Inicio > Enfermería > Plan de cuidados de enfermería en un paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. A propósito de un caso

Plan de cuidados de enfermería en un paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. A propósito de un caso

Plan de cuidados de enfermería en un paciente politraumatizado en la unidad de cuidados intensivos. A propósito de un caso.

Autora principal: Cristina Aisa Cosío.

Vol. XV; nº 7; 271.

Nursing care plan in a multi-trauma patient in the intensive care unit. About a case

Fecha de recepción: 24/02/2020

Fecha de aceptación: 06/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 271

AUTORES:

Cristina Aisa Cosío

Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Sonia Benaiges Blanch

Graduada en Enfermería, Hospital clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Alejandro Ferrer Aguiló

Graduado en Enfermería, Hospital de Alcañiz, Teruel, España

Luis García Auría

Graduado en Enfermería, Centro de especialidades médicas Inocencio Jiménez, Zaragoza, España

Alba Calavia Recio

Graduada en Enfermería, Hospital clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Laura Pérez Herrer

Graduada en Enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN:

Ricardo es un paciente politraumatizado por accidente de moto de 18 años de edad. Actualmente se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos de Traumatología, tras 45 días de ingreso. En este tiempo ha sido sometido a varias intervenciones quirúrgicas y ha sufrido varias complicaciones. Se encuentra estable y evolucionando favorablemente para ser dado de alta a planta. Las enfermeras de la unidad elaboran un plan de cuidados para cubrir las  necesidades de Ricardo mejorando su estado de salud al máximo antes del traslado a planta, tras una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE: Traumatismo craneoencefálico, síndrome frontal, politraumatizado, orientación cognitiva, NANDA, NIC, NOC.

SUMMARY:

Ricardo is a motorcycle accident trauma patient who is 18 years old. He is currently in the Traumatology Intensive Care Unit, after 45 days of admission. During this time he has undergone several surgical interventions and has suffered several complications. He’s stable and evolving favourably to be discharged from the plant. The icu’s nurses prepare a care plan to cover Ricardo’s needs, improving his condition to the maximum before the transfer to the plant, after an assessment according to the 14 needs of Virginia Henderson.

KEYWORDS: Traumatic brain injury, frontal syndrome, polytraumatized, cognitive orientation, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Ricardo sufrió un accidente de moto hace 1 mes, en el que colisionó contra un camión. En éste sufrió traumatismo craneoencefálico frontal que le produjo una pequeña hemorragia subaracnoidea en la zona frontal, fracturas de humero derecho y tibia izquierda y una lesión en una de las ramas de  la arteria hepática.

Desde su ingreso ha sido intervenido de: una reducción abierta y fijación interna de la cabeza del humero; la colocación de placas en tibia derecha; la colocación de un sensor epidural de PIC; a una laparotomía y  varias embolizaciones de la arteria hepática por resangrados.

En este tiempo ha sufrido 2 shocks hipovolémicos por sangrado de la arteria hepática, una neumonía por pseudomona aeuroginosa multi-resistente y ha perdido 15 kg.

Debido a su traumatismo en la zona frontal padece el conocido como síndrome frontal y sufre de varios episodios de agitación y nerviosismo. Requiere altas dosis de medicación para tranquilizarle cuando está alterado.

VALORACIÓN

A día 45 de ingreso en esta unidad Ricardo se encuentra estable hemodinámicamente sin drogas vasoactivas, con nutrición parenteral y sondaje vesical. Neurológicamente, está sin sedación, consciente y parcialmente orientado. Mantiene un comportamiento característico del síndrome frontal debido a su TCE.  Actúa con rabia queriéndose arrancar los cables, se levanta el vendaje de la quemadura de la pierna y el apósito de la herida quirúrgica del abdomen. Además refiere tener miedo de volver a vomitar sangre. Las enfermeras de la Uci plantean un plan de cuidados para su orientación y concienciación de su estado de salud.

Realizan una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

  1. OXIGENACIÓN:
  • Saturación basal de O2 94-95%
  • Secreciones abundantes y fluidas. Administración de broncodilatadores por nebulización
  • TAS:150-160 TAD: 85-95 despierto, TAS:110-120 TAD:60-70 dormido sin drogas vasoactivas, con tratamiento de antihipertensivos orales y en ocasiones intravenosos
  • FC: 100-140, requiere la administración de beta-bloqueantes para su control
  1. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
  • Nutrición parenteral a mitad de dosis y reinicio ingesta hace 2 días. Ya era mal comedor antes del accidente y en la unidad no quiere comer nada
  • 1 semana sin signos de sangrado digestivo
  • Pérdida de 15 kg desde el accidente
  1. ELIMINACIÓN
  • Portador sonda vesical silicona nº16
  • Diuresis abundante sin necesidad de diurético
  • Deposiciones líquidas no muy abundantes
  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
  • Encamado con movilidad limitada por la fractura de tibia y humero, se comienza a levantar al sillón con grúa
  • Posición torcida hacia la derecha, el equipo de terapia ocupacional coloca almohadas que la intentan corregir
  1. DESCANSO Y SUEÑO
  • Duerme a ratos por la noche, con necesidad de haloperidol y tranxilium
  1. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
  • Camisón para estar en el sillón.
  • Cuando está nervioso se quita la sábana y se quiere arrancar el pañal
  1. TERMORREGULACIÓN
  • Tª 37-37,5ºc mantenida, bien tolerada.
  1. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
  • Heridas quirúrgicas en pierna, hombro y abdomen con buen aspecto, sin signos de infección y buena evolución cicatrización
  • Heridas por quemaduras curadas con silvederma, buen aspecto
  • Ligero edema brazo derecho
  1. EVITAR PELIGROS
  • Desorientado en ocasiones, no entiende porque lleva los cables y sondas y quiere arrancárselas.
  • Dolor en pierna que refiere muy intenso según en la posición en la que está colocada.
  • En ocasiones tiene alucinaciones visuales. Refiere ver bichos por su cama
  1. COMUNICARSE
  • Comportamiento infantil, sin inhibición. Dificultad al expresar sus sentimientos o sensaciones, se queja, se enfada cuando tiene dolor, pero no expresa que tiene dolor. A veces muestra arrepentimiento por no comportarse bien cuando están sus padres y lo muestra como un niño cuando siente que ha hecho algo malo.
  1. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES
  • No expresa explícitamente preocupación por su estado de salud y a veces en su desorientación dificulta los cuidados, pero sí que expresa su miedo a volver a vomitar sangre.
  1. OCUPARSE Y REALIZARSE
  • Se encuentra aburrido. Disfruta al escuchar música máquina y le entretiene.
  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
  • Vienen sus amigos y familiares a visitarle.
  1. APRENDIZAJE
  • No muestra casi interés por aprender sobre los cuidados que requiere ni sobre su estado de salud.

DIAGNÓSTICOS NANDA

NANDA  [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c deterioro del sistema nervioso central m/p dificultad para expresar pensamientos verbalmente y prestar atención selectiva.

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.

Dominio: 5 Percepción/Cognición

Clase: 5 Comunicación

Necesidad: 10 Comunicación

  • NOC [0903] Comunicación: expresiva

Indicadores:

  • Utiliza la conversación con claridad
  • Dirige los mensajes para corregir al receptor
  • Utiliza el lenguaje no verbal
  • NOC [0904] Comunicación: receptiva

Indicadores:

  • Interpretación del lenguaje hablado
  • Reconocimiento de mensajes recibidos
  • Interpretación del lenguaje no verbal
  • NOC [0900] Cognición

Indicadores:

  • Atiende
  • Se concentra
  • Procesa la información
  • NIC [5390] Potenciación de la autoconciencia

Actividades:

  • Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos
  • Compartir observaciones o pensamientos sobre la conducta o respuesta del paciente
  • Confrontar los sentimientos ambivalentes (enojado o deprimido) del paciente
  • NIC [4720] Estimulación cognitiva

Actividades:

  • Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente
  • Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona
  • Hablar con el paciente
  • Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas
  • NIC [5330] Control del estado de ánimo

Actividades:

  • Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento
  • Ayudar a que el paciente asuma mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo
  • Utilizar un lenguaje sencillo, correcto y exacto durante el contacto con el paciente que tiene déficits cognitivos
  • Ayudar al paciente a identificar los pensamientos y sentimientos subyacentes al estado de ánimo disfuncional

NANDA  [00269] Dinámica de comidas ineficaz del adolescente r/c elección de alimentos inadecuada m/p acostumbra a ingerir alimentos de baja calidad, ingesta inferior a las necesidades.

Definición: Actitudes y comportamientos nutricionales alterados que resultan en patrones de sobrealimentación o alimentación por debajo de las necesidades y que comprometen la salud nutricional.

Dominio: 2 Nutrición

Clase: 1 Ingestión

Necesidad: 2 Comer y beber

  • NOC [1014] Apetito

Indicadores:

  • Deseo de comer
  • Disfruta con la comida
  • NOC [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Indicadores:

  • Ingestión calórica
  • Ingestión proteica, de vitaminas, grasas, proteica y de hidratos de carbono
  • NIC [4360] Modificación de la conducta

Actividades:

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables
  • Administrar refuerzos positivos según un esquema predeterminado (continuo o intermitente) para las conductas deseadas
  • Animar al paciente a participar en la selección de refuerzos significativos
  • NIC [1100] Manejo de la nutrición

Actividades:

  • Determinar las preferencias alimentarias del paciente
  • Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida
  • Animar a la familia a traer alimentos favoritos del paciente, mientras está en el hospital
  • Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario

NANDA  [00128] Confusión aguda r/c deprivación/privación sensorial m/p alucinaciones, inquietud, agitación.

Definición: Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses.

Dominio: 5 Percepción/Cognición

Clase: 4 Cognición

Necesidad: 1 Respirar normalmente

  • NOC [0901] Orientación cognitiva

Indicadores:

  • Identifica a los seres queridos
  • Identifica el lugar donde está
  • NOC [1403] Autocontrol del pensamiento distorsionado

Indicadores:

  • No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes
  • Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes
  • Solicita la ratificación de la realidad
  • NIC [4820] Orientación de la realidad

Actividades:

  • Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados
  • Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad
  • Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario
  • NIC [6510] Manejo de las alucinaciones

Actividades:

  • Establecer una relación interpersonal de confianza con el paciente
  • Mantener un ambiente de seguridad
  • Proporcionar el nivel de supervisión adecuado para controlar al paciente

NANDA  [00095] Insomnio r/c barreras en el entorno, malestar físico, siestas frecuentes m/p dificultad para conciliar el sueño y mantener el estado del sueño

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Dominio: 4 Actividad/Reposo

Clase: 1 Sueño/Reposo

Necesidad: 5 Reposo/sueño

  • NOC [0004] Sueño

Indicadores:

  • Horas de sueño cumplidas
  • Calidad del sueño
  • Sueño ininterrumpido
  • NOC [2009] Estado de comodidad: entorno

Indicadores:

  • Entorno favorable para el sueño
  • Control del ruido
  • Satisfacción con el entorno físico
  • NIC [6482] Manejo ambiental: confort

Actividades:

  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo
  • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes
  • Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso
  • NIC [1850] Mejorar el sueño

Actividades:

  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda
  • Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos
  • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente

NANDA  [00004] Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel, conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos

Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase: 1 Infección

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad

  • NOC [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso

Indicadores:

  • Reconoce las conductas asociadas al riesgo de infección
  • Reconoce las consecuencias asociadas a la infección
  • Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección
  • NOC [1106] Curación de las quemaduras

Indicadores:

  • Porcentaje de zona de la quemadura curada
  • Granulación tisular
  • Perfusión tisular en la zona de la quemadura
  • NIC [6550] Protección contra las infecciones

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
  • Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones
  • Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones
  • NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras

Actividades:

  • Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida
  • Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes
  • Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso
  • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda
  • Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.