir la furosemida de tu tratamiento habitual vía oral a vía intravenosa dado el riesgo de descompensación cardíaca existente además de pautar corticoides. Por otra parte, la paciente precisara analgésicos intravenosos a demanda.
Las úlceras por presión de grado III presentes en el sacro y los talones tienen abundantes esfacelos y tejido necrótico. Realizamos cura con clorhexidina jabonosa y suero fisiológico. Recogemos cultivo de las úlceras. Tras desbridar con un bisturí y pinza quirúrgica colocamos apósito de hidrofibra con plata en ulcera sacra y apósito hidrocelular.
En las ulcera de los talones nos decantamos por usar iruxol+ hidrogel y cubrimos con vendaje de algodón y crepe protector. Realizaremos también un Rx de ambos pies ya que sospechamos de una posible osteomielitis. Tras los resultados del cultivo la paciente precisa aislamiento de contacto en habitación individual por la presencia de estafilococo aereus resistente en las úlceras. El servicio de Medicina Preventiva realiza un frotis nasofaríngeo, el cual es negativo.
Tras sufrir una pequeña descompensación de su insuficiencia cardíaca, corregida gracias a la colaboración del servicio de Cardiología, y algún episodio de síndrome confusional agudo durante las primeras noches en la unidad relacionado con su leve deterioro cognitivo y avanzada edad; la paciente termina su tratamiento antibiótico intravenoso a los 10 días con claros signos de recuperación. La paciente no presenta fiebre en los últimos 7 días, sin dolor en el costado y tras realizar una nueva radiografía de tórax se observa casi una completa recuperación.
Las úlceras por presión también han evolucionando favorablemente, volvemos a recoger un cultivo
y resulta negativo. Finalmente no hay osteomielitis.
Se da el alta a la paciente tras modificar el tratamiento habitual de su insuficiencia cardíaca y se expone en el Informe de Alta de Enfermería las pautas seguidas y a seguir con respecto a las curas de las úlceras por presión que presenta la paciente por parte de la enfermera de la residencia de ancianos en la que vive.
NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
La paciente presenta una disminución en el aporte de O2 debida a la neumonía. Precisa gafas nasales de O2 a 3 litros por minuto durante al menos 5 días. Consiguiendo retirarlas al sexto día de ingreso manteniendo saturaciones de 93-94%. Al final del ingreso la paciente se mantiene en 96%.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
La paciente presenta una ligera deshidratación según los niveles analíticos. El primer día precisa fluidoterapia pero pronto es retirada por el riesgo de descompensación cardíaca. Además presenta dificultad a la deglución de líquidos por lo que se fomenta el consumo de agua gelificada. En cuanto a la dieta también presenta un cierto déficit en cuanto a proteínas. Tolera perfectamente la dieta triturada y se le dan batidos hiperproteicos en presentación pudin. La paciente precisa ayuda en la alimentación, tiene problemas para coger los cubiertos.
- Necesidad de eliminación.
La paciente tiene incontinencia urinaria y fecal, por lo que precisa la colocación de pañal. Además se le realizara sondaje vesical durante el ingreso para un control más exhaustivo. Al llegar el momento del alta se intenta la retirada, teniendo que volver a sondar hasta en 2 ocasiones por retenciones urinaria. Finalmente tras una reeducación de la vejiga, al alta la paciente no precisa sonda.
- Necesidad de moverse y mantener una postura
Debido a su hemiplejia la paciente precisa ayuda tanto para la movilidad de cama-sillón como en la cama. Realizaremos cambios posturales que beneficiaran la buena evolución de las úlceras por presión.
- Necesidad de descanso y sueño.
Durante las primeras noches del ingreso la paciente sufre cuadros de desorientación y agitación a presa de su tratamiento habitual con quetiapina y lormetazepam. Precisando contención mecánica de dos puntos para evitar el riesgo de caída y autolesión. Recomendamos que un familiar se quede por la noche con ella para poder dejarla sin contenciones. Además de la administrar un antipsicótico (haloperidol). Los episodios ceden espontáneamente a la tercera noche.
- Necesidad de usar prendas de vestir
Precisa ayuda para vestirse y desvestirse dado su alto grado de dependencia.
- Necesidad de mantener la temperatura
Ingresa con fiebre de 38ºC de varios días de evolución. Se extraen hemocultivos y urocultivos. Desde el cuarto día de ingreso no vuelve a tener episodios de fiebre. Ambos cultivos son negativos.
- Necesidad de higiene y protección de la
La paciente es dependiente para las actividades de la vida diaria, por lo que precisa ayuda para su correcta higiene. Aunque intenta colaborar todo lo que puede en su aseo intimo.
- Necesidad de evitar los peligros
Expresa sus miedos al tener la movilidad reducida cuando se le levanta al sillón, aunque también expresa voluntad y motivación. En su día a día se desplaza en silla de ruedas siempre ayudada.
- Necesidad de comunicarse.
Expresa a veces sentimientos de frustración por su incapacidad pero hace tiempo que los tiene asumidos, poniendo voluntad en sus mermadas capacidades. Su familia está muy pendiente de ella a pesar de estar ingresada en una residencia. La visitan todos los días y eso hace que la paciente se sienta reconfortada. Sabe que dado su dependencia y los trabajos de sus hijos es difícil la conciliación.
- Necesidad de vivir según sus valores y
Es una persona muy devota lo cual le da paz y tranquilidad.
- Necesidad de trabajar y sentirse
La paciente no trabaja hace mucho tiempo y pasa su tiempo charlando y realizando actividades adecuadas para ella en su residencia.
- Necesidad de participar en actividades
La terapeuta ocupacional de la residencia de ancianos le motiva para participar en actividades adaptadas que sirvan para mejorar en la medida de lo posible su autonomía y mantener la mente ocupada.
- Necesidad de aprendizaje.
A pesar de sus limitaciones físicas y cognitivas se observa una voluntad férrea para el aprendizaje y disfrutar de actividades nuevas.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC, NOC
(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y déficit en el aporte de proteínas m/p úlceras por presión grado III
–Objetivos (NOC)
Estado nutricional (1004)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) Curación de la herida por segunda intención (1103)
-Intervenciones (NIC)
Cuidados al paciente encamado (740): Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
*Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
*Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
*Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
*Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
*Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
*Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
*Subir las barandillas.
*Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
*Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
*Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
*Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
*Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
*Vigilar el estado de la piel.
*Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Cuidado de las úlceras por presión (3520) Actividades:
*Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
*Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
*Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
*Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
*Desbridar la úlcera, si es necesario.
*Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares desde el centro.
*Anotar las características del drenaje.
*Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
*Aplicar ungüentos, si procede.
*Aplicar vendajes, si está indicado.
*Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Manejo de la nutrición (1100) Actividades:
*Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
*Determinar las preferencias de comidas del paciente.
*Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
*Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
*Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
*Dar comidas ligeras, en puré y blandas.
*Proporcionar un sustituto del azúcar.
*Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
*Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
*Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.
(00150) Riesgo de caídas r/c deterioro cognitivo y hemiplejia izquierda.
- Objetivos (NOC)
Control del riesgo (1902)
Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909) Estado de seguridad: caídas (1912)
- Intervenciones (NIC)
Prevención de caídas (6490) Actividades:
*Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
*Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
*Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en las transferencias del paciente.
*Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
*Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
*Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
*Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
*Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
*Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
*Disponer que el asiento de la silla sea envolvente para limitar la movilidad, si procede.
*Colocar una cuña de espuma en el asiento de la silla para evitar que el paciente se levante, si procede.
*Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no esté.
*Responder a la luz de llamada inmediatamente.
*Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
Vigilancia: seguridad (6654): Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Actividades:
*Observar si hay alteraciones de la función física o cognoscitiva del paciente que puedan conducir a una conducta insegura.
*Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
*Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes en el ambiente.
*Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.
*Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.
*Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros del ambiente de cuidados.
*Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.
(00132) Dolor agudo r/c afectación pulmonar por infección y úlceras por presión m/p verbalización del paciente y gestos de protección.
- Objetivos (NOC)
Control del dolor (1605)
Dolor: efectos nocivos (02101): efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.
- Intervenciones (NIC)
Manejo del dolor (1400)
Actividades:
*Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
*Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
*Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
*Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
*Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
*Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
*Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y lasa incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
*Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
*Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
Administración de analgésicos (2210) Actividades:
*Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
*Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
*Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
*Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
*Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos.
*Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
*Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
*Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
*Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
*Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles en suero.
*Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
*Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
*Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
Manejo ambiental: confort (6482) Actividades:
*Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
*Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
*Proporcionar una cama limpia y cómoda.
*Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
*Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
*Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
*Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
*Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento).
*Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
*Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cuña o drenaje de heridas).
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.