Plan de cuidados de enfermería: implantación de un marcapasos definitivo. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería: implantación de un marcapasos definitivo. Caso clínico

Autora principal: Mara Alonso Algarabel

Vol. XIX; nº 2; 45

Nursing care plan: implantation of a definitive pacemaker. Clinical case

Fecha de recepción: 13/12/2023

Fecha de aceptación: 18/01/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 45

AUTORES:

Mara Alonso Algarabel. Graduada en Enfermería. Servicio de cardiología (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
Cristina Cruz Martí. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Instituto Catalán de la salud, Barcelona, España.
Itxaso Goñi Bilbao. Graduada en Enfermería. Bloque quirúrgico (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).
Alicia Gargallo Bernad. Graduada en Enfermería. Servicio Neumología (Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
María García Júlvez. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Actur Sur, Zaragoza, España.
Ana García Júlvez. Residente Enfermería Familiar y Comunitaria.

RESUMEN:

Todos los MCP constan generalmente de dos componentes un generador de impulsos que proporciona el impulso eléctrico para la estimulación del músculo cardiaco y uno o dos electrodos o claves que envían ese impulso desde el generador al miocardio^1,2,4. Además, hay un programador de escritorio para comunicarse con el dispositivo desde fuera⁴.

Desde que se insertó el primer marcapasos en 1958, ha habido grandes avances en sus indicaciones y mejoras en los diferentes tipos y modos de dispositivos disponibles. Es importante que los pacientes acudan a su seguimiento regular, lleven siempre la tarjeta identificativa con la información del dispositivo y tengan precaución con los campos electromagnéticos.

En el caso que se presenta a continuación se realiza un análisis detallado de la situación de un paciente que necesita el implante de un marcapasos, mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson para, posteriormente, elaborar un plan de cuidados utilizando las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE: Marcapasos, Plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

Pacemakers (MCP) are electronic devices that stimulate the heart with impulses to treat patients with slow heart rates or symptomatic heart blocks and in patients with heart failure.

All MCP generally consist of two components: a pulse generator that provides the electrical impulse for stimulation of the cardiac muscle and one or two electrodes or cues that send that impulse from the generator to the myocardium. Additionally, there is a desktop programmer to communicate with the device from outside.

Since the first pacemaker was inserted in 1958, there have been great advances in its indications and improvements in the different types and modes of devices available. It is important that patients attend regular follow-up, always carry the identification card with the device information and be careful with electromagnetic fields.

In the case presented below, a detailed analysis is carried out of the situation of a patient who needs the implantation of a pacemaker, using the model of Virginia Henderson’s 14 needs to subsequently develop a care plan using the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

KEYWORDS: Pacemaker, Nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.

LOS AUTORES DE ESTE MANUSCRITO DECLARAN QUE:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internaciones para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los marcapasos (MCP) son dispositivos electrónicos que estimulan el corazón con impulsos para tratar a pacientes con frecuencia cardíaca lenta o bloqueos cardíacos sintomáticos y en pacientes con insuficiencia cardíaca^1,2. En 1958 el Dr. Ake Senning y Rune Elmqvist colocaron el primer marcapasos cardíaco totalmente implantable en Arne Joseph Larsson^3,4. Inicialmente los marcapasos eran externos y se colocaban los electrodos subcutáneos, el bloqueo cardíaco completo se llegó a tratar utilizando electrodos directamente al corazón. Finalmente, el marcapasos evolucionó y se desarrollaron dispositivos totalmente implantables. En la actualidad, el marcapasos permanente se coloca por vía subcutánea².

El grupo de trabajo formado por el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC), la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) estableció las siguientes indicaciones para el implante de un marcapasos^1,2,4:

Disfunción del nodo sinusal
Bloqueo auriculoventricular (AV) adquirido
Bloqueo bifascicular crónico
Después de la fase aguda del infarto de miocardio.
Síncope neurocardiógeno y síndrome del seno carotídeo hipersensible
Postrasplante cardíaco
Miocardiopatía hipertrófica
Estimulación para detectar y terminar la taquicardia
Terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica grave
Pacientes con cardiopatías congénitas^1,2,3,4

La mayoría de las complicaciones ocurren en el hospital o en los primeros seis meses. Las complicaciones de los cables son el principal motivo para la reimplantación del dispositivo. Otras complicaciones asociadas a los marcapasos incluyen: infecciones, formación de hematomas, derrame o taponamiento pericárdico, neumotórax, hemotórax, trombosis venosa y obstrucción, disección del seno coronario o perforación^1,2,3.

Tras el implante de un marcapasos hay que destacar la importancia del seguimiento a largo plazo del paciente. Todos los pacientes recibirán una tarjeta identificativa que contiene información importante sobre el tipo de dispositivo implantado y los cables, deben llevarla consigo en todo momento.

Por regla general, se aconseja no conducir durante aproximadamente dos semanas, aunque depende de la cicatrización de la herida y la dependencia al marcapasos. Se debe advertir que eviten los campos electromagnéticos fuertes, los teléfonos pueden afectar a los marcapasos, pero de manera limitada (se aconseja mantener el teléfono a 15cm del dispositivo y utilizar el oído opuesto al lado del implante) y pueden viajar en avión, pero llevando consigo su tarjeta de identificación para presentarla en las áreas de seguridad⁴.

En caso de cirugía con alto riesgo de interferencia se requiere reprogramación preoperatoria a un modo asincrónico o como alternativa la aplicación de un imán (que hace que el marcapasos entre en un modo asíncrono mientras se aplica el imán)³. Por último, la realización de una resonancia magnética a un paciente con marcapasos está contraindicada porque los cables del marcapasos pueden actuar como antenas en el entorno de la resonancia, este riesgo está desapareciendo porque los nuevos modelos se han ido diseñando para ser seguros en el entorno de la resonancia³.

En conclusión, desde que se insertó el primer marcapasos en 1958, ha habido grandes avances en sus indicaciones y mejoras en los diferentes tipos y modos de dispositivos disponibles. Es importante que los pacientes acudan a su seguimiento regular, lleven siempre la tarjeta identificativa con la información del dispositivo y tengan precaución con los campos electromagnéticos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 79 años que acude a Urgencias remitida por su médico de Atención Primaria por episodios de bradicardia sintomáticos en los últimos dos meses.

La paciente refiere que los episodios cursan con sensación nauseosa, sudoración y mareo, sin llegar a presentar síncope. Coincidiendo con la clínica presenta frecuencias cardiacas en torno a 40 latidos por minuto. Refiere haber presentado estos episodios tanto en hemodiálisis como en su domicilio. Aporta un electrocardiograma realizado ayer en diálisis en otro hospital.

En el momento de la valoración asintomática, se realiza tira de ritmo que presenta un ritmo nodal de 62lpm, bloqueo auriculoventricular 1º grado y bloqueo de rama derecha. Tras valoración por cardiología, se decide su ingreso en planta con telemetría para monitorización del ritmo e implante de un marcapasos definitivo.

Datos personales:

Alergias: Tramadol, opioides, IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y semaglutida.

Tratamiento habitual: Lormetazepam 1mg c/24h, Artedil 20mg c/24h, Atorvastatina 80mg c/24h, Paracetamol 1gr c/8h, Insulina Toujeo pluma precargada 20ui c/24h, Alopurinol 100mg c/24h, Seguril 40mg c/12h, Hidroferol 0,266mg c/30días.

Antecedentes clínicos: HTA, DLP, Diabetes Mellitus tipo 2 Insulinodependiente, Enfermedad renal crónica en tratamiento con hemodiálisis tres días a la semana, ciática crónica L3, estenosis del canal L3-L5, esclerosis válvula aórtica con normofunción.

Antecedentes quirúrgicos: Mastopatía fibroquística, adenoidectomía, cataratas en ambos ojos.

Exploración general:

Constantes: Tensión arterial: 105/65mmHg, Frecuencia cardiaca: 62lpm, Saturación de oxígeno: 98%.

Valoración:

Paciente consciente y orientada. Bien hidratada y con buena perfusión. Eupneico.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos con frecuencia normal. Soplo sistólico en foco aórtico que no borra segundo ruido.

Auscultación pulmonar: normoventilación en todos los campos.

Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 62lpm, PR 192ms, BCRDHH, alteraciones secundarias de la repolarización.

Tira de ritmo: ritmo nodal a 40lpm.

Ecocardiograma: VI no diltado, HVI concéntrica ligera, FEVI visual conservada, sin asimetrías contráctiles. VD no dilatado, normocontráctil. Dilatación de aorta ascendente. IAo ligera. IM ligera. IT ligera. VCI no dilatada, colapso inspiratorio conservado. Sin derrame pericárdico.

DIAGNÓSTICO: BRADICARDIA SINTOMÁTICA.

PLAN: Ingreso en la planta de Cardiología con telemetría para monitorización del ritmo y valoración implante de marcapasos definitivo.

A su llegada a planta paciente consciente, orientada y con constantes estables. Se coloca telemetría para monitorización del ritmo cardiaco, se realiza un nuevo electrocardiograma, se deja analística de sangre completa para el día siguiente y se solicita un ecocardiograma transtorácico para completar estudio previo a colocación de marcapasos. Se avisa al servicio de nefrología para programar la diálisis durante su ingreso hospitalario.

Al día siguiente, tras el resultado de todas las pruebas la paciente es valorada por cirugía cardiaca para un implante de marcapasos, tras consentimiento de la paciente se deja en ayunas para implante de marcapasos al día siguiente.

Se lleva a cabo implante de marcapasos definitivo BIOTRONIK modelo EVITY 6 DRT con modo de estimulación ventricular DDDR por bradicardia severa sintomática. Al subir a planta paciente estable con apósito compresivo que no debe levantarse hasta el día siguiente salvo sangrado, se puede aplicar algo de hielo por encima del compresivo y analgesia intravenosa si dolor. Mantendrá reposo las primeras horas, tras tolerancia vía oral y micción espontanea se levanta y baja a rayos en silla de ruedas para realizar radiografía de tórax de control. Al día siguiente realizan revisión del marcapasos en la unidad de arritmias, marcapasos normofuncionante con ritmo sinusal a 75lpm con conducción AV 1:1, realizan cura de la zona de inserción y citan para seguimiento del dispositivo en dos meses en consultas externas.

Por parte de cardiología, tras sesión de diálisis y correcto funcionamiento del marcapasos alta hospitalaria.

Recomendaciones al alta hospitalaria para la zona de inserción del marcapasos:

Mantener el apósito dos días y luego dejar herida al aire.
Procurar no mojar la zona del implante en una semana.
La sutura suele ser intradérmica por lo que no precisa retirada de los puntos de sutura.
Evitar cargar peso con el brazo del implante y no realizar movimientos repetitivos por un mes.
Acudir a urgencias en caso de inflamación de la herida quirúrgica y/o fiebre.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación

Precisa soporte de oxígeno con GN a 2 litros durante dos horas postintervención quirúrgica. Durante el resto del ingreso no precisa más soporte ventilatorio.

Necesidad de nutrición e hidratación

Según la relación peso/altura, el paciente tiene un IMC normal. Come normalmente, realizando 3 comidas al día. Su ingesta de líquidos es de 1‐5 litros al día. No tiene alterada la deglución, la paciente es portadora de prótesis dental.

Tras 4 horas de la intervención se inicia tolerancia vía oral al ser una cirugía con anestesia local y sedación ligera.

Necesidad de eliminación

Al llegar a planta tras intervención quirúrgica realiza micción espontánea sin incidencias. Incontinencia urinaria de urgencia en domicilio, suele llevar braga pañal. Durante su ingreso hospitalario portadora de pañal.

Necesidad de mover y mantener postura

Paciente autónomo antes del ingreso hospitalario.

Tras intervención quirúrgica mantiene reposo en cama con cabecero a 30 grados durante unas horas hasta micción espontánea y buena tolerancia vía oral. Baja a la radiografía de control en silla de ruedas 5 horas después de la intervención, y ya inicia movilización progresiva.

Necesidad de reposo-sueño

Durante el ingreso el paciente presenta buen descanso nocturno con su medicación habitual.

Necesidad de vestirse y desvestirse

Paciente independiente para su autocuidado.

Necesidad de mantener temperatura corporal

Se mantiene afebril durante todo el ingreso.

Necesidad de mantener higiene corporal

Piel integra y tiene capacidad para lavarse sola por lo que no precisa ayuda para el aseo.

Necesidad de evitar peligros y entorno

Antes de la intervención reconoce que podría tener algún síncope, por lo que procura estar acompañada para las movilizaciones.

Después del implante del marcapasos refiere algo de dolor en la zona del implante que se soluciona con analgesia pautada, consciente y orientada y responde bien a estímulos.

Necesidad de comunicarse

Visión y audición normales. Utiliza un lenguaje coherente. Vive con su marido.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Jubilada, echa de menos el poder quedar sola con las amigas y dar un paseo sin miedo a caerse. Antes del ingreso iba con su marido a todos los sitios por si le daba algún episodio de bradicardia, no quería estar sola.

Necesidad de participar en actividades recreativas

Quedaba con las amigas los días que no tenía diálisis para tomar algo y dar un paseo.

Necesidad de aprendizaje

Muestra preocupación y ansiedad por su situación actual, quiere poder hacer su vida como antes sin necesidad de tener miedo por si tiene algún episodio de bradicardia por la calle.

PLAN DE CUIDADOS

(00148) Temor r/c una situación desconocida (el proceso quirúrgico) m/p aprensión y nerviosismo.

Objetivos (NOC):

Autocontrol del miedo (1404)
Autocontrol de la ansiedad (1402)

Intervenciones (NIC):

Asesoramiento (5240). Actividades:
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
- Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.

Disminución de la ansiedad (5820). Actividades:
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es posible.
Escuchar con atención.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

Potenciación de la seguridad (5380)
Mostrar calma.
Disponer un ambiente no amenazador.
Comentar los cambios que se avecinen antes del suceso.
Escuchar los miedos del paciente/familia.
Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.

(00132) Dolor agudo r/c lesión física (herida quirúrgica) m/p expresión facial de dolor e informa de la intensidad del dolor utilizando una escala estandarizada.

Objetivos (NOC):

Control del dolor (1605)
Conocimiento: manejo del dolor (1843)
Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor (3016)

Intervenciones (NIC):

Administración de analgésicos (2210). Actividades:
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, según corresponda.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

Manejo del dolor (1400). Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

Cuidados postanestesia (2870). Actividades:
Revisar las alergias del paciente.
Administrar oxígeno, según corresponda.
Vigilar y registrar los signos vitales y realizar valoración del dolor cada 15 minutos o según corresponda.
Vigilar la diuresis.
Proporcionar medidas no farmacológicas y farmacológicas de alivio del dolor, si es necesario.

(00266) Riesgo de infección del sitio quirúrgico r/c contaminación de herida quirúrgica.

Objetivos (NOC):

Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)
Curación de la herida: por primera intención (1102)

Intervenciones (NIC):

Cuidados de las heridas (3660). Actividades:
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

Control de infecciones (6540). Actividades:
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

(00206) Riesgo de hemorragia r/c trauma/intervención quirúrgica.

Objetivos (NOC):

Severidad de la pérdida de sangre (0413)

Intervenciones (NIC):

Disminución de la hemorragia (4020). Actividades:
Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
Aplicar hielo en la zona afectada.
Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si están presentes.

BIBLIOGRAFÍA

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