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Plan de cuidados de paciente que ingresa en UCI con deterioro del nivel de conciencia

Plan de cuidados de paciente que ingresa en UCI con deterioro del nivel de conciencia

Autor principal: Alfonso Álamo García

Vol. XV; nº 22; 1155

Care plan for patients admitted to the ICU with impaired level of consciousness

Fecha de recepción: 07/10/2020

Fecha de aceptación: 13/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1155

Autores:

Alfonso Álamo García, enfermero en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias, España.

Francisco José Bueno Trigueros, enfermero en servicio de urgencias de atención primaria en la provincia de Huelva, España.

Cristina Merino Sáez, enfermera en servicio de urgencias de atención primaria en la provincia de Huelva, España.

Resumen:

Antonio es un paciente de 63 años que, tras ser encontrado por su esposa en el suelo caído al principio de la mañana, es traído por el servicio de emergencias desde su domicilio al hospital por código ictus al presentar bajo nivel de conciencia, dificultad para el lenguaje y hemiplejia. En el hospital tras pruebas diagnósticas, es diagnosticado con ictus de origen isquémico por posible fibrilación auricular, el equipo médico decide su ingreso en unidad del ictus, que tras un tiempo presenta un deterioro aun mayor del nivel de conciencia con incapacidad de abrir ojos. Posteriormente el equipo médico decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos para vigilancia estrecha y tratamiento.

Palabras clave:

NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson, patrones funcionales de Marjory Gordon, ictus isquémico, deterioro del nivel de conciencia, UCI.

Abstract:

Antonio is a 63-year-old patient who, after being found by his wife on the ground fallen at the beginning of the morning, is brought by the emergency service from his home to the hospital due to a stroke code, presenting a low level of consciousness, difficulty for the language and hemiplegia. In the hospital, after diagnostic tests, he is diagnosed with stroke of ischemic origin due to possible atrial fibrillation, the medical team decides to admit him to the stroke unit, which after a while presents an even greater deterioration of the level of consciousness with the inability to open eyes. Later, the medical team decides to admit him to the intensive care unit for close monitoring and treatment.

Keywords:

NANDA; NIC; NOC; Virginia Henderson’s needs; Marjory Gordon’s functional patterns; ischemic’s stroke; impaired level of consciousness; ICU

Introducción:

Antonio Pérez Carmona es un hombre de 63 años conviviente con su esposa que una mañana se levanta en su casa por la mañana sobre las 8AM para ir al baño a lo que su esposa se da cuenta tarda demasiado en regresar. Al ir en su búsqueda se lo encuentra tirado en el suelo con dificultad de movimiento en la parte izquierda del cuerpo, a lo que su esposa llama al teléfono de emergencias y alerta de la situación.

A la llegada de la del equipo de emergencias se encuentran a Antonio con hemiplejia izquierda, dificultad en el lenguaje para comunicarse y un nivel de conciencia reducido, estableciendo un 10 en la escala de coma de Glasgow (GCS) y por tanto procediendo al traslado al hospital con preaviso de un código Ictus.

A la llegada al hospital se decide realizar pruebas diagnósticas donde en un angio TAC se observa oclusión en M1 derecha y en el segmento A2 de la arteria cerebral anterior derecha, por lo que establecen como diagnóstico un ictus de origen isquémico, cuya etiología tras realizar un electrocardiograma (EKG) se prueba un posible origen cardíaco por una fibrilación auricular (FA) no conocida anteriormente. Tras el diagnóstico, se decide como tratamiento una fibrinólisis con la medicación altaplase, 22mg de dosis tras confirmar por radiología intervencionista. Tras el tratamiento fibrinolítico, el equipo médico decide ingresar a Antonio en la unidad del Ictus.

Al ingreso en la unidad de Ictus Antonio se encuentra consciente, con disartria (alteración del lenguaje), desviación oculoencefálica a la izquierda, paresia facial izquierda, hemiplejia izquierda y anosognosia (no es consciente de su disfuncionalidad cognitiva). Al día siguiente (2º día) en la unidad del Ictus, se realiza un TAC de control donde se siguen observando lesiones isquémicas en arterial cerebral anterior, superficial anterior y profunda de las arterias cerebrales medias derechas. Al día siguiente (3er día) se observa en Antonio una reducción del nivel de conciencia por incapacidad de abrir los ojos, se realiza otro TAC de control donde se observa un aumento del edema cerebral con efecto masa y una desviación de la línea media de 5mm. El equipo decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilancia neurológica y tratamiento con manitol intravenoso (IV) al 20%.

Signos, síntomas y datos clínicos:

Al ingreso en la UCI clínicamente la situación de Antonio y sus constantes son: neurológicamente se encuentra con nivel de conciencia reducido, pupilas isocóricas y reactivas, incapacidad de abrir los ojos a la llamada ni estímulo algésico, obedeciendo órdenes y comunicación disártrica; GCS 11 y movilizando MSD sin problemas, MID con debilidad, MSI sin movilidad y MII débilmente; reflejos plantares positivos. Respiratoriamente presenta una saturación periférica de oxígeno del 98% a aire ambiente. Hemodinámicamente estable con una tensión arterial no invasiva de 136/78, frecuencia cardíaca de 89 latidos por minuto a ritmo de FA, pulsos distales positivos, relleno capilar menor a 2” y normocoloreado. En dieta absoluta, sin realizar deposición desde el ingreso. Diuresis mantenidas sobre 100 ml a la hora. Afebril con temperaturas óticas menores a 37ºC. Glucemia capilar en rango, menores de 126mg/dl. La analítica de control de manera resumida presenta:

Bioquímica: Glucemia: 115mg/dl; Urea: 25mg/dl; creanitinina: 0,86mg/dl; Aspartato transaminasa: 30 u/L; Alanina transaminasa: 18 u/L; Troponina T: 27 microgramos/L; Procalcitonina: 0,04 nanogramos/ml; Proteína C reactiva: 4,2 mg/dl; Sodio: 127mmol/L; Potasio: 4 mmol/L; Calcio: 2,22 mmol/L; Fósforo: 0,82 mmol/L; Magnesio: 0,69 mmol/L.

Hemograma: Leucocitos: 9,8×10^3 u/L; Hematíes: 3,6×10^6; Hemoglobina: 12,4 g/dl; Hematocrito: 36,2; Plaquetas: 129×10^3.

Antonio durante la estancia en UCI porta 2 catéteres venosos periféricos (CVP); sonda nasogástrica (SNG) y sonda vesical (S/V).

Metodología:

En este caso, queremos realizar un análisis de las necesidades de Virginia Henderson y patrones funcionales de Marjory Gordon. Y tras el análisis de las necesidades y patrones, realizar un plan de cuidados estandarizado para pacientes con Ictus de origen isquémico que ingresa en UCI por deterioro del nivel de conciencia tras hospitalización con la ayuda de los manuales NANDA, NIC y NOC de la metodología de Enfermería, en conjunto con sistema de planes de cuidados estandarizados de la unidad de cuidados intensivos en la que trabajamos.

Análisis de las necesidades básicas por Virginia Henderson:

  1. Respiración: sin alteraciones, sistema no comprometido
  2. Alimentación/Hidratación: sin alteraciones, mucosas hidratadas, suplida dieta absoluta con sueroterapia y nutrición enteral.
  3. Eliminación: sin alteraciones; el paciente porta sonda vesical.
  4. Movilidad/Postura: necesidad relativamente comprometida por ingreso en UCI y permanencia en cama, así como dificultad de movilidad del paciente en su hemicuerpo izquierdo.
  5. Dormir/Descansar: sin alteraciones.
  6. Vestirse/Desvestirse: necesidad comprometida por déficit en movilidad de hemicuerpo izquierdo y precisaría ayuda para esta necesidad, no obstante, al estar ingresado y no precisar de vestirse, no consideramos comprometida esta necesidad en nuestro caso.
  7. Temperatura corporal: sin alteraciones.
  8. Higiene/Integridad piel y mucosas: sin alteraciones.
  9. Evitar peligros: evaluar el nivel del dolor del paciente, ya sea propio del accidente vascular como derivado del proceso como la inmovilidad en cama y posible estreñimiento.
  10. Comunicación/Relaciones sociales: la capacidad de comunicación del paciente se ha visto afectada, aunque continúa comunicando disártrico. Recibe visita de familiares.
  11. Valores/Creencias: sin alteraciones.
  12. Autorrealización: sin alteraciones.
  13. Entretenimiento: sin alteraciones.
  14. Aprendizaje: sin alteraciones.

Análisis de los patrones funcionales por Marjory Gordon:

  1. Percepción/Control de la salud: sin alteraciones.
  2. Nutricional/Metabólico: suplido con sueroterapia y nutrición enteral.
  3. Eliminación: el paciente porta sonda vesical.
  4. Actividad/Ejercicio: patrón alterado ya que el paciente debe mantener reposo absoluto/relativo durante la estancia en UCI.
  5. Reposo/Sueño: si alteraciones.
  6. Cognoscitivo/Perceptual: detrimento de capacidad de comunicación, evaluar el dolor referido por el paciente.
  7. Autopercepción/Autoconcepto: el paciente es consciente de la situación.
  8. Rol/Relaciones: sin alteraciones.
  9. Sexualidad/Reproducción: sin alteraciones.
  10. Afrontamiento/Tolerancia al estrés: sin alteraciones.
  11. Valores/Creencias: sin alteraciones.

Diagnósticos enfermeros:

  • Déficit de autocuidados r/c situación crítica.
    • NOC: –
    • NIC: ayuda en el autocuidado, baño (c/24h o si precisa).

Cuidados del cabello y cuero cabelludo + cuidados de las uñas (c/semana o si precisa).

Mantenimiento de la salud bucal (por turno o si precisa).

  • Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del SNC.
    • NOC:

Evaluación de la comunicación (objetivado de 1 a 5, siendo 5 sin problema aparente y 1 a problema grave, atendiendo a coherencia del discurso y capacidad de formularlo y emitirlo)

Intercambia mensajes con los demás (objetivado de no comprometido a gravemente comprometido.

  • NIC:

Mejora de la comunicación (déficit del habla).

  • Riesgo moderado de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y por deterioro de la sensibilidad.
    • NOC:

Integridad tisular, piel y mucosas (objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas).

Integridad de la piel (objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido).

  • NIC:

Prevención de úlceras por presión (por turno).

Vigilancia de la piel (por turno).

Evaluación/reevaluación de la escala de braden (c/24h).

Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (c/24h).

Evaluación de la integridad de la piel (por turno)

  • Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente.
    • NOC:

Eliminación intestinal (objetivado de 1 a 5, siendo 5 un tránsito adecuado con deposiciones diarias).

Facilidad de eliminación de las heces (objetivado de no comprometido a gravemente comprometido).

  • NIC:

Manejo del estreñimiento/ impactación.

Entrenamiento intestinal.

Evaluación de la facilidad de eliminación de las heces.

  • Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (CVPs).
    • NOC:

Severidad de infección (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la ausencia de signos de infección).

Fiebre (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la presencia de fiebre (>37,8ºC axilar).

Dolor (objetivado de 1 a 5, siendo 1 la ausencia de dolor).

  • NIC:

Manejo de un dispositivo de acceso venoso (comprobar permeabilidad de la vía por turno).

Cambio de equipos (c/ 96h)

Escala de Maddox (por turno).

  • Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (S/V).
    • NOC:

Severidad de infección (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la ausencia de signos de infección).

Fiebre (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la presencia de fiebre (>37,8ºC axilar)

Piuria (objetivado de 1 a 5, siendo 1 la ausencia de piuria)

  • NIC:

Cuidados del catéter urinario (adhesión de sonda a pierna).

Cambio de bolsa (vaciado de bolsa por turno, se mantiene misma bolsa de control urinario horario para minimizar manipulaciones en puntos de entrada y salida)

Higiene de zona genital (con agua y jabón)

Cambio de catéter urinario (c/ 45 días si sonda de látex; c/90 días si sonda de silicona).

  • Riesgo de aspiración r/c deterioro del nivel de conciencia.
    • NOC:

Estado de deglución (objetivado de 1 a 5, siendo 5 una capacidad de deglución sin problemas aparentes).

Atragantamiento, tos, náuseas (aparición de alteraciones al probar a deglutir, objetivado de no compromiso a compromiso grave del estado de deglución)

  • NIC:

Precauciones para evitar la aspiración: mantener cabecero de cama elevado.

Evaluación de atragantamiento, tos y náuseas.

  • Riesgo de aspiración r/c SNG.
    • NOC:

Estado de deglución (objetivado de 1 a 5, siendo 5 una capacidad de deglución sin problemas aparentes).

Atragantamiento, tos o náuseas (aparición de alteraciones al probar a deglutir, objetivado de no compromiso a compromiso grave del estado de deglución).

  • NIC:

Precauciones para evitar la aspiración

Asegurar la correcta colocación de la sonda gastrointestinal (introduciendo aire en sonda y comprobar con estetoscopio; comprobar si hay disponibilidad de radiografía de tórax reciente)

Evaluación de atragantamiento, tos y náuseas.

  • Riesgo de la integridad cutánea r/c factor mecánico ocasionado por SNG.
    • NOC

Integridad tisular: piel y mucosas (objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas).

Integridad de la piel (objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido).

  • NIC

Cuidados de la piel alrededor de la sonda gastrointestinal (cambiar apósito que fija SNG por turno, lavar y tratar la piel en contacto y cambiar el lado por el que se posa la SNG).

Evaluación de la integridad de la piel.

Días posteriores en la UCI va mejorando el estado clínico de Antonio abriendo ojos y manteniendo la comunicación levemente disártrica aunque coherente a preguntas de si tiene dolor o malestar. Tras 3 días de estancia en UCI con vigilancia estrecha del estado neurológico de Antonio consigue el Alta a planta de neurología para continuar con la vigilancia y cuidados pertinentes.

Conclusiones:

El establecimiento de un plan de cuidados estandarizado en casos clínicos como el descrito cuyo diagnóstico principal se trata de ictus de origen isquémico, nos ayudaría a protocolizarlo de manera sistemática en todos los pacientes que reúnan dichas características y así llevar a cabo las intervenciones descritas para mejorar el estado de salud del paciente y hacer más eficiente la práctica clínica.

Referencias:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.