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Plan de cuidados de paciente que ingresa en UCI tras caída accidental de 2.5m y traumatismo craneoencefálico

Plan de cuidados de paciente que ingresa en UCI tras caída accidental de 2.5m y traumatismo craneoencefálico

Autor principal: Alfonso Álamo García

Vol. XV; nº 22; 1166

Care plan for a patient admitted to the ICU after accidental fall of 2.5m and head trauma

Fecha de recepción: 07/10/2020

Fecha de aceptación: 11/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 –  Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1166

Autores:

Alfonso Álamo García, enfermero en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias, España.

Francisco José Bueno Trigueros, enfermero en servicio de urgencias de atención primaria en la provincia de Huelva, España.

Cristina Merino Sáez, enfermera en servicio de urgencias de atención primaria en la provincia de Huelva, España.

Resumen:

José Luis es una persona que haciendo labores personales en el hogar caer de un tejado del trastero de su hogar que, tras avisar a la unidad de emergencias de la zona, es traído desde su domicilio al hospital, donde el equipo médico de urgencias decide su ingreso en UCI con diagnóstico de traumatismo cráneo encefálico para una estrecha monitorización, cuidados de enfermería y tratamiento perfilado para su diagnóstico. Así mismo se establece un plan de cuidados estandarizado acorde a sus características para ayudarnos a una intervención eficiente.

Palabras clave:

Traumatismo craneoencefálico, UCI, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC, precipitado.

Abstract:

José Luis is a person who, doing personal chores at home, falls from a roof of the storage room of his home who, after notifying the emergency unit of the area, is brought from his home to the hospital, where the emergency medical team decides his admission to the ICU with a diagnosis of head trauma for close monitoring, nursing care and outlined treatment for diagnosis. Likewise, a standardized care plan is established according to its characteristics to help us with an efficient intervention.

Keywords:

head trauma; ICU; care plans; NANDA; NIC; NOC; precipitate.

Introducción:

Los datos personales y clínicos vertidos en el presente documento, a pesar de ser un caso real, son modificados de manera que no se sepa ningún dato personal del paciente conforme la ley general de protección de datos de la persona.

José Luis Pérez Pérez es un hombre de 38 años que tras estar haciendo tareas en el techo de un trastero de su hogar cae accidentalmente produciéndose un traumatismo craneoencefálico, avisando su pareja al servicio de emergencias.

A la llegada del equipo de emergencias de la zona, encuentran a José Luis con bajo nivel de conciencia estadificando el equipo de emergencias una escala de coma de Glasgow (CGS) de 8 sobre 15 (motor 5; verbal 2; ojos 1), pupilas anisocóricas y reactivas, siendo la pupila derecha medio punto mayor que la izquierda y presentando hematoma occipital. Tras la recogida de información del equipo de emergencias, se obtiene que como antecedentes personales José Luis tiene hipertensión arterial (HTA), obesidad y dislipemia, no diabético y virus de hepatitis C positivo en el 2013 donde recibió tratamiento y en la actualidad se encuentra resuelto, antiguo consumidor de drogas vía parenteral y en la actualidad a tratamiento con metadona por la deshabituación del consumo.

Para la estabilización del paciente en el lugar de encuentro, la UME procede a su intubación y canalización de acceso venoso periférico para la administración de medicación necesaria durante el traslado. A la llegada al hospital, realizan un TAC para observar lesiones cerebrales y físicas de la caída cuyos hallazgos son:

  • Hematoma subdural agudo de la convexidad derecha con distribución a la hoz y tentorio que se asocia con hemorragia subaracnoidea difusa. Efecto de masa con desviación de la línea media 19mm a la izquierda, borramiento de surcos y colapso de cisternas.
  • Fractura occipital con extensión a la base de cráneo que asocia enfisema prevertebral.
  • Fractura de apófisis odontoides con componentes de hemorragia subaracnoidea y/o pequeño vasoespasmo asociado a canal medular.
  • Broncoaspiración en lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
  • Fractura del hemisacro izquierdo.

El equipo médico de radiología junto con cuidados intensivos decide hablar con neurocirugía, quienes deciden intervenir al paciente para una craneotomía descompresiva e introducción de catéter de monitorización de presión intracraneal (ICP) para su monitorización estrecha.

Tras la intervención quirúrgica José Luis es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización, estrecho seguimiento y administración de tratamiento. A la llegada, José Luis porta un catéter venoso central (correctamente posicionado), monitorización intracraneal, catéter venoso periférico, sonda vesical, sonda nasogástrica, catéter arterial para monitorización de tensión arterial invasiva y tubo endotraqueal conectado a respirador.

Signos, síntomas y datos clínicos:

NRL: neurológicamente no reacciona a estimulo algésico por efecto de medicación, pupilas anisocóricas y reactivas ya conocido, con presiones intracraneales entorno 12-15 mmHg y monitorización BIS entorno 25-32. RESP: Conectado a respirador en modalidad controlada con una Fio2 del 40% y adaptado al respirador, con saturaciones periféricas de oxigeno entorno 97%; sin estertores, crepitantes ni sibilancias. HD: Con una tensión arterial en rango oscilando entorno 110-130 de tensión arterial sistólica; ruidos cardíacos rítmicos; miembros inferiores con pulsos pedios positivos, normocoloreados, buena temperatura y relleno capilar <2 segundos. DIG: Sonda nasogástrica a bolsa para prevenir posibles vómitos; con abdomen depresible y sin presencia de masas, presencia de peristaltismo intestinal. REN: Diuresis entorno 70ml a la hora. Anejos: Sin fiebre y glucemia sin alteraciones.

Valores analíticos:

Bioquímica: Glucemia: 97 mg/dl; Urea: 21mg/dl; creanitinina: 0,70 mg/dl; Aspartato transaminasa: 71 u/L; Alanina transaminasa: 56 u/L; Troponina T: 6 microgramos/L; Procalcitonina: 0,02 nanogramos/ml; Proteína C reactiva: 24,2 mg/dl; Sodio: 141 mmol/L; Potasio: 3,7 mmol/L; Calcio: 1,07 mmol/L; Fósforo: 0,81 mmol/L; Magnesio: 0,8 mmol/L.

Hemograma: Leucocitos: 13,8 x10^3 u/L; Hematíes: 3×10^6; Hemoglobina: 13,1 g/dl; Hematocrito: 31,2; Plaquetas: 70×10^3.

Gases arteriales: PH: 7,31; PO2: 112 mmHg, PCO2: 42 mmHg; Bicarbonato (HCO3-): 24,4 mmol/L; Exceso de bases: -1,2.

Metodología:

En este caso queremos establecer un plan de cuidados estandarizado para pacientes con características similares, traumatismo craneoencefálico para pacientes precipitados que portan los dispositivos necesarios para la monitorización y ayuda sistémica al paciente. Para dicho plan realizaremos un análisis de las necesidades de Virginia Henderson y los patrones funcionales de Marjory Gordon y tras dicho análisis, el establecimiento de un plan de cuidados NANDA, NIC, NOC en conjunto con el sistema de planes de cuidados estandarizados de la unidad de cuidados intensivos en la que trabajamos.

Análisis de las necesidades básicas por Virginia Henderson:

  1. Respiración: necesidad gravemente comprometida por necesidad de respiración asistida por respirador.
  2. Alimentación/Hidratación: en dieta absoluta con sonda nasogástrica a bolsa para evitar vómitos, aunque suplida alimentación con nutrición parenteral; tratamiento de sueroterapia y nutrición que ayuda a no estar comprometida dicha necesidad.
  3. Eliminación: el paciente porta sonda vesical.
  4. Movilidad/Postura: necesidad gravemente comprometida por estar encamado y con medicación de relajante neuromuscular por lo que precisa de colchón de presiones alternantes y movilizaciones.
  5. Dormir/Descansar: no valorable
  6. Vestirse/Desvestirse: paciente totalmente dependiente en el momento.
  7. Temperatura corporal: compromiso de la capacidad termorreguladora, precisando manta de calor por afectación del centro termorregulador.
  8. Higiene/Integridad piel y mucosas: piel y mucosa íntegra; higiene suplida por equipo de la unidad.
  9. Evitar peligros: no valorable.
  10. Comunicación/Relaciones sociales: recibe visita de familiares debidamente informados de la situación.
  11. Valores/Creencias: no valorable.
  12. Autorrealización: no valorable.
  13. Entretenimiento: no valorable.
  14. Aprendizaje: no valorable.

Análisis de los patrones funcionales por Marjory Gordon:

  1. Percepción/Control de la salud: patrón gravemente comprometido por capacidad sensorial gravemente afectada.
  2. Nutricional/Metabólico: patrón suplido con nutrición parenteral y sueroterapia.
  3. Eliminación: El paciente porta sonda vesical, y su ritmo intestinal es adecuado en el momento.
  4. Actividad/Ejercicio: encamado, patrón gravemente afectado.
  5. Reposo/Sueño: no valorable.
  6. Cognoscitivo/Perceptual: la capacidad sensorial del paciente está gravemente afectada.
  7. Autopercepción/Autoconcepto: no valorable.
  8. Rol/Relaciones: recibe visita de familiares.
  9. Sexualidad/Reproducción: no valorable.
  10. Afrontamiento/Tolerancia al estrés: no valorable.
  11. Valores/Creencias: no valorable.

Diagnósticos enfermeros:

  • Déficit de autocuidados r/c situación crítica.
    • NOC: –
    • NIC: ayuda en el autocuidado, baño (c/24h o si precisa).

Cuidados del cabello y cuero cabelludo + cuidados de las uñas (c/semana o si precisa).

Mantenimiento de la salud bucal (por turno o si precisa).

  • Riesgo moderado de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física y por deterioro de la sensibilidad.
    • NOC:

Integridad tisular, piel y mucosas: objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas.

Integridad de la piel: objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido.

  • NIC:

Prevención de úlceras por presión (por turno).

Vigilancia de la piel (por turno).

Evaluación/reevaluación de la escala de braden (c/24h).

Uso de ácidos grasos hiperoxigenados (c/24h).

Evaluación de la integridad de la piel (por turno)

  • Riesgo de estreñimiento r/c actividad física insuficiente.
    • NOC:

Eliminación intestinal: objetivado de 1 a 5, siendo 5 un tránsito adecuado con deposiciones diarias.

Facilidad de eliminación de las heces: objetivado de no comprometido a gravemente comprometido.

  • NIC:

Manejo del estreñimiento/ impactación.

Entrenamiento intestinal.

Evaluación de la facilidad de eliminación de las heces.

  • Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del SNC.
    • NOC:

Evaluación de la comunicación: objetivado de 1 a 5, siendo 5 sin problema aparente y 1 a problema grave (atendiendo a coherencia del discurso y capacidad de formularlo y emitirlo).

Intercambia mensajes con los demás: objetivado de no comprometido a gravemente comprometido.

  • NIC:

Mejora de la comunicación (déficit del habla).

  • Riesgo de aspiración r/c deterioro del nivel de conciencia.
    • NOC:

Estado de deglución: objetivado de 1 a 5, siendo 5 una capacidad de deglución sin problemas aparentes.

Atragantamiento, tos, náuseas: aparición de alteraciones al probar a deglutir, objetivado de no compromiso a compromiso grave del estado de deglución.

  • NIC:

Precauciones para evitar la aspiración: mantener cabecero de cama elevado.

Evaluación de atragantamiento, tos y náuseas.

  • Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (CVP + CVC).
    • NOC:

Severidad de infección: objetivado de 1 a 5, siendo 5 la ausencia de signos de infección.

Fiebre: objetivado en grave, sustancial, moderado, leve o ninguno (>37,8ºC axilar).

Dolor: objetivado en grave, sustancial, moderado, leve o ninguno.

  • NIC:

Manejo de un dispositivo de acceso venoso (comprobar permeabilidad de la vía por turno).

Manejo de un dispositivo de acceso venoso central (para CVC)

Cambio de equipos venosos (c/ 96h)

Cambio de equipos, tapones y llaves de tres pasos (para CVC c/96h)

Escala de Maddox (por turno).

Cambio de apósito (para CVC y CVP, cuando precise)

  • Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (S/V).
    • NOC:

Severidad de infección (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la ausencia de signos de infección).

Fiebre: objetivado en grave, sustancial, moderado, leve o ninguno (>37,8ºC axilar)

Piuria: objetivado de 1 a 5, siendo 1 la ausencia de piuria.

  • NIC:

Cuidados del catéter urinario (adhesión de sonda a pierna).

Cambio de bolsa (vaciado de bolsa por turno, se mantiene misma bolsa de control urinario horario para minimizar manipulaciones en puntos de entrada y salida)

Higiene de zona genital (con agua y jabón)

Cambio de catéter urinario (c/ 45 días si sonda de látex; c/90 días si sonda de silicona).

  • Riesgo de aspiración r/c SNG.
    • NOC:

Estado de deglución: objetivado de 1 a 5, siendo 5 una capacidad de deglución sin problemas aparentes).

Atragantamiento, tos o náuseas (aparición de alteraciones al probar a deglutir): objetivado de no compromiso a compromiso grave del estado de deglución.

  • NIC:

Precauciones para evitar la aspiración

Asegurar la correcta colocación de la sonda gastrointestinal (introduciendo aire en sonda y comprobar con estetoscopio; comprobar si hay disponibilidad de radiografía de tórax reciente)

Evaluación de atragantamiento, tos y náuseas.

  • Riesgo de la integridad cutánea r/c factor mecánico ocasionado por SNG.
    • NOC

Integridad tisular: piel y mucosas: objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas.

Integridad de la piel: objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido.

  • NIC

Cuidados de la piel alrededor de la sonda gastrointestinal (cambiar apósito que fija SNG por turno, lavar y tratar la piel en contacto y cambiar el lado por el que se posa la SNG).

Evaluación de la integridad de la piel.

  • Riesgo de lesión r/c ventilación mecánica invasiva:
    • NOC

Integridad tisular: piel y mucosas: objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas.

Integridad de la piel: objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido.

Lesiones de la membrana: objetivado de no comprometido a gravemente comprometido.

  • NIC

Manejo de la ventilación mecánica invasiva

Protocolo de Neumonía zero: cabecero de cama a 30º; aspiración subglótica de secreciones; medición del balón de pneumotaponamiento (debe estar entre 20-30 cmH2O); higiene bucal (con enjuague bucal a base de clorhexidina c/12h); cambio de filtro de respirador (c/48h); cambio de filtro de respirador si mojado (si precisa).

  • Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter arterial)
    • NOC:

Severidad de la infección: objetivado de 1 a 5 siendo 5 la ausencia de signos de infección.

Fiebre: objetivado en grave, sustancial, moderado, leve o ninguno.

Dolor: objetivado en grave, sustancial, moderado, leve o ninguno.

  • NIC:

Mantenimiento de dispositivos de acceso arterial:

Cambio de equipos/tapones (c/96h)

Cambio de apósito catéter arterial (reglado, primer apósito de tela, cambiar a las 24h por uno transparente)

Cambio de apósito de catéter arterial (cambio si precisa o c/96h de ser transparente)

Tras varios días en la UCI José Luis mantiene su estancia cambiando su estado clínico y sigue precisando monitorización estrecha en la UCI y cuidados y tratamiento intensivo

Conclusiones:

Un plan de cuidados estandarizado para pacientes con unas características similares como el caso descrito, nos ayuda a estandarizar los cuidados que debemos emplear para la consecución de mejora de salud de nuestros pacientes haciendo más eficiente la actuación y la práctica clínica.

Referencias:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.